EHS安全环境记录表.doc

环境因素排查表
部门（班组）： 填写人： 日期： 年 月 日 编号：JL201.05.01-01-01.2023

序号

活动、产品、服务

环境因素（明确污染因子/物质/组分）

环境的影响

使用量/
排放量

频 次
时态过去/现在/将来/
状态
正常/异常/紧急

现有控制措施
内外部标准
有无控制装置
法规的 符合性
重要性评价
a
b
c
d
e
M
重要/一般
定性（重要/一般）
废水
废气
噪声
废渣
能源
资源
其他

环境因素清单
编号：JL201.05.01－02－01.2023
序号
活动、产品和服务
环境因素
环境影响
使用量/排放量
频次
时态
状态
现有控制措施

批准： 审核： 编制： 编制日期： 年 月 日

危险源辨识与风险评价基础调查表
编号：
部门： 填表人： 填表日期： 年 月 日
序号
作业活动
危险因素
也许导致的
事故
涉及相关方
作业条件危险性评价
现有控制
措施
备注
L
E
C
D

危险源辨识与风险评价结果一览表
填表人 填表日期 年 月 日
序号
作业活动
危险因素
也许导致的
事故
判别依据
（a～e）
作业条件危险性评价
危险级别
现有控制措施
备注
L
E
C
D

审核 批准 批准日期
注：判别依据中a为不符合法律法规及其他规定；b为曾经发生过事故仍未采用有效控制措施；c为相关方有合理抱怨或规定；d为直接观测到也许导致事故的危险，且无适当控制措施；e为LEC法半定量评价。

重大危险因素及其控制计划清单
序号
作业活动
危险因素
也许导致的事故
危险级别
控制措施
（a～f）
备注
1.

批准： 审核： 编制： 日期：
注：控制措施中，a为制定目的、指标及管理方案；b为制定管理标准；c为培训与教育；d为应急预案与响应。e为加强现场监督检查；f为保持现有措施。
职业健康安全危险源辨识与危险源评价基础调查表
部门 填表人 填表日期
序号
作业活动
危险源因素
也许导致的
事故
涉及相关方
作业条件危险源性评价
现有控制
措施
备注
L
E
C
D

附表二
职业健康安全危险源辨识与危险源评价结果一览表
部门 填表人 填表日期
序号
作业活动
危险源因素
也许导致的
事故
判别依据
（a～e）
作业条件危险源性评价
危险源级别
现有控制措施
备注
L
E
C
D

审核 批准 批准日期
注：判别依据中a为不符合法律法规及其他规定；b为曾经发生过事故仍未采用有效控制措施；c为相关方有合理抱怨或规定；d为直接观测到也许导致事故的危险源，且无适当控制措施；e为LEC法半定量评价。
附表三
公司各类OHS重大危险源因素及其危险源控制计划清单
序号
作业活动
危险源因素
也许导致的事故
危险源级别
控制措施
（a～f）
备注

编制 审核 批准 批准日期
注：控制措施中，a为制定目的、指标及管理方案；b为制定管理程序；c为培训与教育；d为应急预案与响应；
　　e为加强现场监督检查；f为保持现有措施。

附件：1
环 境 因 素 排 查 表
部门（班组）： 填写人： 日期： JD216.01.01.001 No:

序号

活动、产品、服务

环境因素（明确污染因子/物质/组分）

环境的影响

使用量/
排放量

频 次
时态过去/现在/将来/
状态
正常/异常/紧急

现有控制措施
内外部标准
有无控制装置
法规的 符合性
重要性评价
a
b
c
d
e
M
重要/一般
定性（重要/一般）
废水
废气
噪声
废渣
能源
资源
其他

附件2
环 境 因 素 清 单
JD216.01.01.002 NO：
序号
活动、产品和服务
环境因素
环境影响
使用量/排放量
频次
时态
状态
现有控制措施

编制： 审核： 批准：
重要环境因素清单
JD216.01.01.002 No：
序号
活动、产品或服务
环境因素
环境影响
评判方法分数/是非判断
判断依据

编制： 审核： 批准：