临床科室及医医技科室.doc

《三级综合医院评审原则（）版》任务分解表
（临床科室及医技科室）
序号
章节号
原则
内容摘要
1
1.3.4.1
C2
2.针对急诊“绿色通道”，有关各医疗与医技部门职责明确。
2
3.1.1.1
B4-B6
4.定期对患者身份标识进行检查，并追踪未实行科室身份标识贯彻清况。
5.对科室组员或员工提出患者身份标识改善提议有记录，并作出积极回应。
6.对提高患者身份识别对性有改善措施，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。
3
3.1.2.1
C1-C5
1.有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认措施和查对程序。
2.至少同步使用两种患者身份识别措施，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等(严禁仅以房间或床号作为识别唯一根据)。
3.标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家眷陈说患者姓名。
4.各临床科室、药房(含中药、西药房)、输血科、检查科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门)等都必须有严格查对制度。
5.执行“查对”制度对率≥75%(至少抽查十个诊断单元)。
4
3.1.2.1
B6-B7
6.定期检查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认措施和查对程序与否对，可查到6个月以上记录。
7.定期检查查对制度贯彻状况。
5
3.1.2.1
A8-A9
8.对局限性之处有改善措施并贯彻有成效。
9.执行“查对”制度对率≥95%(至少抽查十个以上诊断单元)。
6
3.1.3.1
C1-C4
1.医院制度规定哪些有创操作和介入治疗需要予以患者知情同意或告知。
2.诊断活动前，实行者必须亲自向患者或其家眷进行告知。
3.诊断活动前进行患者身份查对及诊断查对，有可追溯记录。
4.实行医师亲自向患者或其家眷告知执行率≥75%。
7
3.1.3.1
B5-B7
5.定期检查有创操作和介入治疗患者告知追溯记录。
6.对检查成果进行分析，必要时有改善措施并有成效。
7.实行医师亲自向患者或其家眷告知执行率≥95%。
8
3.1.6.1
B3-B5
3.对督导成果进行分析。
4.至少查到有6个月以上督导记录。
5.各科质量管理小组对“查对”制度执行状况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。医务处、护理部对“查对”制度执行状况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
9
3.2.3.1
C1-C5
1.制度规定临床危急值汇报范围和汇报程序。
2.有接获临床危急值记录。
3.接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。
4.医生有接获临床危急值追踪与处置。
5.护士复核确认率≥80%，医师追踪与处置率≥85%(随机抽查)。
10
3.2.3.1
B6-B8
6.职能部门有临床危急值督查记录。
7.临床危急值督查成果及时反馈给有关科室。
8.对提高临床危急值汇报及时性、对性有改善措施，如计算机自动监控、提醒，送检科室能同步接受经检查科室审核后汇报。
11
3.2.3.1
A9
9. 护士复核确认率≥90%，医师追踪与处置率≥95%(随机抽查)。
12
3.4.1.1
B4-B6
4.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性一记录，并向有关部门和员工反馈(至少可查及六个月记录)。
5.有实例表明采用有效措施以提高洗手依从性。
6.洗手依从性≥80%(随机抽查)。
13
3.4.1.1
A7
7.洗手依从性≥95%(随机抽查)
14
3.4.2.1
C1-C3
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生有关规定(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)宣传教育、图示。
3.洗手对率≥75%(随机抽查)。
15
3.4.2.1
B4-B6
4.监管部门有监测手卫生对性记录，并向有关部门和员工反馈(至少可查及六个月记录)。
5.洗手对率≥90%(随机抽查)。
6.各科质量管理小组对执行状况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。
16
3.4.2.1
A7-A8
7.医务处、护理部对手卫生状况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
8.洗手对率≥95%(随机抽查)。
17
3.9.1.1
C1-C4
1.有管理医务人员积极汇报医疗安全培训机制。(不良)事件教育和培训机制.
2.有便于医务人员参与《医疗安全(不良)事件汇报系统》途径。
3.制度上明确医务人员积极汇报医疗安全(不良)事件汇报系统非惩罚性。
4.使用卫生部《医疗安全(不良)年至少每百张床位汇报≥10件。
18
3.9.1.1
B5-B7
5.发现未积极汇报医疗安全事件科室或员工，有整改措施.
6.有数据显示积极汇报医疗安全事件整改措施切实有效。
7.每年至少每百张床位汇报≥15件。
19
3.9.1.1
A8
8.每年至少每百张床位汇报≥20件。
20
3.9.2.1
C1
1.有医务人员积极汇报鼓励机制。
21
3.9.3.1
B2-B6
2.对与医疗安全事件最为亲密科室和人员，实行详细有效改善措施，并有记录。
3.有对改善措施执行状况进行评估和督查。
4.有对不具执行力措施或在改善过程中新出现问题进行纠正。
5.各科质量管理小组对积极汇报医疗安全(不良)事件与隐患缺陷制度执行状况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。
6.医务处、护理部对积极汇报医疗安全(不良)事件与隐患缺陷制度执行状况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
22
3.9.3.1
A7-A8
7.院长对积极汇报医疗安全(不良)事件与隐患缺陷制度执行状况每年至少有两次以上全院管理系统改善措施，并有记录。
8.对重大不安全事件要有主线原因分析与改善措施记录。
23
3.10.1.1
C1-C4
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务规定。
2.有为鼓励患者及其家眷参与医疗活动而提供健康知识教育详细措施，并执行。
3.有公开向患者宣传参与医疗安全活动详细内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊断服务质量与安全重要性。
4.鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手规定。
24
3.10.1.1
B5-B6
5.职能部门定期检查医务人员提供有关健康知识教育。
6.随机抽查门诊与住院患者对诊断方案做出对理解。
25
3.10.2.1
C1-C2
1.有积极邀请患者参与医疗安全管理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊断前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有详细措施，与执行流程。
2.鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学信息。
26
4.1.1.7
B3-B4
3.有定期分析汇报，科主任、护士长能知晓有关信息。
4.对提出改善措施贯彻状况，有反馈渠道有记录。
27
4.1.2.1
B5-B6
5.有逐层传递目前已经制定医疗质量与安全管理目与政策措施。
6.临床与医技科室主任能知晓目前医院已经出台医疗质量与安全管理目与政策。
28
4.1.2.3
C1-C2
1.科主任是各科室医疗质量管理第一负责人，有明确岗位职责与制度。
2.执行医院质量与医疗安全管理和持续改善有关任务，制定改善措施。
29
4.1.2.3
B3
3.在科室质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推进质量管理与持续改善工作中地位与作用(用近期案例阐明)。
30
4.1.2.4
C1
1.每一种科室(管理或诊断单元)均有质量管理小组。
31
4.1.2.4
B2-B3
2.有主题内容，能针对本部门质量管理缺陷与问题。
3.有开展质量工作一记录，并获得改善效果。(用近期案例阐明)。
32
4.1.3.3
C1-C3
1.将在医疗活动中具有安全高风险、易发纠纷部门与岗位，设定为监控重点部门与重要岗位。
2.对上述岗位职责、资质、实际能力有明确规定。
3.该岗位人员能熟知本人岗位职责，并严格执行。
33
4.1.3.3
B4
4.医疗、护理管理部门定期(至少每季度一次)检查重点部门与重要岗位人员岗位职责贯彻状况，并有记录。
34
4.1.3.3
A5
5.有案例证明持续改善过程。
35
4.2.2.2
C1-C2
l.医院明确规定有“临床技术操作规范和临床诊断指南”等文献。
2.有关工作人员均知晓，能遵照。
36
4.2.2.2
B3
3.医院、科室均有培训、学习及实行记录。
37
4.2.2.3
C1-C2
1.各科室或专业皆有技术操作规范、诊断指南及常规等规范性文献。
2.有关工作人员均知晓，能遵照。
38
4.2.2.3
B3-B4
3.医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长可以定期与不定期督查规范性文献执行状况。
4.及时记录发现文献执行中问题与分析变异原因，及时用于工作改善(用近期案例阐明)。
39
4.2.4.2
C1-C4
1.院长及各科室主任、护士长将实行“患者安全目”作为推进患者安全管理基本任务。
2.医院将实行“患者安全目”各项对策应告知全体员工。
3.医院要为实行“患者安全目”提供制度与程序支持，提供所需人力与物力资源。
4.科室根据专业特点，将实行“患者安全目”管理规定，纳入正式工作制度与程序之中，并告知全体员工。
40
4.2.4.2
B5-B6
5.将实行“患者安全目”管理规定，全面纳入平常运行工作制度与程序之中。
6.向全体员工传递与贯彻“积极汇报医疗安全(不良)事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改善活动安全管理新理念。
41
4.2.4.2
A7
7.医院定期、不定期开展全院员工“安全管理新理念”调查，医院逐渐形成人人参与安全新文化。
42
4.2.4.3
C1-C3
1.将患者安全有关事件与案例作有效分析(主线原因分析)，为教育与培训提供资源；在分析与制定对策时，同步有制度与程序修订。
2.开展防备医疗风险保证患者安全有关教育与培训。
3.有针对共性及各科室专业特点制定有关教育与培训课程内容，员工都能知晓。
43
4.2.4.3
B4-B5
4.对重点科室、重点岗位、重点人培训率不小于70%。
5.有成效评估与反馈程序。
44
4.2.5.4
C1-C4
1.临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有有关质量管理技能。
2.科室能开展定期评价活动，解读评价成果，有记录。
1)操作者自我检查。
2)专(兼)职人员质控活动。
3)有患者满意度调查制度与记录。
4)有差错事故防备措施，发生后有汇报、检查、处理流程和规定与记录。
5)定期记录与分析质量与安全指标，评价有记录。
3.在申请评审前已执行。
4.随机抽查有关人员知晓本科/室/组质量与安全活动规定。
45
4.2.5.4
B5-B6
5.本科/室/组可以开展全面质量管理活动，有持续改善事实。
6.医院、管理职能部门能提供质量管理工具与技能培训。
46
4.2.6.1
B4-B8
4.院长在全员质量和安全教育中明确定位。
5.宣传质量、安全管理对医院、科室与个人此后发展重要性。
6.鼓励员工积极参与到质量、安全管理工作。
7.员工知晓与参与程度逐年提高。
8.至少在申请医院评审前已经执行一年。
47
4.2.6.2
C1-C2
1.医院质量、安全管理与改善方案中，应包括对全体员工(包括各系列和层面)教育培训内容。
2.医院有针对科主任和护士长专题教育培训计划。
48
4.2.6.2
B3-B4
3.院长负责制定培训政策与规定以保障计划执行。
4.培训内容有教材可实证是与目前质量与安全管理工作重点保持一致。
5.进行医院质量管理原理与评价措施培训。
49
4.2.6.2
A6
6.经培训科主任和护士长，在进行质量管理活动中能掌握PDCA循环过程，有案例可证明。
50
4.4.1.1
B2-B3
2.有事实证明在临床、医技、药房等有关科室已经将执行 “临床途径与单病种质量管理”职责贯彻到组、到人。
3.抽查临床、医技、药房等有关科室负责人能知晓本科、本人职责、能遵照。
51
4.4.1.2
B3-B4
3.各医疗、护理、医技、药房等部门职责分工明确。
4.部门与有关负责人员有“目责任制”。
52
4.4.1.3
C1-C2
1.有院领导主持联席会议制度与程序。
2.定期与不定期召开医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调会。
53
4.4.1.3
B3-B4
3.对协调会上提出问题与意见，贯彻措施到科、到人。
4.改善措施效果有评价。
54
4.4.2.2
B3
3.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床途径”有依从性检查。
55
4.4.2.2
A4
4.医院对依从性检查成果有分析，能对存在缺陷与局限性有改善措施并贯彻。
56
4.4.4.1
B2-B3
2.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床途径”医嘱依从性实时监控。
3.对监控成果进行分析、提出改善意见与措施，重点是“变异性”。
57
4.4.4.2
C1-C4
1.临床科室能执行搜集、记录变异和存在问题与缺陷规定与程序。
2.医技科室能执行搜集、记录变异和存在问题与缺陷规定与程序。
3.药房能执行搜集、记录变异和存在问题与缺陷规定与程序。
4.职能部门能执行搜集、记录变异和存在问题与缺陷制度与程序。
58
4.4.4.2
B5-B6
5.有关人员均知晓并遵照。
6.科室对搜集记录信息有可信度分析。
59
4.5.2.1.1
C1-C4
1.医院有合用临床检查、影像学检查、电生理、病理检查指南。应做到:
1)严格遵照临床检查、影像学检查、电生理、病理等多种检查项目适应证。
2)进行有创检查前，向患者充足阐明，征得患者同意并签字承认。有紧急状况下、节假日、夜间及8小时之外进行检查操作流程，并能得到遵照。
3)根据检查、诊断成果对诊断计划及时进行变更与调整。对重要检查、诊断阳性与阴性成果分析与评价意见应记录在病程记录中。
2.在申请评审前已执行。
3.有必要主管职能部门(医务处、护理部)监管。
4.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
60
4.5.2.1.1
B5-B6
5.评价重点病种。
1)本原则第七章所列“住院重点疾病”。
2)省级卫生行政部门规定其他重点病种。
6.有记录证明管理职能部门执行监管责任。
61
4.5.2.1.1
A7-A8
7.有定期监管检查成果(问题与缺陷)，有持续改善事实。
8.在申请评审前已执行一年以上。
62
4.19.1.3
C1-C2
1.在各临床与医技科室规章制度与工作流程中均有与院感有关条款内容。
2.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
63
4.19.1.3
B3-B4
3.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
4.医务处、医院感染部门按照制度和流程贯彻监督检查并记录(问题与缺陷)。
64
4.19.1.4
C1-C2
1.无医院感染违法或严重违规事件。
2.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
65
4.19.1.4
B3-B4
3.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题或缺陷)。
4.医务处、院感部门按照制度和流程贯彻监督检查并记录(问题与缺陷)。
66
4.19.3.1
B4-B5
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
67
4.19.3.1
A6-A7
6.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据与否有根据和真实可靠，有成果记录。
7.职能部门要对持续改善状况进行追踪与成效评价，有记录。
68
4.19.3.2
C1-C3
1.在医院质量管理和持续改善实行方案及相配套制度文献中，规定院感监测，有重点环节、重点人群与高危险原因。
1)外科系统医院感染较高风险科室与感染控制状况(风险描述与控制措施)。
2)内科系统医院感染较高风险科室与感染控制状况。
3)手术部位感染(%)按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4)重症医学科导管有关性血流感染(CRBSI)千日感染率；呼吸机有关肺炎(VAP)千日感染率；尿路感染(UTI)千日感染率(工作量，感染率，数据来源追踪)。
2.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
3.职能部门按照制度和流程贯彻监督检查并记录(问题与缺陷)。
69
4.19.3.2
B4-B5
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
70
4.19.3.2
A6-A7
6.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据与否有根据和真实可靠，有成果记录。
7.职能部门要对持续改善状况进行追踪与成效评价，有记录。
71
4.19.3.3
C1
1．医院对对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管有关尿路感染、血管导管有关血液感染、皮肤软组织感染等重要部位感染，防止控制措施有明文规定。
72
4.19.3.3
B2-B3
2.科室能按照防止控制制度和措施规定检查落“状况并记录（问题与缺陷）
3.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
73
4.19.3.3
A4
4.职能部门要对持续改善清况进行追踪与成效评价，有记录。
74
4.19.3.4
C1-C4
1.医院有多种形式与渠道，可使临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长、能管理能获得医院感染信息。
2.有医院感染爆发汇报和处置预案。
3.有主管职能部门监管。
4.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
75
4.19.3.4
B5-B6
5.科室能按照获得医院感染信息，采用监测与防止控制措施，对贯彻状况进行评价并记录(问题与缺陷)。
6.职能部门按照制度和流程贯彻监督检查并记录(问题与缺陷)
76
4.19.3.4
A7-A9
7.根据医院感染爆发汇报处置预案规定，开展实地演习。
1）制定各类演习脚本。
2)医院感染爆发确定、指挥系统、重点科室、重点人员。
3)评价演习效果，有改善措施。
4)有演习过程记录可证明，抽查有关人员能知晓参演过程。
8.有演习效果评价汇报。
9.对存在问题采用改善措施，有成效追踪。
77
4.19.3.5
C1-C2
1. 医院在医院感染方面突出问题有记录。
2. 采用监测与防止控制措施事实记录。
78
4.19.3.5
B3
3.科室要对改善措施贯彻状况评价。
79
4.19.3.5
A4
4.职能部门要进行追踪成效评价，有记录。
80
4.19.3.6
C1-C5
1.按规定开展了目性监测或全院综合性监测，监测目录/清单范围符合《医院感染监测规范》规定80%。
2.有专职人员为医院感染监测提供专题服务规定与流程；按照《医疗机构临床试验室管理措施》规定，全院临床试验室集中设置，统一管理，资源共享。
3.每年开展现患率调查，调查措施规范。
4有医院感染监测记录与分析汇报文献明示。
5.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
81
4.19.3.6
B6-B9
6.科室能按照制度和流程规定，监测《医院感染监测规范》规定所有项目，并记录(问题与缺陷)。
7.室内质控覆盖所有医院感染监测项目及不一样标本类型。
8.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理措施及评估影响程度，提出防止措施。
9.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
82
4.19.3.6
A10
10.职能部门要对持续改善状况进行追踪与成效评价，有记录。
83
4.19.4.1
C1-C4
1.定期开展手卫生知识与技能培训，并有记录。
2.随机抽查手卫生设施符合规定。
1）配置设施种类、数量、安顿位置、手卫生用品等，符合《医务人员手卫生规范》规定。
2)现场抽查4个医院感染重点部门和2个一般病房手卫生设施与否符合规定。
3.随机抽查手卫生措施符合规定。
1)医务人员手卫生措施对。
2)随机抽查4个医院感染重点部门和4个一般病房中各两位医务人员手卫生措施与否符合规定。
4.有主管职能部门(医务处、护理部、院感管理部)监管。
1)对医务人员手卫生工作有定期监督。
2)成果有反馈，有改善措施，能体现持续质量改善。
3)医务人员手卫生依从性不停提高。
4)有监督、反馈及持续改善记录。
84
4.19.4.1
B5-B6
5.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
6.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价。
85
4.19.4.1
A7
7.职能部门要定期监督，成果有反馈，有改善措施，进行追踪与成效评价，有记录。
86
4.19.5.1
C1-C7
1.用制度与程序，保证卫生部抗菌药临床应专题整改工作贯彻。
2有针对耐药菌管理、监测制度和防止控制措施。
3.医院感染耐药菌感染状况与否与有关部门沟通、反馈。
4.现场随机考核3名工作人员。
5.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)控制措施，并到达耐药菌医院感染控制规定，其中包括:
1)怎样发现(诊断)、汇报。
2)抗菌药物合理应用。
3)消毒措施、接触隔离措施(标识)。
4)手卫生措施。
5)医院耐药菌控制措施贯彻状况。
6.微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性汇报。
7.有主管职能部门(医务处、护理部、院感管理部门)监管。
87
4.19.5.1
B8-B9
8.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
9.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
88
4.19.5.1
A10-A11
10.职能部门要对持续改善状况进行追踪与成效评价，有记录。
11.在年度医院感染汇报中有“医院感染耐药菌感染状况”有关内容。
89
4.19.5.2
C1-C2
1.有有关制度与程序，可体现临床科室、微生物试验室或检查部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面已经有合作机制。
2.有明确分工与职责，协调工作有记录。
90
4.19.5.2
B3
3.有案例证明有快捷有效多部门合作机制。
91
4.19.5.3
C1-C2
1.定期与不定期总结细菌耐药性监测资料。
2.有途径可以反馈至有关临床科室、职能部门。
92
4.19.5.3
B3
3.随机抽查有关(临床科室、职能部门)部门人员知晓细菌耐药性监测资料重要内容。
93
4.19.5.4
C1
1.规定详见原则4.19.4.1内容。
94
4.19.5.5
C1
1.对临床医务人员和微生物试验室或检查部门人员进行防止多重耐药菌感染措施培训，有记录。
95
4.19.5.5
B2-B3
2.职能部门要进行追踪评价，有记录。
3.随机抽查临床医务人员和微生物试验室或检查部门有关人员，能知晓防止多重耐药菌感染措施培训重要内容。
96
4.19.6.1
B4-B5
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
97
4.19.6.1
A6
6.与职能部门(医务处、护理部)、药事管理组织联合对持续改善状况进行追踪与成效评价，有记录。
98
4.19.6.2
B4-B5
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
99
4.19.6.3
C1-C6
1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期(至少每季度)进行反馈，本院及其各重点部门应理解其前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。
2.一类手术防止性抗菌药物规范性(品种选择，用药时机，术后应用时间需提供详细数据)。
3.临床治疗性使用抗菌药物微生物送检率(年度)。
4.临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类(年度)。
5.有主管职能部门(医务处、护理部、院感管理部门)监管。
6.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。

100
4.19.6.3
B7-B9
7.院感管理部门列出评审前三年变化趋势图。
1)医院及其各重点部门应理解其前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。
2)一类手术防止性抗菌药物实际使用与符合规范状况(品种选择，用药时机，术后应用时间需提供详细数据)。
3)重点部门临床治疗性使用抗菌药物微生物送检率。
4)临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类。
8．科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
9.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
101
4.19.6.4
C1-C3
1医院有围术期抗菌药物防止性使用规定，符合卫生部有关规定。
2.评审前已经执行。
3.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
102
4.19.6.4
B4-B6
4.医院能按照“第七章第三节(七)围术期防止感染”规定，监测十二项择期手术。
5.至少有6个月监测十二项择期手术围术期抗菌药物记录。
6.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
103
4.19.7.1
B4-B5
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
104
4.19.7.2
B4-B6
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
6.主管职能部门要对持续改善状况进行追踪与成效评价，有记录。
105
4.19.7.3
C1-C3
1.随机抽查重点部门消毒与隔离工作与否符合规定。
2.有主管职能部门(医务处、护理部、院感管理部门)监管。
3.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
106
4.19.7.3
B4-B5
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要泪有在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
107
4.19.7.4
B5-B6
5.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
6.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
108
4.19.7.5
B4-B5
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
109
4.19.7.6
C1
1.与4.19.5原则相似
110
4.19.8.1
B3-B5
3.医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.按照制度和流程贯彻监督检查，定期(至少每季一次)对已经搜集监测信息进行追溯，有可靠性评价并记录(问题与缺陷)。
111
4.19.8.2
B3-B6
3.定期(至少每季度)公布医院感染监测信息，有记录。
4.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况并记录(问题与缺陷)。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
6.主管职能部门要对持续改善状况进行追踪与成效评价，有记录。
112
4.19.8.4
B3-B5
3.医院与主管职能部门对存在问题与缺陷有进行原因分析记录。
4.科室对存在问题与缺陷有进行原因分析记录。
5.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价，有记录。
113
6.1.5.1
B4-B7
4.规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
5.新制度与职责有试用期、正式启用时间。
6.每位员工均知晓本岗位职责与必须遵照制度，做到自律。
7.科室要对存在问题与缺陷改善措施贯彻状况评价。
114
6.2.2.1
C1-C2
1.医院制定有组织机构图，各部门职责有表述。
2.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
115
6.2.2.1
B3
3.各科室分工明确，有获得同意职责范围与工作制度，各司其职，责任不交叉，并有协调机制。
116
6.2.2.2
C1-C2
1.医院对各级管理人员有明确岗位职责与能力规定。
2.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
117
6.2.2.3
C1-C4
1.医院实行管理问责制有制度与程序。
2对各科室(部门)负责人管理职责与责任有明文规定。
3.有详细考核措施。
4.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
118
6.2.3.1
C1-C2
1.各科室(部门)负责人职责明确，每年院、科签订目管理文献。
2.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
119
6.2.3.1
A4
4.科室定期向医院述职，分析目完毕状况，并有奖惩机制与记录。
120
6.2.4.1
C1-C2
1.医院定期组织各级管理人员参与法律法规、管理知识教育与技能培训，并有记录。
2.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
121
6.2.5.1
C1-C2
1.医院运行基本记录指标数据库(至少满足第七章第一节规定)。
2.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
122
6.3.1.1
C1-C2
1.符合区域卫生发展规划，医院有明确宗旨、目及功能任务。
2.随机抽查有关人员能知晓。
123
6.3.1.2
C1
1.医院宗旨、功能任务与目，应用多种途径有效地教育全体职工，并向患者、社会宣传。
124
6.3.1.2
B2
2.随机抽查有关人员知晓，医院宗旨、目及功能与任务。
125
6.3.1.2
A3
3.医院宗旨与目能被病人感受和承认。
126
6.3.2.1
B3-B4
3.根据远景规划，制定医院年度工作计划，并及时传达至每位员工。
4.职能部门按医院年度工作计划，制定详细贯彻措施，可从管理体系、规章制度、工作流程获得支持。
127
6.3.2.2
B2-B3
2.医院经营方针与方略能通过多种有效途径传递到全体员工。
3.随机抽查有关人员知晓对本部门、本岗位规定。
128
6.3.4.1
C1-C3
1．医院有年度工作计划、工作目等。
2.各科室均有年度工作计划、工作目与贯彻措施，并与全院工作计划、工作目保持一致。
3.随机抽查有关人员知晓本部门规定。
129
6.3.4.1
B4
4.医院能将近期重点工作及时传达，多数职工能知晓，并贯彻到全体员工行动之中。
130
6.3.4.1
A5
5.各科室均有详细执行措施。
131
6.4.1.5
C1-C2
1.院、科两级均应制定有人员紧急替代制度。
2.随机抽查有关人员知晓本部门规定。
132
6.9.8.1
C1-C3
1.由科主任、工程师与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团体，负责医疗装备质量和安全管理，并有工作记录。
2.有保证医疗服务质量有关文献，至少应有:
1)岗位职责及继续教育制度。
2)仪器设备管理、使用、维修制度。
3)安全防护管理制度。
4)仪器设备意外应急管理措施。
3.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
133
6.9.8.1
B4-B6
4.对从事医疗装备质量和安全管理员工有质量管理基本知识和基本技能培训与教育，有记录。
5.对现行各项规章、制度、规范等管理文献有执行力监管记录，定期研讨与修订记录。
6.对新或更新后管理文献有培训、试用、再完善程序。
134
6.9.8.2
C1-C3
1.医院对医学装备部门有明确质量与安全指标。
2.科室能开展定期评价活动，解读评价成果，有记录。
1)操作者自我检查。
2)专(兼)职人员质控活动。
3)有医疗仪器、设备、器械临床使用安全与风险管理监测制度与记录。
4)有临床使用医疗仪器、设备、器械所致意外事件防备措施，发生后有汇报、检查、处理流程和规定与记录。
3.随机抽查有关人员知晓本科/室组质量与安全指标规定。
135
6.9.8.2
B4-B6
4.定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测成果。
5.对存在问题与缺陷改讲措旅贯彻状况评价
6.按照PDCA等质量管理原理，运行“ISO 9000”等质量管理模式，开展质量管理自我评价活动。
136
6.9.8.2
A7
7.通过外部第三方质量管理评估，获得认证。
137
6.10.1.4
C1-C2
1.应当事先告知患者按照规定需签订知情同意书，包括:
1)患者接受重症监护(ICU )、介入诊断、手术治疗、血液净化、器官移植、人工关节置换、高值(千元以上)费用项目等诊断服务及其收费原则。
2)患者接受超声、造影、电子计算机X射线断层扫描技术(CT )、磁共振成像(MRI)等重要辅助检查项目及其收费原则。
3)医保患者使用自费比例较高药物和诊断项目；新型农村合作医疗患者使用新型农村合作医疗基本药物目录和诊断项目之外药物和诊断项目。
4)法律法规和临床诊断规范规定其他知情同意事项。
2.随机抽查有关人员知晓本部门、本岗位履职规定。
138
6.10.1.4
B3
3.抽查病历上述有关内容，证明已经执行。
139

第七章内容见附件