医院医院感染管理风险评估实施方案.doc

巴中市市中医院医院感染管理风险评估实行方案

目录
目录…………………………………………………………………………………1
确认所处环境………………………………………………………………………2
一、总则……………………………………………………………………………2
二、概念……………………………………………………………………………2
三、环节与方法……………………………………………………………………3
3.1风险管理过程包含以下要素……………………………………………3
3.2风险评估的三个环节……………………………………………………4
3.2.1风险辨认…………………………………………………………4
3.2.2风险分析…………………………………………………………4
3.2.3风险评价…………………………………………………………6
3.3风险应对…………………………………………………………………6
3.4监督与检查………………………………………………………………6
3.5沟通与记录………………………………………………………………8
3.6总结与改善………………………………………………………………8

各重点科室（确认所处环境）：
按照等级医院评审感染管理核心条款规定，对医院重点环节、重点人群与高危因素实行管理和监测，并贯彻；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采用感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。
一、总则
按照《GB/T 24353-2023风险管理原则与实行指南》、《GB/T 27921-2023风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2023风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染防止与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染防止与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染防止与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实行计划并具体措施。
二、 概念
风险（Risk）：不拟定性对目的的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合来表达风险。
风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，具体说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常涉及程序、操作方法、职责分派、活动的顺序和时间安排。）
医院风险：可以引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。
风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及拟定风险是否可允许的全过程，涉及风险辨认、风险分析、风险评价。风险评估是将不拟定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。

三、环节与方法
3.1风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；⑵风险评估（涉及风险辨认、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。
在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时特别应当清楚以下事项：组织所处环境和组织目的；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实行风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织平常运营中。

3.2风险评估的三个环节
3.2.1风险辨认：发现、列举和描述风险要素，应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。（注：每年年初进行一次风险辨认。）
医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单
目的评估
存在风险
危险因素

重点环节
（感染源、感染途径、易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明

呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等

重点人群
（年龄、疾病、治疗）

高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫克制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。

高危因素

中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫克制剂。
建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。

我院的重点部门:手术室、重症医学科(ICU)、新生儿病室、血透室、导管室(DSA)、产房、胃镜室、供应室等。

3.2.2风险分析：理解风险性质，拟定风险等级的过程。选择风险评估工具——失效模式与影响分析（FMEA）。FMEA的实行是一个反复评估，改善和更新的过程。它涉及三大环节：故障排列、故障评估、采用措施。针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采用风险因素标准的评估。
（1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式与影响分析）。
（2）失效模式与影响分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险发生的也许性（P）、风险的可测性（D）。
（3）风险的严重性（S）：重要针对假如发生潜在的严重性，严重限度分为3个等级：高、中、低，相应的风险系数为3，2，1。
（4）风险的也许性（P）：测定风险发生的也许性，分为3个等级：高、中、低，相应的风险系数为3，2，1。
（5）风险的可测性（D）：假如发生风险，医院如何做好准备，分为3个等级：低、中、高，相应的风险系数为3，2，1。
（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即
RPN=SPD=严重性（S）×也许性（P）×可测性（D）
结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医院感染风险优先系数（RPN），根据RPN值的范围鉴定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。
（注：每年年初进行一次风险分析。）
xx医院医院感染控制风险评估
评估日期: 评估小组成员：
风险因素
风险发生的
也许性（P）
风险发生的影响和严重性（S）
假如发生风险，医院应对现状（D）

风险优先系数（RPN）

风险水平
高
3
中
2
低
1
高
3
中
2
低
1
低
3
中
2
高
1

注：风险优先系数（RPN）=也许性（P）×严重性（S）×准备限度（D）；
RPN>18风险评估为高，9<RPN≤18风险评估为中，RPN≤9风险评估为低；
按照风险优先系数排名，提出防止风险措施并提出整改意见及明确负责人，选择有效的防控风险方案。
填表说明：在相应级别下填写相应的数字级别。

3.2.3风险评价：（行动决策），对比风险分析结果和风险准则，以拟定风险和/或其大小是否可以接受或容忍的过程。常用工具：风险指数、FMEA。
风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）。风险事件RPN值的拟定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为现实，使复杂的医疗风险的分级和解决变得程序化，易感知。此外，根据各种 RPN 值进行的风险分级，可以指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性相关的关键流程、关键事件，来拟定风险重点的改善目的．使得问题解决及时、资源运用合理、效果明显。
3.3风险应对(控制/采用减少风险的措施)：（解决风险的过程）指在完毕风险评估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，涉及改变风险事件发生的也许性或后果。风险应对是一个递进的循环过程，实行风险应对措施后，应依据风险准则，重新评估新的风险水平是否可以承受，从而拟定是否需要进一步应对措施。
（注：下季度15号之前对本季度的高风险管项目管理计划及采用的措施进行总结与改善，并制定下季度的高风险项目管理计划表和相应的措施。在15号之前上交院感科。）
医院感染高风险项目管理计划表
高危因素
采用措施
科室负责人

3.4监督和检查：作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督和检查。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变）；涉及正在实现预期结果；风险评估的结果符合实际经验；风险评估技术被对的使用；风险应对是有效的；拟定监督和检查工作的责任。
(注：每年院感科对高风险管项目管理计划及采用的措施进行评价，为制定下年的隔离计划表提供依据与建议。)
医院感染高危因素风险管理措施贯彻情况督察表
日期
整改措施
执行情况
及效果评价
科室自查人员
督查者

评价时间：

3.5沟通与记录
风险评估负责人将高风险项目改善措施按下表记录下来
医院感染高风险项目改善措施进程登记表
科室： 记录人：
时间
科室
事件
执行情况及评价
负责人
备注

3.6总结与改善（略）
注：本院风险评估流程
列出风险评估清单（头脑风暴法:风险科室+院感科，每年一次）--拟定风险优先系数（RPN）（头脑风暴法：风险科室+院感科，每年一次）--制定高风险项目管理计划表（风险科室，每年一次）--监督和评价风险科室采用的措施（院感科，每年一次）--自我评价所采用的措施和进展（风险科室，每年一次）--下年的高风险项目管理计划表……