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消化笔记胃食管反流病发病因素一过性食管下括约肌松弛临床表现反酸烧心（胸骨后灼烧感或疼痛）（胃有碳酸氢盐屏障食管没有食管有感觉）发生时间餐后一小时并发症1食管狭窄2 brattle (癌前病变定期复查鳞状上皮变为柱状上皮)实验室检查1确诊有病用胃镜2确诊有反酸用24小时ph药物治疗ppi (奥美拉唑。拉唑)食管癌1食管分段颈段胸上段胸中段（癌症好发）胸下段（涉及腹段）颈胸腹三段2病理分型1髓质型最常见食管肥厚2缩窄型（硬化）易发生梗阻3蕈伞型4溃疡型发生食管气管漏5腔内型记忆一厚一窄一突出一凹陷食管鳞癌淋巴转移临床表现初期进食哽咽感中晚期进行性吞咽困难X线初期局限性管壁僵硬中晚期充盈缺损狭窄梗阻确诊胃镜食管镜活检普查食管拉网脱落细胞检查贲门失迟缓症鸟嘴状漏斗状食管静脉曲张串珠样蚯蚓样虫蚀样胃底静脉曲张菊把戏食管平滑肌瘤食管最常见良性肿瘤半月形压迹不可黏膜活检活检易癌变吞咽有声音食管息室治疗首选手术胸中段（涉及以上） 食管胃颈部吻合胸下段弓上吻合（积极脉弓）70岁以上的或70以下身体不能耐受手术的首选放疗严重饮食困难无法解决的先让他活着选择胃造瘘胃十二指肠小沈阳很肤浅：胃小玩上部淋巴液，引流到腹腔淋巴结群。小侠女很友善：胃小弯下部淋巴液，引流幽门上部淋巴结群。罗大佑是游侠：胃大弯右侧淋巴液，引流到幽门下部淋巴结群。骑着一匹马来到大上海：胃大弯上部淋巴液，引流到胰脾淋巴结群。小（胃小弯）沈（上部）阳很肤浅（腹腔），小侠（下部）女很友善（幽门上）。罗大（胃大弯）佑（右侧）是游侠（幽门下），骑了一匹（脾胰）马来到大（胃大弯）上（上部）海。小弯上腹腔，大弯上胰腺，小弯下幽门，大弯幽门下急性胃炎因素1非甾体抗炎药（克制了前列腺素的合成，对胃黏膜的保护下降破坏碳酸氢盐屏障）2应激（最特异）curing烧伤cushing中枢神经系统疾病跟幽门螺杆菌无关诊断急诊胃镜发病24到48小时检查腐蚀性胃炎不能用胃炎检查慢性胃炎分为浅表慢性萎缩萎缩又分a型b型A型自身免疫性胃炎B型多灶萎缩性胃炎爱(A型胃炎)看自己（自身抗体）的身体（好发于胃体）别多问（胃窦部），为（萎缩性炎）什么（幽门螺杆菌）A型盐酸明显下降贫血胃体胃底部发生严重要输血少见有壁细胞抗体内因子抗体（贫血）B型盐酸不下降或略下降不贫血胃窦部发生多见治疗幽门螺杆菌病理改变炎症萎缩肠化生（癌前病变，定期复查）不典型增生好发于胃小凹上皮炎症静息时是淋巴细胞浆细胞(垃圾细胞)，活动时中性粒细胞确诊胃镜活检浅表黏膜红白相间以红为主，成花斑状萎缩红白相间以白为主颗粒状治疗杀幽门螺杆菌三联或四连Pka奥美拉唑克拉美素阿莫西林国内一周国外两周功能性消化不良上腹疼痛上腹灼烧餐后饱胀检查一切正常对症治疗精神因素可加重症状消化系统溃疡溃疡黏膜破损超过超过黏膜肌层胃溃疡好发于小弯胃窦胃角十二指肠溃疡发生在十二指肠球部前壁出血发生后壁一发病机制：幽门螺杆菌感染（最重要的发病机制）和服用NSAID（非甾体抗炎药）是消化性溃疡的重要病因最重要的决定因素胃酸存在G细胞：胃泌素嗜银细胞：生长抑素主细胞：蛋白酶原壁细胞：盐酸几(G)个爷(液)舍(嗜银)身(生长抑素)阻(主)挡(蛋白酶原)二临床表现：上腹部疼痛+年DU十二指肠溃疡杜十娘饿了很迷人解析十二指肠溃疡溃疡饥饿痛迷走神经切断术GU胃溃疡餐后痛三并发症出血穿孔梗阻癌变突破黏膜就一层就出血最常见穿孔穿破四层黏膜层黏膜下层肌层浆膜层出血最常见出血量休克出血1000ml (一休哥)吐血出血量250ML（我呸250）神志不清600ml (六神无主)黑便50 -100 ml（黑心商人认大钱）穿孔十二指肠溃疡在前壁穿孔(钱孔方兄)后壁出血胃溃疡胃窦小弯穿孔体征肝浊音区的缩小或消失（最特异） 确诊立位X平片膈下游离气体治疗手术轻保重补不清不重胃大切68小时切大于6-8小时切术后左侧卧位（减轻十二指肠压力）梗阻幽门梗阻胃窦部呕吐隔夜宿食不含胆汁低钾低氯性碱中毒低钾心电图有U波诊断振水音阳性钡剂诊断钡剂残留水大于200ml就振水音阳性就是幽门梗阻幽门梗阻绝对手术适应症癌变胃溃疡容易癌变十二指肠溃疡不癌变四辅助检查确诊胃镜活检（胃镜取活检幽门螺杆菌培养不常用）侵入性检查快速尿素酶检查（侵入常用）非侵入检查C13 C14尿素呼吸实验（门诊检查和复查最佳）鉴别诊断球后溃疡十二指肠球部以上（降部）巨大溃疡大于20mm (2cm)促胃液素瘤卓爱综合征发生在不典型部位横空下降(十二指肠横段降段或是空肠)球部以下大量胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸导致溃疡，胰岛非b细胞分泌治疗内科治疗首选ppi(抑酸) 2保护胃黏膜硫糖铝枸橼酸铋甲唯一保护胃黏膜+克制HP)前列腺素3中和胃酸氢氧化铝外科治疗迷走神经切断术只能用十二指肠溃疡胃大切（毕1毕2）可用与胃十二指肠溃疡毕1治疗胃溃疡胃十二指肠吻合毕2治疗十二指肠溃疡胃空肠吻合术后并发症1出血术后一天书中止血不确切术后一周吻合口黏膜有坏死脱落术后半个月缝线处有感染术后梗阻输入段梗阻急性完全性少量食物不含胆汁慢性不完全性大量胆汁不含食物（食物进入肠道，消化液堆积越来越多）输入段肝胆往胃进消化液输出段食物往下走输出段梗阻呕吐食物和胆汁（混胆汁）记忆完全梗阻无胆汁不全梗阻全胆汁输出梗阻混胆汁吻合梗阻无胆汁3倾倒综合征初期(餐后30分以内)高渗性的一过性血容量局限性晚期（餐后2到4小时） 胰岛素分泌增多引起的反映性低血糖（类似宋密现象）4碱性反流性胃炎胆汁胰液反流到胃临床表现痛（上腹灼烧疼）吐（胆汁性呕吐）轻（体重减轻）绝对不能抑酸5残胃癌发生在术后5年以上（多发生在20到25年）6迷走神经切断术并发症腹泻（对症治疗）十二指肠最佳用毕2另一方面用迷走胃癌初期胃癌粘膜/粘膜下与淋巴结转移无关中期：肌层晚期：突破浆膜层一点癌病灶特别小就一个地方其他无(属于微小胃癌)微小胃癌直径5mm微5威武小胃癌直径10mm转移：重要是淋巴转移最常见至左锁骨上特殊转移方式种植-卵巢-克鲁肯伯格瘤临床表现：上腹疼痛+体重减轻确诊：胃镜病检病理分期T1粘膜/粘膜下初期T2肌层中期T3浆膜层晚期T4邻近器官/远处转移转移治疗首选手术切除：1.胃体、胃底部分5cm威武胃52.幽门/十二指肠/贲门3cm肝脏疾病解剖肝左+肝右=肝总管+胆囊管=胆总管开口十二指肠大乳头门静脉=脾静脉(20%二皮脸)+肠系膜上静脉肝脏血液系统供应有门静脉(75%)肝动脉(25%)肝固有动脉营养动脉肝硬化病因：外国人饮酒中国人乙肝诊断肝硬化最核心的-假小叶-变性坏死(无恶变)临床表现失代偿期1.假小叶生成-肝功能减退初(出血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)黄(黄疸)小姐多(雌激素多)-肝功能减退2.门脉高压脾大-腹水-侧支循环建立记忆大（脾大）水（腹水）成（侧支循环建立）侧支循环建立：1.食管胃底静脉曲张2.腹壁静脉曲张(水母头状)腹壁静脉曲张脐上上，脐下下下腔静脉堵了脐上上，脐下上上腔静脉堵了脐上下，脐下下3.痔静脉最常见并发症：上消化道出血最严重、死亡因素：肝性脑病腹水容易出现自发性腹膜炎-发热+腹痛反跳痛+腹肌紧张渗出液肝硬化漏出液肝硬化合并自发性腹膜炎渗漏之间肝肾综合征三低一高既少尿或无尿，低尿钠，稀释性低血钠和氮质血症电解质紊乱-低钾低氯碱中毒实验室检查1.ALT40为正常大于40肝功能受损2.肝脏纤维化穿了(三)(层)还(透明)血清三型前胶原肽板层素透明质酸确诊：肝脏穿刺活检能找到假小叶治疗：饮食高蛋白饮食肝性脑病禁蛋白利尿螺内酯无效用氢氯噻嗪门脉高压病人防止出血贲门周边血管离断术G冠状静脉，D胃短静脉，H胃后静脉，Z左阁下静脉该当何罪肝性脑病肝硬化的死亡因素肝性脑病一发病机制1氨中毒学说体内有两种氨氨跟离子游离氨（游离氨有毒可以通过血脑屏障）干扰了大脑的能量代谢低钾诱发肝性脑病=碱（考试看见低钾=碱）肝性脑病怕碱氨根离子遇碱成为游离氨肝性脑病绝对不能用肥皂水灌肠肝性脑病禁蛋白饮食（蛋白多氨就多） 肝硬化高蛋白饮食二临床表现1前驱期永远不选可有轻度性格改变和行为失常2昏迷前期扑翼样震颤（ 典型）没有昏睡（可唤醒）昏迷（叫不醒）3昏睡期可以叫醒4昏迷期不能叫醒没有扑翼样震颤三实验室检查典型临床表现（扑翼样震颤）+典型脑电图(每秒4到7次B波）血氨高治疗1消除诱因消除原发病2减少肠毒物的生成和吸取饮食禁蛋白饮食灌肠酸性溶液乳果糖3肝性脑病+碱中毒（= PH升高时碱中毒）治疗精氨酸4谷氨酸钠用于高钾，谷氨酸钾用于低钾5肝性脑病抗生素口服静脉给药不对新霉素甲硝唑而减少氨的形成和吸取脂肪肝引起因素1肥胖2酒精过度3糖尿病正常肝脂肪5%以下检查首选B超（B超能看到说明脂肪30%）可逆性病变确诊穿刺活检初期单纯性脂肪肝中期脂肪型肝炎晚期脂肪性肝硬化（隐蔽性肝硬化的重要因素）治疗病因治疗（ 核心）+饮食治疗+药物治疗（降脂药物）肝脓肿细菌性肝脓肿一发病机制1胆道系统疾病十二指肠上行大肠杆菌尚有金黄色葡萄球菌（首选大肠杆菌另一方面葡萄）临床表现寒战高热+肝区肿大疼痛检查首选B超确诊穿刺活检细菌肝脓肿阿米巴肝脓肿寒战高热不规则发热黄白脓液棕褐色脓液治疗1抗生素治疗初期大量应用广谱抗生素时间要长（量大时长）2经皮肝穿刺脓肿置管引流（最佳方法）肝癌一病因病理病理分型巨块结节（最常见）弥漫起源肝细胞癌（AFP升高） 胆管细胞癌（AFP不高）大小分类微小肝癌2厘米小肝癌2厘米5厘米大肝癌5厘米10厘米巨大肝癌10厘米（记忆小二小五二微小二到五小肝癌五大肝癌十巨大肝癌）（小的都有等于.大的不带等于）转移血行转移（方式） 最常见转移部位肝自身肝外转移肺临床表现最早肝区疼痛最典型表现进行性肝肿大特异进行性吞咽困难食管癌进行性黄疸胆管癌实验室检查AFP400维持一个月或是200两个月定性检查AFP定位检查B超确诊穿刺活检治疗根治性手术(2小2大单多发小于3）解析小肝癌微小肝癌大肝癌巨大肝癌单发的肿瘤或是多发结节小于3个都在一个页化疗肝癌的病人绝对不做全身化疗只用局部放疗有黄疸有腹水（说明肝功能受损）不放疗胆囊管会和肝总管往下走是胆总管胆囊管在肝总管右侧30度角会合胆总管的长度9CM直径1cm大于1厘米胆总管扩张（长度就是胆囊的笔画数9）胆囊三角胆囊管肝总管肝脏下缘胆囊动脉在里面做手术先找动脉否则容易出血手术最容易伤的部位胆囊三角容易伤的动脉：胆囊动脉所有的胆道疾检查方法B超肝脏分泌胆汁，胆囊储存浓缩胆汁胆囊结石1临床表现40%的患者终身无症状静止性胆囊结石2诱因进食油腻食物3疼痛右上腹绞痛右肩放射痛=胆结结石胆囊炎左肩放射=冠心病心绞痛腰背放射=胰腺炎4一般无黄疸假如胆囊结石或胆囊炎有黄疸就叫米氏综合症mirizzi，检查方法B超5一方面治疗手术胆囊切除术适应症（两类人群两种质地三个数值三个合并）解析俩类人儿童野外工作人员两种质地胆囊壁增厚磁化胆囊（钙化）三个数值结石直径大于3厘米囊腔息肉大于1cm 10年以上结石三个合并合并开腹手术合并糖尿病合并心肺功能障碍记忆小孩在野外黄猴（增厚）在呲（磁化）牙山（3）腰（1）腰里（10）哭有糖（糖尿病）开（开腹）心（心肺功能）笑观测随访胆囊炎急性胆囊炎病因：胆囊结石90-95%引起诱因：进食油腻食物临床表现：右上腹绞痛右肩放射痛诊断：B超胆囊炎最严重的并发症：胆囊坏疽穿孔题眼：墨菲征阳性最特异体征治疗：药物治疗无效就手术（反复发作就提醒用药无效）；也许穿孔；症状加重，重要治疗还是手术药物治疗无效（反复发作就提醒用药无效）；也许穿孔；症状加重MURPHY征阳性腹腔镜胆囊结石肝外胆管结石夏科三连征腹痛寒战高热黄疸治疗1胆总管切开取石+T管引流（T管最少放14天）先痛最后黄疸梗阻性化脓性胆管炎 AOSC雷诺五连征（Reynolds)腹痛寒战高热黄疸休克中枢系统受克制治疗1胆总管切开取石+T管引流（T管最少放14天）紧急手术解除胆道梗阻并引流及早有效的减少胆管内压力1壶腹周边癌波动性黄疸退而复现间歇性2胰头癌进行性加重黄疸腹痛最先胆囊受影响肿大库瓦济埃（Courvoisier）征反三征（反“3”字征：癌肿向肠腔内突入，但乳头部受总胆管和胰管的牵引与固定，使突向腔内受限而形成反“3”字征）3胆管癌进行性加重黄疸腹痛肝脏肿大急性胰腺炎（一）病因和发病机制1、在我国，引起急性胰腺炎的病因重要是：胆道疾病。国外重要是酒精。2、引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。记忆：留（硫唑嘌呤）神（肾上腺糖皮质）秦（噻嗪类利尿剂）始（四环素）皇（磺胺）3、胰腺中的各种消化酶。磷脂酶A胰腺组织细胞坏死。弹力蛋白酶胰腺出血。（二）病理改变1.水肿型2.出血坏死型：较严重。（三）临床表现1、腹痛：向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻（这个很重要）2、Grey-Turner征：两侧胁腹皮肤呈灰紫色。Cullen征：脐周皮肤青紫。3、有钙皂斑。4、好发假性囊肿、脓肿或瘘管，一般于3-4周发生。记忆：两征，一斑，一好发。（四）辅助检查胰腺炎首选血清淀粉酶。但是影像学首选是B超。确诊增强CT。（1） 血清淀粉酶：在起病后8小时开始升高，1-2天开始下降。连续35天。记忆：小妹（血清淀粉酶）八点（8小时）开始发热，1-2天（1-2天）才干退烧，3-5天（35天）不能上班。注意：淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比。（2）尿淀粉酶：发病1224小时开始升高，连续12周。记忆：半天1天（病1224小时）尿(尿淀粉酶)一次，尿一次顶半个月（连续12周）（3）血钙：血钙2mmol/L，提醒急性胰腺炎，假如1.75mmol/L则为预后不良征兆。（4）判断预后的好坏：血清正铁血红蛋白，比血钙敏感。（5）血糖升高、血钙减少、动脉血氧分压下降考虑预后不佳。（五）并发症1、胰腺假性囊肿2、胰腺脓肿两者的区别重要看有无感染、发热。有感染、发热的为2，没有感染、发热的是1。（六）治疗1、禁食和胃肠减压。2、补液：防止休克，胰腺炎首选抗休克治疗。3解痉镇痛：诊断明确后可以用杜冷丁止痛，不能用吗啡，由于吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩4、克制胰腺分泌：奥曲肽。以上基本包含了克罗恩和溃结的考点，下面再补充点知识1、中毒性巨结肠：好发部位：横结肠诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药物。X线：结肠袋消失。2、严重限度轻度：1-3次/天中度4-5次/天重度6次/天。肠易激综合征1、大便性状：水样便、粘液便，无脓血。2、检查一切正常，不影响睡眠。3、精神因素可以加重。肠易激综合征诊断：腹痛+焦急+大便无脓血+不影响睡眠肠易激综合征肠梗阻最常见的因素：术后肠粘连（一）分类1、按病因分类：（1）机械性肠梗阻，解剖结构异常或肠道内有异物。（2）动力性肠梗阻，神经性的或是肌肉性的。动力性分为：麻痹性：低钾。痉挛性：铅中毒。2、按肠壁有无血运障碍分：最大的区别就是有没有血运障碍。（二）病理机制和病理生理变化缺水、休克、低氯低钾性碱中毒+代谢性酸中毒等。（三）临床表现和诊断1、肠梗阻的临床表现：痛、吐、胀、闭。2、2岁以内小儿，肠套叠多见3、肠套叠的三大典型临床表现：腹痛、血便、腹部肿块。呈果酱样大便。4、X线：杯口状改变。属于绞窄性肠梗阻5、肠套叠的治疗：初期空气钡剂灌肠，晚期手术。6、肠扭转分为小肠扭转和乙状结肠扭转。小肠扭转青壮年，饱餐后或剧烈运动后容易导致。乙状结肠扭转老年男性，有便秘史X线表现有一个鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠袢。7、肠扭转的治疗：48小时内灌肠，48小时以后手术。结肠癌（一）病因，病理和分期1、好发部位：乙状结肠。2、可分为三种类型：(1)肿块型：多发于右半结肠贫血全身表现。(2)溃疡型：多发于左半结肠肠梗阻局部表现。(3)浸润型：多发于乙状结肠。记忆：亲（浸润）了一（乙状结肠）下，有（右半结肠）种（肿块型）揍（左半结肠）丫（溃疡型）的。4、结肠癌分期：A期分0；1；2；都没有穿过浆膜层。0期病灶局限于粘膜。1期局限于粘膜下，2期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。B期穿过浆膜层，穿过肠壁。AB的最大特点是：没有穿过浆膜层为A期。B期穿过浆膜层了。BC的最大特点是：是否有淋巴结转移，B没有转移但C期转移了。C期又分为C1和C2。他们的转移的部位不同，C1转移到肠壁附近淋巴结；C2转移到系膜根部淋巴结。D期：腹腔的广泛转移。记忆：结肠癌012；粘膜粘膜下肌层；BC穿壁后淋巴转；C1肠壁C2系；腹腔广泛转移D。（二）临床表现和诊断1、临床表现：结肠癌最早出现的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变。结肠癌肠外转移最常见部位是：肝脏。2、诊断(1)纤维结肠镜活检可确诊；(3)血清癌胚抗原（CEA），60%结肠癌病人高于正常（三）)治疗及预后：1、根治性切除术。2、手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备，用灌肠使肠道清洁，避免感染。3、结肠癌疗效：经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。记忆：5年生存率：A80、B65、C30。肠结核结核不管发生在什么部位，一般都有个共同点：低热盗汗。（一）病因和发病机制肠结核重要的感染途径是经口感染。最常见的部位位:回盲部。把以前学的总结一下：肠结核好发部位是：回盲部克罗恩病好发部位是：回肠末段溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠结肠癌的好发部位是：乙状结肠。（二）病理1、肠结核重要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠，胃，食管。2、肠结核按病理类型分为：溃疡型肠结核和增生型肠结核（1）溃疡型肠结核：最为常见。特点:溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。并发症:腹泻。（2）增生型肠结核特点：容易引起肠梗阻。扩展知识：呈带状，其长径与肠长轴垂直：肠结核口小体大的烧瓶状：阿米巴痢疾肠道不规则的地图样：细菌性痢疾。溃疡长轴与肠管长轴平行:肠伤寒（三）临床表现腹泻与便秘:溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便秘交替出现。（四）辅助检查1、X线检查：跳跃征。2、结肠镜检查：确诊检查，看到干酪样坏死。急性阑尾炎（一）阑尾的解剖1.阑尾解剖（1）阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。（2）阑尾的方位：回肠前位（最常见）；盲肠后位（易误诊）；（二）阑尾炎的病因和病理类型1、阑尾管腔阻塞：最常见的因素：淋巴滤泡的增生引起阻塞。2、类癌：重要有嗜银细胞。（三）临床表现1、症状一想到阑尾炎的症状，肯定就是腹痛（1）腹痛：最早出现在脐周，属于牵涉痛。最典型的是转移性右下腹痛。（2）如发生门静脉炎可出现黄疸。2、体征结肠充气实验（Rovsing征）腰大肌实验（psosa征）：伸腿闭孔内肌实验（obturator征）：屈退（四）阑尾炎的并发症最常见：阑尾周边脓肿，保守治疗三个月后择期手术。（五）治疗：手术（六）特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎：症状不明显，不特意，容易延误，只要题目中出现“明显”就是错的。直肠肛管疾病一、解剖（一）直肠、肛管的解剖1、直肠全长约1215cm。2、肛管：全长34cm。3、分界线：以齿状线为界。齿状线上齿状线下上皮单层复层动脉直肠上、下动脉肝门动脉静脉直肠上静脉直肠下静脉神经植物神经躯体神经淋巴回流、内外痔的辨别：上往内，下往外2、检查方法：（1）常用检查方法：直肠指诊（2）确诊：直肠镜活检（3）最常用体位：胸膝位（4）手术最常用体位：截石位二、肛裂、直肠肛管周边脓肿、肛瘘、痔（一）肛裂1、肛裂的临床表现：排便疼痛，便后鲜血。肛裂好发部位可发生于截石位的6点，12点。2、肛裂三联征： 肛裂前哨痔 乳头肥大即可确诊。记忆：前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（齿状线上乳头肥大）。3、首选检查方法：视诊。（二）肝门周边脓肿：1、触诊有波动感2、治疗：切开引流3、并发症：肛瘘（三）肛瘘瘘是2个口，窦是1个口。1、在肛门周边发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出。2、诊断：瘘管造影3、治疗：挂线疗法。（四）痔1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。内痔是无痛性便后出血典型表现，内痔的好发部位截石位的3、7、11点。2、诊断首选直肠指检直肠癌（一）临床表现要记住题眼：大便变形变细（由于肠壁狭窄）。最常见的临床表现：便血。一个是题眼，一个是最常见临床表现，考试时别选错了（二）诊断1、首选：直肠指诊2、确诊：直肠镜3、普查：大便潜血（三）手术方法：1、经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：癌肿距肛门缘在7cm以内。2、经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）：合用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上。3、拉下式直肠癌切除术：合用于癌肿下缘距肛门710cm之间。记忆：奇脉-小于7的用麦氏，是的-大于10的dixon，气死了-710的拉下式。消化道大出血（一）概念1、上消化道：Treitz韧带以上；下消化道：Treitz韧带以下。（二）病因1、上消化道大量出血的病因：最常见：消化性溃疡。（三）临床表现1、上消化道出血最具特性性的表现：呕血与黑便。2、氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查，假如尿素氮升高，是上消化道出血。（四）诊断急性上消化道出血检查首选急诊胃镜，急性上消化道的病人初期不能用X线钡餐。（五）治疗1、一方面要补充血容量，纠正休克。2、止血措施（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：第一步：首选胃镜下止血第二步：没有选，药物止血：生长抑素第三步：和都没有，三腔二囊管。（2）消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施：和静脉曲张破裂出血不同样。药物首选质子泵克制剂ppI，但最佳的还是内镜止血。腹膜炎（一）腹膜的解剖与生理1、腹膜由间皮细胞构成，分为脏层腹膜和壁层腹膜。2、腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75100ml黄色澄清液体起润滑作用。（注意没有气体，只有液体）3、神经支配：体神经（对痛觉敏感），迷走神经（对牵拉敏感）。（二）原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌1、继发性腹膜炎(1)最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔。(2)最常见的细菌是大肠杆菌。化脓性腹膜炎毒性强是由于一般都是混合性感染。2、原发性腹膜炎原发性腹膜炎：病原菌多为溶血性链球菌、肺炎球菌。（三）临床表现1、腹部体征：腹膜炎的典型体征，腹膜刺激征，涉及腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、反跳痛。腹胀是病情加重的一个重要标志。腹膜刺激征为腹膜炎的重要标志。（四）治疗1、继发性腹膜炎：手术治疗。2、盆腔脓肿：有里急后重感，首选检查直肠指诊，治疗后穹窿穿刺。二、结核性腹膜炎低热盗汗+腹壁柔韧感结核性腹膜炎1、病因和发病机制感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。肠结核的感染途径是经口感染。2、病理分型结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。分型：粘连型：最多见（最常见）。最容易发生肠梗阻。干酪型：最严重。3、临床表现：低热、盗汗、腹壁柔韧感、肿块不易推动4、辅助检查（1）金标准：腹腔镜活检（2）银标准：抽腹水（3）腹水腺苷脱氢酶（ADA）增高，就是结核性腹膜炎。5、治疗（1）治疗原则在于坚持初期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗（2）抗结核药物：总疗程9个月=2+7腹外疝腹股沟疝分为斜疝和直疝二类。（一）股沟疝的发病机制1、斜疝发病机制，斜疝是腹股沟疝最常见的类型，占腹外疝的90%。2、斜疝的病理类型易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔，重要内容物：小肠。难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，内容物：大网膜。(3)滑动性疝：内容物是盲肠、乙状结肠。（4）嵌顿性疝（绞窄性）：在疝环狭小而腹压忽然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，即形成嵌顿性疝。嵌顿性疝和绞窄性疝（有血运障碍）是同一病理过程的两个阶段，两者的不同在于是否存在血运障碍。嵌顿的内容物为部分肠壁，称为肠管壁疝（Richter疝）；记忆：RBC（红细胞）小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿则为李特疝（Littre疝）。记忆：LM（浪漫）（二）斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断梨形斜疝青年见； 直疝：半球直疝老人见；下降阴囊较常见；手按内环块不见；嵌顿多多疝囊前；疝囊在前为斜疝；精索在前为直疝。（三）腹股沟疝的手术治疗手术方法（1）疝囊高位结扎术：婴幼儿（1-3岁）、严重感染，高位结扎（2）疝修补术：Ferguson法（弗格森法）：加强腹股沟管前壁。在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上。记忆：F（from）-加强前壁Bassini法（巴西尼法）：最常见的加强腹股沟管后壁，特别合用于青壮年斜疝和老年人直疝。记忆：B（behind）-加强后壁。McVay法（麦克维法）：重要用于股疝。记忆：大屁股（股）妹妹（麦克维法）记忆：前F（F（from）-加强前壁）后B（B（behind）-加强后壁），大屁股M（麦克维法）。腹部损伤一、临床表现分为三类1、实质性脏器破裂（肝脾胰肾）：典型的临床表现是内出血2、空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）：重要表现为强烈的腹膜刺激征二、检查腹部损伤的诊断金标准腹腔穿刺。银标准：实质脏器用：B超，空腔脏器用：X线。一一相应：胃肠道破裂（穿孔）膈下新月形游离气体；花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔；胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂；右膈肌升高为肝破裂；左侧损伤+内出血(一般有外伤史)=脾破裂；出血+腹膜刺激征(一般有外伤史)=肝破裂；单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂；方向盘受伤：胰腺破裂。三、腹部闭合性损伤的解决原则：1、15-30分钟：测脉率、呼吸、血压。2、30分钟：查腹部体征3、30-60分钟：查血细胞。