砂浆配合比委托检验协议书.doc

宁德市昌泰工程检测有限公司
砂浆配合比委托检验协议书
委托编号：
客 户 填 写
委托单位
名称

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地址

联系电话

工程名称

使用部位

见证单位

见证人签名

证书编号

样品资料
水泥
砂
掺合料
外加剂
厂名商标

种类

种类

种类

品种强度

细度模数

厂名

厂名

出厂日期

出厂日期

型号

出厂编号

掺量

掺量

样品编号

样品编号

样品编号

样品编号

样品数量

样品数量

样品数量

样品数量

搅拌方法

稠 度

分层度

设计强度等级

检测依据
□《水工混凝土试验规程》DL/T 5150-2001 □《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ/T 70-2009 □《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T 98-2010 □《水工混凝土试验规程》SL352-2006 □《水工混凝土配合比设计规程》DL/T5330-2005
检测项目
□配合比设计 □稠度 □含气量 □吸水率 □保水性 □分层度 □密度 □抗压强度 □泌水率 □凝结时间 □其它
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本司处理 （ ）其它：
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）其它：
本 司 填 写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合：
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）其它：
样品编号

检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
份
收费人签名

其它声明

双方确认
客户签名确认本协议内容。

委托人签名：

年 月 日
本公司评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足：
业务受理员签名：

年 月 日
公司地址：宁德市东侨经济开发区漳湾镇兰田村路口 电话：[phone] 2338977 邮编：352106