WX-J-006-外加剂委托检测协议书.doc

外加剂试验委托协议书
委托编号： 单位工程编号： （WX-J-006）
委
托
单
位
填
写
委托单位

试件编号

工程名称及部位

委托人

生产单位

样品数量

规格及牌号

代表数量

进厂日期

出厂日期

工程所在区域

区域质检站

试
验
依
据
□《混凝土泵送剂》 JC473-2001
□《砂浆、混凝土防水剂》 JC474-2008
□《混凝土防冻剂》 JC475-2004
□《混凝土膨胀剂》 JC476-2001
□《喷射混凝土用速凝剂》 JC477-2005
□《混凝土外加剂》 GB8076-1997
试
验
项
目
□ 钢筋锈蚀
□ 限制膨胀率
□ 坍落度保留值
□ 7d抗压强度
□ 压力泌水率比
□ 凝结时间差
□ 1d抗压强度比
□ 28d抗压强度
□ 减水率
□ 安定性
□ 28d抗压强度比
□ 净浆1d抗压强度
□ 凝结时间
□ 渗透高度比
□ -7d、-7+28 d抗压强度比
□ 含气量
□ 细（密）度
其他依据
□
其他项目
□
注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
检
测
试
验
机
构
填
写

样品状态：
外观：□正常
□不正常
异常状态描述

数量：□符合
□不符合
收样人

年 月 日
见证试验
□：是 □：否
见证记录编号

注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
检测试验机构：北京城建检测科技有限公司
联系电话：[phone]
通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院
邮政编码： 100081
传真号码： [phone]
送样人：
需要报告时间：
联系电话：
报告发放形式：□自取 □送递
样品处理形式：□废料 □保留
注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。