医养护一体化服务协议书.docx

医养护一体化服务协议书甲方：东营市 区社区卫生服务中心 全科医师地址： 联系电话： 乙方： 身份证号： 户籍所在地： 联系电话： 接受服务地址： 乙方指定紧急联系人（重要必填）：1、姓名： 与乙方的关系： 手机： 联系地址： 其它联系方式： 2、姓名： 与乙方的关系： 手机： 联系地址： 其它联系方式： 乙方自愿聘请甲方作为签约全科医生，并自愿接受以下条款约定： 一、甲方的职责： 1、提供健康管理服务：建立居民健康档案，为签约对象提供相应的健康管理服务（收费项目根据物价部门规定执行）；在东营市居民健康互动平台为乙方办理注册登记、信息登录等工作；提供自主健康信息查询和相关的医学咨询。 2、提供社区医疗和双向转诊服务。开展社区首诊、预约及转诊服务。对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。 3、根据医保相关规定开展家庭病床服务。根据病情需要及相关政策规定，在符合社区卫生服务中心诊疗服务规范和确保医疗安全的前提下，可提供居家相关医疗及护理等服务。 4、根据签约对象的健康评估情况以及实际需求，选择相应的服务包，开展个性化的医养护一体化服务。（服务内容及价格详见附件）。 5、除乙方指定的紧急联系人外，对服务过程中获悉乙方的个人信息和健康信息保密。 二、乙方的责任： 1、自愿接受并积极配合甲方签约医师提供的服务。 2、将自己的身体健康状况如实并及时告知签约医师。 3、承诺在签约社区卫生服务中心处首诊，到上级医院就诊前需经签约医师转诊（急诊除外）。 4、保证信息畅通，信息变化时及时通知签约医师。 5、乙方同意签约医师可以组织（含护理、医疗助理）服务团队为乙方提供服务。 三、乙方若是主城区范围内的职工医保、城乡居民医保一档和二档参保人员可享受医保的优惠政策及要求： 1、签约周期原则上为一年，当年签约，次年1月1日起开始享受相关医保优惠政策。 2、职工医保参保人员选择签约服务后，在签约的医疗机构就诊或因疾病治疗需要，经签约医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的，减免门诊起付标准300元，个人负担比例按照就医的定点医疗机构等级确定。除急诊外，未经签约医生转诊至其他定点医疗机构就诊的，门诊起付标准不予减免。 3、城乡居民医保一档和二档参保人员选择签约服务后，减免当年度门诊起付标准。因疾病治疗需要，经签约医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的，其个人负担比例按社区卫生服务机构的标准确定。除急诊外，未经转诊至其他定点医疗机构就诊的，其个人负担比例按熙就医的定点医疗机构等级确定。 4、签约服务后，参保人员至定点零售药店购药的，门诊起付标准不予减免，其个人负担比例按照二级医疗机构普通门诊标准执行。 5、符合医保家庭病房建床及医疗护理的费用按医保政策支付。 四、签约服务费用 经有关部门批准，签约对象承担有效签约服务费一年12元，60岁及以上老年人免收，其余人员年度签约费个人承担部分可从医保个人帐户历年资金中支付或个人现金支付。 五、其他 为保证服务延续，无特殊情况，中途不得解约。如遇到医师调离单位等特殊情况，可征求乙方意愿基础上，社区卫生服务中心安排接替医生，补签协议。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。本协议一式三份，甲方、乙方各执一份，社区卫生服务中心备案一份。甲方签字盖章： 乙方签字： 年 月 日 年 月 日 本协议共三联：（白色）留存联 （红色）居民联 （绿色）医生联反面因（解约原因） 原因，经甲乙双方自愿协商，确认双方自 年 月 日 起医养护一体化服务协议解约。甲方签字盖章： 乙方签字： 年 月 日 年 月 日