东莞生育保险待遇申请表.doc

东莞市生育保险待遇申请表
基本情况
姓名

身份证号码

年龄

联系电话

性别

参保单位/村(居)委会名称

生育/计划生育时间
年 月 日
未就业配偶就医登记确认
配偶姓名： 配偶身份证号：
配偶性别： 预产期： 年 月 日
就医确认医院：
生育保险待遇申请类别

生育
医疗费补贴
□ 产前检查 □ 分娩住院 □ 妊娠并发症、合并症
生育产假
津贴
□ 顺产 □剖宫产 □ 难产
生育婴儿数 个
计划
生育医疗费用补贴
□ 流产（怀孕未满4个月） □ 流产（怀孕满4个月）
□ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器(含皮下埋植术)
□ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎
□ 施行输卵管或输精管复通手术
计划生育手术休假津贴
□ 流产（怀孕未满4个月） □ 流产（怀孕满4个月）
□ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器
□ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎
□ 施行输卵管或输精管复通手术
用人单位垫付情况
本单位已按规定垫付参保职工 （身份证号： ）的本次□生育产假津贴/□计划生育手术休假津贴。
业务流水号 填表日期： 年 月 日
银行汇款账户信息
待遇项目
银行账号
开户银行名称
开户人姓名

□参保人社保卡金融账户

1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表达①和②的待遇费用汇入同一账号。
①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴。
2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称”、“开户银行名称”。
本人(单位) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
请在确认的信息项目前的“□”里打勾后署名（盖章）。
□未就业配偶就医登记确认
□生育保险待遇申请项目
□用人单位垫付情况
□生育保险待遇银行汇款账户信息

参保人确认署名： 参保单位/村(居)委会确认：
(盖章)
年 月 日 年 月 日
说明：1.以上所有填写的信息均需参保人署名确认。
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由参保单位盖章确认。
3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）委会盖章确认。
4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖章确认。
5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。
6. 职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参保单位确认）。特殊情况可汇入参保职工银行账户。
7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需具体填写至支行一级或以下。如“中 国银行XX分行XX支行XX分理处”。
8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。