医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本).doc

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医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请人： XX医院（盖章）申请时间： 09月30日福建省卫生和计划生育委员会制医疗机构名称 XX医院许可证有效期至 X年 X月 X日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合伙 ⑸其他（ 3 ）从属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他（ 3 ）主管单位名称：XX医院经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性（ 3 ）服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外（ 4 ）医疗机构地址：XXX 电话：XXX 传真：XXX 邮政编码：XXX 法定代表人姓名：张三性别：□男 □女重要负责人姓名：李四性别：□男 □女出生年月：X年X月专业：XX 出生年月：X年X月专业：临床职务：院长职称：XX 职务：副院长职称：主任医师最高学历：本科最高学历：本科占地面积 M2 建筑面积 M2 其中业务用房面积 M2 资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数：张牙科诊椅数：张核准旳诊断科目：内科、外科…… 人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检查人员主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员专家副专家讲师助教人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主行西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理睬计师会计员其别人员高级职称中级职称无职称工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：医疗机构执业期间业务开展状况上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊断人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补贴专项补贴集资捐款贷款其他常常性拨款专款门诊收入分类（万元）药物费检查费手术费挂号费诊断费其他住院收入分类（万元）药物费检查费手术费床位费诊断费其他支出（万元）人员开支药物购买设备购买消耗品购买维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊断人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用 □门诊病人管理 □病房医嘱管理 □后勤管理 □住院病人管理 □药物管理 □财务管理 □病案首页管理 □营养膳食管理 □人事管理 □医疗记录 □科研项目管理 □其他

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