出生医学证明委托书填写样本.doc

办理« 出生医学证明 »授权委托书

委托人：妈妈的名字 性别：女 出生年月：妈妈的生日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：妈妈的身份证号码
联系电话：

委托人：爸爸名字 性别：男 出生年月：爸爸的生日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：爸爸的身份证号码
联系电话：
与委托人关系：夫妻

委托人因不能亲自来上地医院办理« 出生医学证明 »领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的« 出生医学证明 »。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所导致的法律结果，委托人均予以认可。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取« 出生医学证明 »之日止。
委托人署名：妈妈的名字 受托人署名：爸爸的名字
年 月 日 年 月 日