申办电影放映单位申请表.doc

申办电影放映单位申请表
年 月 日
放映单位
全 称

产权归属

建立时间

放映单位
地 址

邮政编码

电话号码

主管部门

单位类别
影剧院
电影队
城镇
影剧院
开放
俱乐部
对内
俱乐部
小型
电影厅
城镇
农村
城镇
农村

经 营
体 制
国 办
联 办
乡 办
村 办
个体办
工会及
其他部门办

放映单位负责人

出生年月

文化程度

职称

放映人员配置状况
姓 名
性别
出生年月
工作职务
何时何地参与过何种机型电影放映培训班
持有操作何种机型资格证
发证单位

经营场所
设施状况
建筑面积
实际经营
面积
放映厅（个）
座位数
音响设备
型号

放映设备及消防配置状况
放映机
型号

数量
（套）

设备
来源

购置
来源

放映
光源

光源
功率

主镜头

购置
年月

整流器
型号

解码器
型号

发动发电机型号

数量
（台）

功率
放大器
型号
数量

扬声器
型号

银幕
材料

数量

尺寸

消防器材配置

建
立
放
映
单
位
理
由

审

批

意

见

签 章

年 月 日

签 章

年 月 日

阐明

附件3：

行政审批事项申请机构
保 证 书

局：
兹保证本机构申办电影放映经营行政许可审批所提供材料真实有效，本机构未隐瞒不符国家法律法规事实，并愿就该项行政许可申请负对应法律责任。

申请机构（盖章）：

代表人：

年 月 日

（注：本保证书由各申办机构在申请办理时提供）

行政审批事项申请机构
委 托 书

广电局：
兹委托下列人员前去贵局，全权负责本机构申办电影放映经营行政许可审批各项事宜。

受托人姓名
身 份 证 号 码

申请机构（盖章）：

委托人：

年 月 日

（注：本委托书由各申办机构在申请办理时提供）