特种设备非金属材料焊工考试机构申请书.doc

受理编号：

焊工考试机构申请书
（非金属材料）

申请单位：

申请日期：

申请类别：

申请单位基本状况
单位名称

所 在 国

所 在 省

所在市(地)

所在区(县)

单位地址

组织机构代码

法定代表人

邮政编码

电 话

传 真

电子邮箱

互联网网址

经济类型

所属行业

同意成立机关

法人证书
营业执照
登记机构

法人证书
营业执照
注册号

考试机构名称

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

注册资金（万元）

主 任

主任所在单位职位

技术负责人

总 人 数

获得有关资质认证
资质、认证项目
发证、认证机构
发证、认证日期
证书有效期

申请考试范围
焊接措施
机动化程度
试件类别
代号

申 请 单 位 基 本 条 件
主 要 人 员
职位
姓 名
身份证编号
学历
所学专业
职称
从事焊接工作年限
持 证 作 业
类别（措施)
级别（项目）

场 地
热熔对接法考试工位
个
电熔对接法考试工位
个
热熔对接法（三通）考试工位
个
计算机考试位置
个

主 要 焊 接 设 备
设备名称
设备能力
设备数

主 要 试 验 设 备

省级安全监察机构意见

经办人： 日期：

负责人： 日期：

(公章)
受理安全监察机构意见

经办人： 日期：

负责人： 日期：

证书编号： （专用章）

历次考试状况
序号
考试日期
参与人数
合格率（%）

提交文献资料
序号
文献资料名称
篇幅或页数

申请单位承诺

根据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规规定，本申请单位承诺如下：
1、所提交所有申请材料真实、合法、有效。
2、严格执行法律、法规、规章规定，承担违反法律、法规、规章规定所产生一切后果。
3、已按照行政许可有关规定和规定完毕了申请特种设备非金属材料焊工考试机构核准各项准备工作，可以随时接受监督、审查。
4、获得核准后，严格按照有关法律法规规定，保证机构正常运作，接受监督管理。
5、目前没有对办理考试机构具有影响法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与惩罚。

企业法定代表人（签字）：
（单位公章）
年 月 日

备 注

特种设备非金属材料焊工考试机构申请书填写阐明
1 合用范围
本表目前只合用境内具有法定资质单位、机构或组织提出考试机构申请。
2 封面
2.1申请单位：填写申请考试机构相一致企事业单位全称，并盖单位公章，填写名称与公章必须一致，并且是核准公告唯一单位名称。
2.2 申请日期：填写申请单位准备提交主管部门（假如存在）或者当地安全监察机构日期。一般状况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请日期，不应当超过1个月，以便保持最新信息。
2.3 申请类别：初次申请填写“初次”，重新核准填写“第一次核准”。
3 第2页
3.1 申请单位基本状况
填写与申请考试机构相一致企事业单位基本状况。
3.1.1单位名称：填写申请单位全称，必须和封面申请单位名称完全一致。
3.1.2 所在国：填写申请单位考试机构所在地国家名称。因本表暂合用于境内，故可填写为“中国”。
3.1.3 所在省：填写申请单位考试机构所在地省、直辖市、自治区名称，一般用北京、黑龙江、内蒙古等表达。
3.1.4 所在市(地)：填写申请单位考试机构所在地市（或者地、州、盟）名称，直辖市可不再填写。
3.1.5 所在区(县)：填写申请单位考试机构所在地区(县)名称。
3.1.6 单位地址：填写申请单位详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、小区、乡、）、号（村）等（本申请书所规定填写地址均同此）。
3.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请获得代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯代号，对于一种申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码含义及其填写均同此）。
3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法代表人，必须与法人证书或营业执照一致。
3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相符邮政编码。
3.1.10 电话：填写可以与申请单位联络有效电话。
3.1.11 传真：填写可以与申请单位联络传真电话。
3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效电子邮箱。假如没有，最佳在有关网站上注册一种（本申请书所填写电子邮件均同此）。
3.1.13互联网网址：填写企事业单位互联网网址。假如没有，可以不填此栏。
3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。
3.1.15所属行业：根据目前状况，分为检查机构、型式试验机构、制造企业、安装企业等。
3.1.16 同意成立机关：填写首先同意设置政府部门，假如企事业单位自行设置，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级企业，可写上一级所属企业，如没有上一级企业等，可以不填。
3.1.17 法人证书/营业执照登记机构：填写直接登记政府有关部门，如某某市特检院填写某某市质监局；某某企业填写某某市工商局等。
3.1.18 法人证书/营业执照注册号：填写事业单位法人证书或工商部门发放营业执照上统一编制注册号。
3.2 考试机构名称
填写包括申请企事业单位考试机构名称，如某某省特检院填写某某省特检院非金属材料焊工考试机构；某某企业填写某某企业非金属材料焊工考试机构等。
3.2.1 成立日期：填写有关部门同意或核准具有合法地位时间。
3.2.2 开始工作日期：填写同意或核准申请后第一次实行考试日期。初次申请，可不填写。
3.2.3 固定资产：填写与考试机构有关厂房、设备等固定资产。
3.2.4 注册资金：填写在事业单位法人证书中开办资金或在工商注册资金。
3.2.5 主任：填写申请单位法定代表人任命管理考试机构人员姓名。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。
3.2.6 主任职位：填写主任所在申请单位职位。
3.2.7 技术负责人：填写按照质量保证体系规定，正式任命技术负责人。
3.2.8 总人数：填写与考试机构有关所有企事业人员数。
3.3 获得有关资质认证
填写获得有关特种设备检查、型式试验、制造、安装等资质和除工商注册以外其他部门、机构、社会组织认证、同意，如ISO等。
3.3.1 资质项目：填写资质项目。如型式试验机构可填写TSG（PE类）；制造单位可填写TSG（PE管材A1）；安装单位可填写TSG（GB1PE专题）等。
3.3.2 认证项目：填写认证项目。如ISO9001等。
3.3.3 发证机构：填写资质同意、发放各级技术监督局。
3.3.4 认证机构：填写进行认证详细单位或者机构。
3.3.5 发证、认证日期：填写发证或获得认证有关证书日期。
3.3.6 证书有效期：填写资质、认证有关证书有效期。
3.4 申请考试范围
根据目前特种设备非金属材料焊工考试仅以聚乙烯材料焊工考试为代表，故以PE焊接措施、机动化程度和试件类别为申请考试范围。
3.4.1 焊接措施：分为热熔对接法（BW）和电熔连接法（EW）。
3.4.2 机动化程度：分为机动焊（J）和自动焊（Z）。
3.4.3 试件类别：分为热熔对接焊小试件（d）、热熔对接焊大试件（D）、热熔对接焊三通试件（S)、电熔连接焊承插试件（C）和电熔连接焊鞍形试件（A）。
3.4.4 代号：填写申请考试项目代号，如热熔对接法、机动焊、热熔对接焊大试件填写BW-J-D。
4 第3页
4.1 重要人员
填写与申请考试机构有关按规定必须持证主任（或者副主任）、技术负责人、焊接操作技能教师和管理等人员，但不包括与考试机构无关单位其他持证人员。页数不够，可另附页。
4.1.1 职位：填写重要人员职位，如主任（或者副主任）、技术负责人、焊接操作技能教师和管理人员等。
4.1.2 学历：按具有正式学历证明小学、初中、高中、职业高中、中等专科、大学专科、大学本科、硕士硕士、博士硕士等填写，没有学历，填写无学历。
4.1.3 所学专业：按在职业高中、中等专科以上学历在校所学专业填写。
4.1.4 职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等有关职称填写。
4.1.5 从事焊接工作年限：按实际从事非金属材料焊接工作工作年限填写。
4.1.6持证作业：填写由质检部门按照特种作业人员、检查检测人员等有关人员考核持证规定，填写对应持证作业人员持证状况。
4.1.6.1 类别（措施）：填写持证人员类别（措施），一般用符号表达，焊接人员可按规定用焊接措施代号表达；如无损检测中射线检测，用RT表达。
4.1.6.2 级别（项目）：填写持证作业级别（项目），一般用符号表达，如焊接人员可按规定用自动化程度和试件类别代号表达。

4.2场地
填写考试工位，按实际个数填写。
5 第4页
5.1重要焊接设备
按照考试机构有关规定，申请某考试项目应当具有对应焊接设备及其能力，其填写能力和数量应当符合考试项目对应规定规定。一页不够，可以增长页数。可参见附录1
5.1.1设备能力：填写可以满足规定规定同一种设备能力范围。如焊接设备名称为热熔对接机，设备能力为最大口径：dn315mm。
5.1.2 设备数：填写同一名称、同一设备能力设备数。
5.2重要试验设备
按照考试机构有关规定，申请某考试项目应当具有对应试验设备及其能力，其填写能力和数量应当符合考试项目对应规定规定。一页不够，可以增长页数。可参见附录1。
5.2.1设备能力：填写规定同5.1.1。
5.2.2 设备数：填写规定同5.1.2。
6、第6页
6.1历次考试状况
填写同意或核准申请后实行历次考试状况。
6.1.1 序号：填写文献资料次序号。
6.1.2 考试日期：根据考试机构申报省级安全监察机构考试日期填写。
6.1.3 参与人数：根据考试机构申报省级安全监察机构参与人数填写。
6.1.4 合格率：根据考试机构实际上报省级安全监察机构合格率填写。
6.2提交文献资料
按照许可有关规定，申请时应当提交有关资料，如事业单位法人证书、工商营业执照、组织机构代码、资质认证证书和特种设备非金属材料焊工考试机构质量保证体系等。
6.2.1 序号：填写文献资料次序号。
6.2.2文献资料名称：填写提交文献资料名称。
6.2.3 篇幅或页数：填写文献资料篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表达，文字资料一般用页数表达。
7、第7页
7.1申请单位承诺
表明申请单位承诺应当履行义务。
8 第8页
备注：申请单位认为应当申明事项。
9 其他有关事项
9.1 申请书份数：特种设备非金属材料焊工考试机构申请单位在提交申请书时，本表至少一式两份，并提交电子版本，经省级安全监察机构批复同意后，一份由省级安全监察机构留存，一份由省级安全监察机构提交受理安全监察机构核准。
9.2 申请书印制方式：申请书用A4篇幅70克复印机纸打印。

附录1：填写式样

附录1：填写式样
主 要 焊 接 设 备
设备名称
设备能力
设备数
热熔对接自动焊机
最大口径：DN315mm

电熔焊机
8-48V/3.2KW

主 要 试 验 设 备
万能试验机
最大能力：20kN

静液压测试仪
15MPa / 95℃ / DN630