三好一满意汇报材料.doc

成都市第五人民医院 “三好一满意”活动 检查汇报材料 以优质服务促内涵建设 以医疗质量促品质提高 成都市卫生局： 今年以来，我院认真贯彻贯彻卫生部有关在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动告知和市卫生局成都市卫生系统开展“三好一满意”活动方案告知精神， 深入实行“抓质量、提内涵、促服务”三好一满意活动，一直坚持 “以病人为中心”工作宗旨，深入健全医疗质量管理与控制体系，全力以优质服务增进医院内涵建设，以医疗质量增进医院品质提高，在医疗质量提高、医院品质提高、医院服务改善上获得了明显成效。 现将重要工作状况汇报如下： 一、整合组织资源，全面推进“三好一满意”活动开展 医院党政班子把开展“三好一满意”活动作为贯彻公立医院公益性、提高社会满意度重要抓手，成立了以院长为组长，党委书记、纪委书记为副组长活动领导小组。制定了详细活动方案，形成了由“一把手”负总责，班子组员分工负责，各职能部门各负其责，干部职工广泛参与工作格局，为我院深入开展“三好一满意”活动提供了强有力组织保障。 （一）组织保证。就工作目、活动范围、工作任务、实行环节 做出了明确规定，并将考核评分细则按责任分解贯彻到各有关科室。 （二）开展学习、贯彻。医院多次召开“三好一满意”动员大会及工作安排布署大会，通过宣传动员、誓师大会、职工千人大签名、演讲，通过医院网站、院刊、院报、宣传栏、医院开放日等多种载体积极开展宣传，在全院营造浓厚活动气氛，提高职工认识，强化职工观念，引导和带动职工积极参与活动。 二、固化运行机制，贯彻“三好一满意”活动方案 （一）全面实行持续改善、提高医疗质量，做到“质量好”。 1.深入完善质量与安全控制体系。制定了医疗质量持续改善工作方案,通过“医疗质量管理基金”、“医疗安全管理基金”杠杆作用，加大了院科两级层面监管力度；同步增设单项奖励制度、增设临床科室医疗秘书等举措完善质量与安全控制体系；诊断小组积极贯彻质量与安全管理持续改善任务，逐渐推进院科质控向专科质控评价体系发展；通过建立专科质量数据库，对医疗质量与安全关键数据及时记录、分析原因，贯彻改善措施，保证医疗质量与安全持续改善。 2.深入贯彻医疗关键制度管理。相继开展了院长大查房、医疗查房评比、病案点评、质量管理系统追踪和个案追踪活动等，对医疗服务与质量管理中微弱点及时追踪整改，对暂不能处理问题，提出持续整改贯彻计划，逐渐组织实行，有效地推进质量持续改善。 3.深入加强医疗技术管理。全面修订了医疗技术管理制度；清理一类医疗技术6000余项、二类医疗技术17项；建立健全 医疗技术准入和管理制度，建立医疗技术风险预警机制，对手术、麻醉、内窥镜等高风险技术进行了分级授权管理，对二类医疗技术进行了审核报批；加强医师专业技能培训考核、开展以手术操作和疑难病症收治为线索医师成长记录，为医生能力授权建立基础，逐渐实现对医师资质授权动态管理。 4.深入贯彻临床途径与单病种质量管理。作为医疗质量持续改善重点项目，医院修订了临床途径管理方案，深入明确临床途径管理规定和奖惩措施；通过多部门大力协作，加强了医师、护士培训，新增11个临床途径病种。目前全院共开展 24个临床途径试点病种，5个单病种质量管理病种，其中15个临床途径病种完毕与信息平台对接。切实发挥提高医疗质量、缩短平均住院日，推进医院整体管理水平作用。 5.深入贯彻处方和医嘱点评制度。坚持执行处方和医嘱点评工作，使我院门诊处方合格率深入提高，健全我院药事绩效考核制度，将毒麻药物管理、处方和病历检查、临床小药柜检查、抗生素合理使用、围术期抗菌药物使用、药物不良反应监测等纳入考核内容，增进住院各科DDD值逐渐到达规定，类切口抗生素合理使用及使用率深入下降。完善了临床药学工作制度，切实做好临床药师下临床工作，积极参与临床会诊，疑难危重病例讨论等；运用信息系统完善药房处方和医嘱审核系统，真正做到药师审方调配发放愈加安全快捷。 6.完善医疗安全不良事件控制制度与工作流程。医院制定积极汇报医疗安全不良事件制度与工作流程，建立奖惩机制，设置由医 务部直管医患纠纷处理部门，加强医务人员培训，及时对医疗不良事件进行预警、干预。 7.加强医院感染控制管理。医院感染管理实行了一系列持续整改措施，对建筑布局问题已在新建筑中加以改善，增设了监护室隔离病房；强化了多重耐药菌感染管理和培训；完善了细菌、耐药菌监测； 目性监测 、手术部位感染、三管监测等已通过信息软件管理；规范了二类环境消毒记录；修缮了医废暂存地。强化贯彻感控培训 ，提高职业防护水平，开展了 “感染爆发”、“传染病应急演习”实战演习，提高防止医院感染爆发综合能力。 8.积极组织免费献血。医院成立了一支免费献血队伍，多次组织参与免费献血，医院荣获免费献血先进单位称号；建立了区域内血液应急保障机制，同步成分输血率达100%，保证了临床用血安全，提高科学合理用血水平；目前正在稳步推行自体血回输等血液保护技术。 9.积极贯彻对口支援。按照省厅和市卫生局对口支援新规定，我院除对口支援甘孜州乡城县医院、雅安市宝兴县医院、成都市锦江区狮子山小区卫生院和成都市锦江区成龙小区卫生院外，新增长了乐山市夹江县医院，同步对阿坝县医院和甘孜州道孚县医院实行一对一帮扶。先后免费接受上述医院进修人员数十名、予以设备设施、资金援助合计数10万元。两年来共派出3支医疗队、外科医师11人、内科医师5名、护理及医技人员8名进行对口帮扶，共诊治3345名患者、实行手术100例、开展专业知识讲座33次。我院对口支援工作得到当地群众及上级主管部门好评，收到受援医院锦旗两面。 （二）以文化引领服务水准提高，做到“医德好、服务好”。 1.打造医院文化，增进医务人员人文精神提高。以着力推进医护人员内心回归和人文精神提高为出发点，医院有目、有计划在文化理念、人文素养、团体观念和制度规范上进行推进和培养，努力从病本位医疗转换到人本位医疗。 医院相继开展了理念和宗旨征集、发展形势分析、评审动员、管理讲评、科室管理分享、先进员工评比、十佳护士长评比、优秀护士评比、道德模范医生评比、优秀科主任评比、优秀党员评比、先进党员示范岗评比、廉政书画展、廉政建设大家谈、职工拓展训练、职工运动会、文艺汇演、演讲比赛、技能操作比赛、道德讲堂等活动；修订了医院规章制度、制定了员工手册；邀请国内著名专家，就“执行力”、“医患沟通”、“人性化管理”等内容对职工进行专题培训；开展了“创百姓满意医院”活动、“假如我是患者”换位思索活动以及“读一本好书、出一种好主意、办一件实事”“三个一”活动；同步，深入规范和更换了医院标识系统、整改和美化了院内环境、实行了医疗服务流程再造；开展了护士节、医师节慰问、三十年护龄职工慰问以及职工生日、生病慰问等关爱职工活动，把医院文化、医院精神贯穿于管理工作、医疗工作和服务工作一直，通过有形载体和有效形式，升华了职工精神境界，凝聚了人心，鼓舞了干劲，让我院“精医重德、友好包容”院训、“尚德馨、求技精、奉爱心”医院精神、“救死扶伤、关爱生命”办院宗旨、“无微不至关怀、无处不在微笑”服务观融入职工心灵，倾力打造五医院团体精神，不停推进医院迅速发展和可持续发展。 2.强化医德教育，加强风险防控，优化执业行为。 （1）深入加大医德医风教育力度。通过科联会学习、邀请专家医德医风专题培训、组织全院职工学习法律法规、不良事件经典案例教育、开展“廉政文化进医院”系列活动、签订廉政廉洁承诺书等，增强医务人员依法执业意识，引导全院医务人员树立良好医德医风，树立崇高道德情操。 （2）深入制定完善医德医风制度规范。认真抓好医德考核制度贯彻，细化工作指标和考核原则，贯彻卫生技术人员定期考核制度，每年对全院职工进行医德医风考核，并将考核成果存入个人医德医风档案，与绩效挂钩，深入规范了医务人员执业行为。 （3）深入加强廉政风险防控机制建设。医院成立了廉政风险防备管理工作领导小组，制定了廉政风险防备管理实行方案，明确了风险防控负责人及职责，积极查找防控风险点，制定风险防备措施。根据不一样风险点制定对应防控措施；完善监督制约机制，制定了有关对收受“红包”、回扣管理制度、廉洁行医监控及定期检查制度、严禁运用信息系统进行“统方”等违规违法行为管理规定等监督制度；坚决查处医药购销和医疗服务中不正之风，严厉行业纪律；坚持实行廉政告知书事项制度、药物医疗器械公开接待日制度，与各药物、设备器械等销售商签订廉政承诺书，防备和遏制医药购销中不正之风。 3.优化就医流程，开展贴心服务，提高服务水准。 （1）以病人为中心全面开展预约诊断服务。在原有电话预约、网络预约、出院预约、现场预约、自助预约基础上，新增设了 12580移动手机顾客预约以及大型检查、特殊检查预约等，提高了我院病人预约率（目前预约率到达86.1），节省了患者时间成本和经济成本，提高了病人满意度。 （2）深入优化就医环境和流程。在医院管理、质量控制、信息技术及后勤保障等方面进行了系列流程优化，如对门诊挂号收费室、药房、B超室实行弹性排班及错峰排班，有效分流高峰时段病员拥堵现象；实行儿科延时门诊、代院长办公岗、门诊协调岗、门诊大厅志愿者服务、成立门诊采血中心等以便了患者就医；完善急诊分诊工作、开放专用急诊挂号窗口，设置急诊挂号系统；建立门诊多科联合会诊；设备科建立医院内部物流套表，由库房自行配送物资到临床科室； 大内科、大外科、医务部与病案室共同监管床位使用率,对临床超长住院日病例进行分析, 有效缩短平均住院日；全面推行检查检查汇报及时发放制度，在保证患者隐私前提下，合理安排节假日门急诊和住院医疗服务；完善医院标识和就诊流程引导系统；推进医院信息化建设，减少不必要反复检查；医保实行门诊特殊疾病专科管理，专设了门特窗口，医保审批和财务缴费合并办公，以便患者预交费、刷卡、记账等一站式服务等等，全面为患者就医院提供以便。 （3）全面开展优质护理活动，提高护理水平。在全院25个护理单元全面开展了优质护理服务，目前开展率到达100%。通过制定优质护理服务方案，明确目，贯彻责任；通过实行责任制整体护理、强化低年资护士培训，改良实行APN排班、创新和培养专科护理服务能力，建立伤口、造口、糖尿病服务小组等，为患者提供安全、全面、全程、持续护理服务。护理满意率由90.4%提高到99.46%。 （4）推行同级医疗机构检查、检查成果互认。按照有关加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查成果互认工作告知(卫办医政发108号)规定，我院在加强医疗质量控制基础上，大力推进同级医疗检查、检查成果互认工作，增进合理检查，减少患者就诊费用。 （5）深入开展“志愿服务在医院”活动。由团委组建“志愿者服务队”深入学校、小区、乡镇等地开展义诊、健康征询、健康教育等活动，同步联合高校志愿者针对我院门诊大厅上午病人就诊高峰现象，每周一至周五上午安排2-3名志愿者为门急诊患者提供导医、排队、征询、护送、陪检、指导病人使用自助机打印检查汇报单、健康教育、为门诊输液病人送开水、发送医院宣传资料等多种形式便民服务，深受患者欢迎。 （6）建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度。认真贯彻医疗投诉处理措施，严格执行首诉负责制，深入开展创立“平安医院”活动，保证广大员工和患者生命和财产安全，保证正常医疗秩序和医院稳定，为医院构建友好健康医患关系与顺利发展发明良好环境。 （7）建立健全价格管理体系。完善了合理收费制度，制定了医疗价格违规责任追究制、可收费医用耗材管理制度，实行收费价格公告制度，建立了价格管理长期有效机制；严格按照物价规定项目编码、项目名称、项目内涵规范收费，无分解收费、自定项目收费，无只收费不服务或多收费少服务等状况，无套用名称收费等违规行为。医院专职物价员每月对住院病员费用进行检查，监督科 室严格执行收费原则，发现问题及时整改，深入合理控制了医疗成本。 4.加大行风监管，积极接受监督，全力做到“群众满意”。 （1）认真做好患者满意度调查，发现问题及时整改。通过现场调查、出院病人回访、工休座谈会、作风教育专题座谈会及医院开放日等，认真听取患者、家眷及群众提出意见和提议，及时处理群众反应突出问题，患者综合满意度从97.85%上升到98.15%。 （2）深入开展民主评议行风，让社会满意。医院坚持每季度民主评议行风工作，对存在问题逐一整改贯彻；成立专职优质服务督导办，对就医环境、员工行为、行业作风、就诊流程等环节进行督查，同步通过信函和电话方式理解出院患者就医感受、满意度评价，切实改善服务质量；设置了投诉电话、意见簿、意见箱和“院长信箱”，对患者反应问题及时答复和处理，随时接受群众、社会监督，不停改善工作，提高服务质量；换位思索，开展干部就医体验，通过医院干部、职工、社会监督员充当一般病人就诊体验就医流程，从患者角度发现“看病难”真正原因，以便及时改善工作。通过以上工作开展，行风满意度到达98.6% （3）全面推行医院院务公开制度，让职工满意。将“三重一大”工作及波及职工切身利益事项在医院“院务公开”专栏公告或科联会传达，通过设置“院长信箱”、“院长接待日”等多种渠道搜集职工利益诉求，对科室科务公动工作定期检查，使职工随时理解医院中心工作，知晓其切身利益状况，领导随时理解职工关怀问题，及时处理职工困难和问题。 三、亮点工作 （一）成功通过国家三甲综合医院评审，实现医院跨越式发展。 为实现政府确定成都市城西区域医疗中心目，医院把创立“三甲”作为医院发展重要阶段目。通过组织动员、制度设计、资源整合等，在医院管理、医疗质量、护理质量、院感管理、医疗安全、医院服务等方面按照国家评审原则实行全面持续改善。 12月14日，医院接受了省卫生厅等级评审专家组历时3天现场评审和严格检查，以1775分、评审专家组全票通过成绩，成功升级为三级甲等综合医院，为提高区域医疗水平和医疗服务能力奠定了坚实基础。 （二）全面开展流程再造，提高患者满意度。 为深入提高病人满意度，医院尤其聘任了专业管理征询企业和 台湾著名流程再造专家，实行了100多项就诊流程再造。通过调整诊室布局、挖掘空间资源和人力资源、设置“就医服务中心”、更新标识系统等，使病人看病愈加以便；通过信息化改造、电子病历、叫号系统、全相预约等，为患者提供愈加便捷服务；通过“院长办公岗”、“代院长办公岗”、“行政职能科室协调岗“等，及时处理就诊病人碰到困难；成立住院床位协调处，保证急危重病员优先收治；节假日实现医保、财务窗口服务不间断，以便患者审核结算；设置儿科延时门诊；设置优质服务督导办，对行为、就诊环节进行督查；投入200万元对停车场、医院环境和设施进行美化等，全力提高病人满意度。 （三）开通12580预约服务，开展干部就医体验，创新服务举措。 通过积极努力，3月，医院携手中国移动正式在全省率先 启动了12580综合医疗服务平台，群众只要拨打12580，不需要支付任何额外费用，就可以预约两周之内所有专家和一般门诊号源，同步还免费享有预约确认短信以及提醒就医短信服务等，深入提高了医院优质服务和便捷服务水准。 3月，医院尤其开展了意在从病人就医角度出发，换位体 验、自找问题、持续改善“干部就医体验”活动。院级干部、职能科室负责人以及大内、外科主任和医院聘任社会监督员等10名同志以一般病人身份，按照医院既有流程进行门诊就诊，共发现27个可以深入改善环节，为深入优化流程、改善工作提供了参照。 四、所获得成效 我院“三好一满意活动”深入开展，在增进医院管理机制创新和医疗质量管理规范化、保障医疗安全同步，深刻变化了职工观念，激活了干部职工发展意识、进取意识和服务意识，获得了各项指标到达规定目。 （一）医院运行效率大幅度提高。门急诊481418人次，564313人次，增长17.2%；出院34647人次，42679人次，增长23.2%；实际占用床日334999，40244，增长20.1%。1-5月门急诊283473人次，比去年同期增长12.8%；出院21732人次，比去年同期增长10%；实际占用床日232705，比去年同期增长9.9%，平均住院日9.4天，比去年同期下 降0.33天。 （二）病人承担增长明显控制。医院严格按照市医管局“五升四降”规定，着力加强病人费用管理，努力控制病人费用，减轻病人承担。整年门诊人次费用上涨6.6，出院病人例均费用上涨14.7，其中药物费用仅上涨6.7。例均费用上涨重要原因是新技术、新项目开展，如心脏介入手术及其他外科手术项目等，通过积极调控措施，病人承担过快增长得到了一定控制。 （三）医疗质量持续提高。出入院诊断符合率95.6%，处方合格率98.6%，麻醉处方合格率100%，手术前后诊断符合率为99.8%；治愈好转率98%；危重病人急救成功率96.1%；没有医疗事故发生。 （四）医院业务收入增长。，医院总收入（含财政）较上年增长34.95，其中医疗收入增长41，药物收入增长27.99。收入构成中，医疗收入占全院总收入比重为57.80，同比上涨2.5个百分点；财政补助收入占全院总收入比重继续下降，仅占2.81。，医院总收入（含财政）较上年增长31.3，其中医疗收入增长31.7，药物收入增长30.8。 （五）职工福利待遇提高、员工幸福指数提高。在奖金分派总量上，医院充足考虑业务收入和收支结余增长幅度与员工个人收入增长幅度相适应。业务收入同比增长47.07%，职工个人薪酬总收入同比增长 40.98%；医院业务收入同比增长35.33%，职工个人薪酬总收入同比增长22.79%。到达了医院发展和职工收入双增长。职工职业幸福感明显提高，职工对领导班子满意度测评96%。 （六）社会评价和满意度明显提高 医院病人满意率到达97%，行风满意度到达98.5%，较有明显提高。 5月，由四川省社会科学院、四川省新闻中心主办四川省医院公信力排名（总评活动）中，我院在全省100多所三级医院中名列四川省医院公信力综合排行榜（）十佳，同步我院泌尿外科、肿瘤科名列排行榜（专科）前五位。医院医疗服务得到了患者承认，医院品牌得到了社会认同。 五、存在问题和努力方向 我院 “三好一满意”活动工作虽获得一定成绩，但医院整体还存在资源局限性、人才局限性、鼓励机制尚需完善等问题。 此后，医院将以群众满意、患者满意作为评价医疗卫生工作首要原则，按照“布局合理、规模合适、构造优化、层次分明、功能完善、富有效率”管理和发展、建设目，把“三好一满意”活动与医院改革、创先争优、医疗质量万里行、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创立、平安医院建设以及行风评议等活动紧密结合，不停地加强内涵建设，持续改善医疗质量，全力保障医疗安全，不停提高医院运行效率，积极改善人们群众就医体验，为维护医疗卫生事业公益性，树立医疗卫生行业良好形象而不停努力。 附件：成都市医疗服务与质量评价原则自查状况（1-5月份） 六月十五日 成都市医疗服务与质量评价原则自查状况 6月17日 等级：三级甲等 原则规定 自查成果 序 分备注 项目 号 类 三级医院 三级医院 1 三甲 三甲 开展预约诊断 50% 86.10% 60.9% 2 一般门诊副主任医师资格 60% 医影像常规检查（X线平片、超声）疗 2小时 3 2小时 成果汇报时间 服务 大型影像设备（CT、MRI、DSA）、 48小时 多种造影检查、核医学检查成果报48小时 告时间 4 急诊常规检查、心电图、影像检查 30分钟 30分钟 检查项目出汇报 5 9.4天 平均住院日 12天 41.8次/年 病床周转次数 30次/年 6 108.2% 病床使用率 95% 7 72小时 急诊留观时间 72小时 8 100% 急诊急救设备完好率 100% 医 100% 急救物品完好率 9 100% 疗质 98.6% 10 处方合格率 95% 量 100% 基础护理合格率 90% 11 95.7% 甲级病案率 90% 西区（1:0.414 12 床护比 1:0.4 东区（1:0.32） 100% 13 医疗质量安全事件汇报率 100% 100% 14 开展优质护理服务 70% 194.93 15 门诊人次费用（元） 费用 9384.97 16 住院人次费用（元） 管理 10841（元）/9155腹腔镜手术胆囊炎/ 17 病种费用（元） （元） 阑尾炎 98.2% 18 患者和社会对医疗服务满意度 满意度 97.3% 19 患者和社会对医德医风满意度 20 患者和社会对医疗质量满意度 98.8% 21 患者和社会对医疗技术满意度 97.5%