《医疗质量管理办法》解读.pdf

医疗质量管理办法 解读一、医疗及=管理办法出台皆最。医疗卫生改革的需要。医疗质量余统管理规范需要。行政管理部门、医疔机构医疔质量管理实施需要:医疗质量管理对社会的影响。长期以来医疗质量管理总结、提珠。强化法律、法规意银，依法执业。阐明医疗质量管理核心和责任主体:确立医疗质量管理结构、层次、要求和保障:明确医疗质量管理的国标、方向、任务一、2016年1月，北三院产妇死亡事件这个被冠为史上最“大牌”医闹的起因是，中国科学院理化技术研究 所一名职工在北京大学第三医院（下面简称北医三院）因病抢救无效死亡。死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，死者单位 中科院理化技术研究所发函要求北医三院给出交待；紧接着，北医三 院回应事件经过，并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸 物品，追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。1月21日，医患双方均表示将通过法律途径解决问题。二、2016年4月，魏则西事件年仅21岁的大学生魏则西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在辗转多家 医院治疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总 队第二医院，医生声称可通过国外引进的疗法保“20年”，但经过 二十多万元的花费治疗后，仍未见好转，后于4月12日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已淘汰的技术，医院所 作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误 了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示会对医疗付费推广做出整改。三、2016年5月，陈仲伟事件5月5日，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被人尾 随回家，砍了30多刀，生命垂危，男子随后跳楼身亡。7日 中午，陈仲伟因伤势过重，抢救无效辞世。享年60岁。医院通报称，砍人者自称1991年找陈医生做过口腔手术,现牙齿变色要求赔偿。事发前，砍人者多次找陈主任纠缠，陈主任曾看出其精神可能有问题，也曾报过警。却终究防不 胜防。他端脚黑户为 y*IU!I、2016年5月，丢肾门事件5月5日，安徽新安晚报报道，宿州男子刘永伟2015年6月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医 院检查被告知“右肾缺失”。引发大众对医生进一步的信任危机。随后，徐州市卫生计生委组成调查组，5月10日晚，调查组发 布“关于刘永伟手术后右肾缺失的调查报告”。报告称，综 合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘 永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事 医生终于获得清白。随后，当事医生胡波声明，要以个人的名义起诉最初刊发报 道的安徽新安晚报。=9；百田打我的右臂去哪儿了产,州田衣F徐州怎:以杵手不，出历泊一天&*VTT-失曲-市区际和徐帆卫生臼;匚过以rk会造三浦木.山者二续/我二彩叫胃*MC9*二三比九二）国家卫生计生委法制司V*主站首页首页 I 机构设置 I 政策法规 I 通告公告 I 工作动态 I 征求意见您当前的位置：首页法规规章 字体大小：E3 Q 00 圜打印页面我要分享Q关闭医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2016-10-14第10号医疗质量管理办法已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法医疗质量管理办法解读。一、为什么要制定医疗质量管理办法。二、医疗质量管理办法主要内容:三、18项医疗质量安全核心制度分别是什 么，医疗质量管理工具包括哪些。一、为什么要制定医疗质量管理办法医安，医，力步项障。完持赛医的 对疗础和下努稳一保盖立量用平间众 和医基实导同年为强覆建质作水构群 益障和落领共逐作加全步疗极化机民 权保容的强的现作步线医积细疗人 康，内施坚构呈工战进新的精医大 健量要措 的机平理进和，创理、别广 的质重革院疗水管面理计，管化类障 众进的改。务医全量层管设制化学同保 群改展等义国和安质度一度机息科不地 民续发系意、门疗疗制统制作信的、好 人持和体要央部医医从的层工挥理级更。到。革疗重中政和，要业顶效蓍层，全 系受改诊有党行量是需行过长分量同度安 关感业级具在生质但，全通理充质不程命 接身事分现，计疗。务现在管，疗、化生 直切生建实来生医势任实旨量法医区质和 量的卫构的年卫国态作，质方升地同康 质务是前标多级我的工束法疗进提同务健 疗服，当目 各，升期约办医高不服体 医疗全对改在下提长和善续不高疗身二、医疗质量管理办法主要内容办法共分8章48条。在高度凝练总结 我国改革开放以来医疗质量管理工作经验 的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点 进行了以下制度设计：(-)建立国家医疗质量管理相关制度一是建立国家医疗质量管理与控制制度确定各级卫生计生行政部门依托专业 组织开展医疗质量管控的工作机制，充分 发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重 要作用。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度完善评估机制和方法，将医疗质量管 理情况纳入医疗机构考核指标体系。建立医疗质量管理制度三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度鼓励医疗机构和医务人员主动上报医 疗质量（安全）不良事件，促进信息共享 和持续改进。0四是建立医疗质量安全核心制度体系总结提炼T18项医疗质量安全核心制 度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊 疗工作中严格执行。（二）明确医疗质量管理的责任主体组织形式、工作机制和重点环节。明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医 疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责 任人。要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技 术、医院感染等重点环节的医疗质量管理 提出明确要求。三、18项医疗质量安全核心制度及医 疗质量管理工具 18项医疗质量安全核心制度分别是什么？医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人 员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要 包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例 讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查 制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入 制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药 物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全 管理制度等。(=)强化监督管理和法律责任。进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗 质量监管责任，提出医疗质量信息化监管 的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医 疗质量管理激励机制的前提下，明确了医 疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的 法律责彳壬。医疗质量管理工具包括哪些医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管 理目标和持续改进所采用的措施、方法和 手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病 诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种 管理、临床路径管理等。全面质量管理(TQC)的含义01.国家标准(GB/T658394)【质量管理 和质量保证一术语】中对全面质量管理的定 义是：“一个组织以质量为中心，以全员参与 基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有 成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。”具体的说，全面质量管理就是以质量为中心,全体职工以及有关部门积极参与，把专业技 术、经营管理、数理统计和思想教育集合起来,建立起产品的研究、设计、生产、服务等全 过程的质量体系，从而有效的利用人力、物力、财力、信息等资源，以最经济的手段生产出 顾客满意的产品，使组织、全体成员及社会均 能受益，从而使组织获得长期成功和发展。2.与传统的质量管理相比较，全面质量管理的特点是：把过去的以事后检验和把关为主技变为以预防 为主，即从管结果转变为管因素;从 过去的就事论事、分散管理，转变为以系统的观点为指导进行全面的 综合治理；突出以质量为中心，围 绕质量开展全员的工作；由单纯的 符合标准转变为满足顾客需要；并 强调丕断改进过程质量，从而不断 汝迸产品质量。全面质量管理的基本要求开展全面质量管理的基本要求可以概括为“三全一多样”1.全员的质量管理:要“始于教育，终于教 育。2.全过程的质管理：“始于识别顾客的需要,终于满足顾客的需要”让患者满意3.全企业的质量管理:要“以质量为中心，领导重视，组织落实，体系完善”。4.多方法的质量管理：是“程序科学，方 法灵活，实事求是，讲求实效”。管理质量环-PDCA循环:.PDCA循环又叫质量环，是管理 学中的一个通用模型，最早由休 哈特于1930年构想，后来被美国 质量管理专家戴明博士在1950年 再度挖掘出来，并加以广泛宣传 和运用于持续改善产品质量的过 程。PDCA含义:又称为“戴明环”。PDCA的含义如下：P(PLAN)一计划；ND(Do)-执行；C(CHECK)一检查；A(Action)-行动，:对总结检查的结果进行处理，成功的经 验加以肯定并适当推广、标准化；失败 的教训加以总结，未解决的问题放到下 一个PDCA循环里。PDCA简介:*PDCA循环作为全面质量管理体系运转的 基本方法，其实施需要搜集大量数据资料,并综合运用各种管理技术和方法。如下图所示：。一个PDCA循环 4个阶段（图1所示）。8个步骤（图2所示）图1 PDCA循环的4个阶段d图2 PDCA循环的8个步骤PDCA8个步骤分析现状，发现问题；分析问题中各种影响因素；分析影响问题的主要原因；针对主要原因，采取解决的措施;-为什么要制定这个措施？-达到什么目标？-在何处执行？-由谁负责完成？-什么时间完成？-怎样执行？PDCA8个步骤:执行，按措施计划的要求去做；检查，把执行结果与要求达到的目标进行对 比.标准化，把成功的经验总结出来，制定相应 的标准；把没有解决或新出现的问题转入下一个 PDCA循环中去解决。通常，七种工具是指在质量管理中广泛应用 的直方图、控制图、因果图、排列图、相关图、分层法和统计分析表等。froawiQccQCC英文全称是Quality Control Circle,中文译成“品管圈”。QCC品管圈是：同一个工作现场 或工作相互关联区域的人员自动 自发地进行品质管理活动所组成 的小组。QCC的新发展对QCC和QCC活动的定义，相信很多人并不陌生，但 是许多成功推进QCC活动的企业和管理实践告诉我 们，QCC活动已经有了新的发展。一方面，今天的QCC活动的范围在扩展，已经不局限于品质控制方面，还涉及到企业管理的其他 方面，如效率、成本、交货期、安全等等。另一方面，今天的QCC活动也不仅仅是员工自 主自发的活动，而且是员工职务活动的重要组成部 分。只有那些将自主自发的QCC活动与作为职务活 动一部分的QCC活动有机结合起来的企业，才能够 取得良好的改善效果。QCC活动在活动内容和活动形式上都有了新的 发展，因此经常把QCC活动叫做课题改善活动。e晶管圜的糖点 普遍性企业的员工人人都可以参加QCC活动2 自愿性员工以自愿参加由前提，自我管理,不受行政命令的制约6 改进性实施QCC活动是要确保某项工作或活动 的改进，否则毫无意义3 目的性以解决企业管理实际问题为目的7 经济性QCC活动涉及的人员和范围不大，在日 常工作中随时组织和进行，投入小，见 效快，日积月累，经济效益明显4 科学性QCC活动遵循规定的工作程序，采用科 学的统计技术和工具来分析和解决问题8 发展性QCC活动遵循PDCA循环，持续改进，在 原有目标上不断发展5 民主性参加QCC活动的员工可以各抒己见、畅 所欲言，发挥民主精神实现既定的目标9 激励性通过QCC活动的实施，员工的自主性和能 动性得以充分发挥，而且通过QCC成果的 肯定和发布，以及获得奖励，员工的工 作积极性不断提高，增强企业凝聚力_跳e的-椽亲臂_口、提高工作现场管理水平必 提高工作现场员工团队士气入提高员工品质意识4、提高员工发现问题和解决问题的意识6、提高改善工作质量的意识&、提高节约和降低成本的意识入 增强自我提高和自我培养的意识有利于培训学 习型组织OCC活动的基本理念/精神A改善企业机制，繁荣企业A是为了公司的活动A尊重人性和民主，建立光明愉快的工作现场A是为了同事间与工作现场的活动A发挥人的能力，开发无限的脑力资源A为了自己的活动QCC活动的目的 以提升第一线监督者的领导能力与管理能力 为目的，并且以透过自我启发来达成之；包括作业人员全员参加，透过QCC活动提高 现场士气，使品质管理活动能贯彻到现场的最 基层，并且以此为基础，提高现场的品质意识、问题意识、改善意识；作业全公司品质管理活动的一环，以现场为 核心，彻底执行总经理、厂长等的方针，贯彻 现场管理，使现场的管理安定，并促进品质保 证等各方面的有效进行；DRGs的概念:疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group System DRGs)是根据住院病人的 病案首页信息，按照ICD的诊断码和操作 码，依据主要诊断、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料将I临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院 病人归类到同一组内，并以此确定偿还费 用标准的一种病例组合模型。DRGs的内涵患者分类的方案分类基础是病情的诊断3DRGs的意义诊断相关分组预付制(DRGs-PPS)的基础DRGs-PPS是一种被国际上广泛认可的用 于医疗费用支付方式。PPS制度是判断患 者就诊所属诊断相关疾病群组采取按诊 断相关分类的定额预付款包干的收费方 式。相同群组病人的全部诊疗费用按统 一的标准支付，不与医院所提供的医疗 服务项目和成本相关。DRGs优点有利于促进 医院建立健 全成本核算 体系，降低 经营成本，提高医院服 务效益提高病案管 理质量，促 进医院的信 息系统建设 和发展DRGs的实施DRGs实施步骤分析性别、年龄、有无 并发症、入院情况等因 素对医疗消耗的影响选择显著的因素 作为分类节点确定分类的目标量：如次 均住院费用、住院天数选择适当的分类方法进行分确定各个分组的 标准医疗消耗（确定各个分组的标准 V 医疗消耗的阈值DRGs实施原则组内同质性好组间差异性强实施要点完整、准确的 病案首页信息:统一的ICD编码、疾病诊断统一的临床诊 疗规范：临床 路径、诊疗常 规等文本要点操作性强的病种 成本核算系统：详细了解费用成 本等更为细致的 原始数据 不间断维护的信 息系统：IT信息 工作人员、科室 管理员R(I S试点病种分组及定额支付标准（部分）序号码DRG名称定额支付 标准（元）平均住院 日（天）1GB15食管、胃、十一指肠大手术不伴合并症与伴随病5701323.662GB23小肠、大肠、直肠的大手术，伴有合并症与伴随病5197124.603GB25小肠、大肠、直肠的大手术，不伴合并症与伴随病4175321.154GC25消化道造口及肛门手术伴有合并症与伴随病672313.845GD25阑尾切除术，不伴合并症与伴随病48006.186GE13腹股沟及腹疝手术伴有合并症与伴随病66857.797GE15腹股沟及腹疝手术不伴合并症与伴随病46375.378GT29无合并症的消化溃疡891112.509GV11食管炎、胃肠炎伴有重要合并症与伴随病863212.8610GV15食管炎、胃肠炎不伴合并症与伴随病656110.3211GV29消化系统的特殊疾病926213.2312HD23腹腔镜下肝、胆、胰其他手术伴有合并症与伴随 病1464110.5813HD25腹腔镜下肝、胆、胰其他手术不伴合并症与伴随 病93987.3414HK29肝胆胰系统的诊断性操作3129118.6415HL11肝胆胰系统的治疗性操作（ERCP）伴重要合并症与 伴随病3563918.44总则翦和职医疗质量管理办法:第一章总则:加强医疗质量管理。规范医疗服务行为:保障医疗安全:根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理办法。主要内容:7.医疗质量管理是医疗管理的“核心”*2.“医院”是医疗质量是第一责任主体医疗质量管理办法。第二章 组织机构和职责医疗质量管理：院、科两级责任制医院主要负责人一是医疗质量管理医疗质量管理办法。二级以上医院。设立医疗质量管理委员会。主任:主要负责人。委员:医疗管理、质量控制、护理、医院感 染管理、医学工程、信息、后勤等相关职 能部门负责人以及相关临床、药学、医技 等科室负责人组成，指定或者成立专门部 门具体负责日常管理工作。医疗质量管理办法。医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责质量-监测、预警、分析、考核、评估、反馈（第十一条）医疗质量管理办法二级以上医院各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组组长：科室主要负责人主要职责：管理控制分析评估整改提高教育培训报送信息（第十二条）第三章医疗质量保障医疗质量保障（一）匚职责：履行防病治病、救死扶伤、保护人民 健康的神圣职责。衣法执业：医疗机构应当按照核准登记的诊 疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依 法取得执业资质。遵守法规：医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器 械、耗材开展诊疗活动。遵循：医疗机构及其医务人员应当遵循临床 诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床 路径等有关要求开展诊疗工作。遵守：严格遵守医疗质量安全核心制度，做 到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗质量保障医疗质量保障（二）药事质量管理 八 医院感染管理 护理质量管理个历质量管理 医技质量管理方医治疗管理 门急诊质量管理 面 患者知情同意第四章 医疗质量持续改进。医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控 制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生 计生行政部门和质控组织关于医疗质量管 理控制工作的有关要求，积极配合质控组 织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗质量持续改进以患者为中心 以疾病为链条医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协 同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中 心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能 力与水平。满意度监测就医体验 职业感受医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完 善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改 善患者就医体验和员工执业感受。立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成 情况予以内部公示。医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考 核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收 集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全 风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效 果，促进医疗质量的持续改进。第五章医疗安全风险防范。医疗质量（安全）不良事件：*信息米集*记录报告:国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励 医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的 不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信 息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构 持续改进医疗质量的重要基础工作。医疗安全风险防范提高医疗安全意识-防范、处理医疗纠纷预案 建立医疗安全与风险管理体*完善投诉管理保障医患双方合法权益医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理 体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流 程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立 完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分 担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷 的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时 化解和妥善处理医疗纠纷。第六章监督管理:县级以上地方卫生计生委（局）质控重点1 县医院2 基层医院3民营医院县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控 组织应当重点加强对县级医院、基层医疗 机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监 督。第七章法律责任。非法诊疗（范围、资质、。违规项目）使用不合格药品、医疗器械、耗材4444由县级以上卫生计生行政部门 责令限期改正逾期不改的，给予警告并处三万元以下罚款依法追究刑事责任第八章附则十八项医疗核心制度首诊负责制度。患者首先就诊的科室为首诊科室。第一个接诊患者的医师为首诊医师、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室力首诊圈耐患者的检查、诊断、治疗、施救、转院和转科等工傕负责.二、首诊磨师必须详细询问病史,遵行体格检查、必要的辅助检查和处理，井诙真记录病团对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意L对诊断尚耒明确的患者应朝症治疗的同Bt,应及附请上级医师财美科室医师会诊%三，首诊医师下班前”应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清蹩z井诙真做好交接班记录。、首诊负责制度呦圈、对急、危、重患者步苜诊医师应采取 根极措施负责实施施教.如为非所属专业疾病或委科尚i,康缠织相美科室会诊蜘着医院主管部n组织会诊.危重疾患者如需检查、住院或转院卷首诊窿婶应陪同或安排医务人员隋同护送濯如接诊廛随条件所限步需转院者，首诊磨蛹应与所转踵院联系螭后#予装n.五、首诊箧师在处理患有别是急、危、重患者时粤有组织相美人员会诊、决定患着L-7靠弊疗侨券的选定权,任何科室、E得曝佳何理由推诿或拒绝.一、首诊负责制度。要以高度责任心、同情心接待就诊病人，做到 问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问 题耐心，接待病人虚心，让病人及家属放心。经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重 症、疑难病例，首诊医师应先对患者进行一般 抢救，并马上通知有关科室值班人员，不得敷 衍延误时间，应邀科室则应积极派人会诊或接 受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进 行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊 医师介绍病情及完成抢救，在此期间发生问题,由首诊医师负责。、首诊负责制度对急、危重症病人要做到以下几点：(1)及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情 负责到底。(2)特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治 病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推 诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究 责任，严肃处理。(3)对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的,要分秒必争就地处理，积极组织抢救。(4)首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任 会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师,并记录时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。一、首诊负责制度对急、危重症病从要做到以下几点：(5)会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢 救治疗，详细记录。(6)会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接受科室办好移交手 续，书写好病历及病程记录，并注明科室，签全 名以示负责。(7)医技臂及其他辅助科室，遇有抢救患者要 全力配合，饰化手续，迅速巡查，不得延误，更 不能借故推托。(8)病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住 院治疗。有关医师要妥善安排，负责到底，尤其 对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发 生意外的患者，要安排担架，合理运送，并且一 定要有医师或护士陪送。二、三级医师查房制度住院医师科主任主任医师副主任医师十、心皿庙二、三级医师查房制度。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜 间病重者入院后，次日要有上级医师查房 记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前 各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病 例，事前应查阅有关文献资料，作好充分 准备，以提高查房质量。二、三级医师查房制度 1、三级医师查房规定：(1)每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。(2)解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊 疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案 及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠 正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提 高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面 的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管 理水平二、三级医师查房制度*2、二级医师查房规定(1)一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二 级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院 医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。(2)对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及 治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以 及疗效判定。(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点 查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行 晚查房。(4)对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗 效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原 因。二、三级医师查房制度：(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向 科主任汇报并安排上级医师查房。(6)对常见病、多发病和其他典型病例进 行每周一次的教学查房，结合实际，系统 讲解，不断提高下级医师的业务水平。(7)负责修改和指导一级医师书写的各种 医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。二、三级医师查房制度(8)检查指导住院医师工作，避免 和杜绝医疗差错事故的发生，签发会 诊，特殊检查申请单，审查特殊药品 处方及病历首页并签字。(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。(10)注意倾听医护人员和病人对医 疗、护理、生活饮食、医院管理各方 面意见，协助护士长搞好病房管理。二、三级医师查房制度*3、一级医师查房规定：(1)对所管的病人每日至少查房2次，早 晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一 次，危重病人和新入院病人及手术病人重 点查房并增加巡视次数，发现新的病情变 化及时处理。(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病 例及时向上级医师汇报。(3)及时修改被带教医师书写的病历和各 种医疗记录、医疗文件等。二、三级医师查房制度：(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)检查当日医嘱执行情况，病人饮食及 生活情况，并主动征求病员对医疗、护理 和管理方面的意见。(6)作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。2.三级医师查房制度科室大查房队列示意图右侧高级Z 床头患 者床尾左侧护理人员三、疑难病例讨论制度:疑难病例：入院三天诊断不明确；住 院期间实验室或其他辅助检查有重要 发现，将导致诊断、治疗的变更；治 疗效果不佳；院内感染者；疑难重大 手术。三、疑难病例讨论制度:重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。K科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持,病区医师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集 病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗 过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提 出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合 诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报 告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行 讨论。三、疑难病例讨论制度*4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情 摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医 务科，医务科负责通知并组织讨论。*5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治 疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审 聿后，分别记入病程记录和疑难危重讨论 记录本。四、会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间 的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须 及时申请会诊。四、会诊制度1、会诊医师须做到：(1)详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的 检查；(2)会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签 名等；(3)必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医 用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代 理人履行签字手续；四、会诊制度(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上 级医师协助会诊；(5)会诊过程中要严格执行诊疗规范；(6)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。四、会诊制度2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、请院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术 人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由 经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。四、会诊制度师等名室医的全科 治目署请 绐诊签源 诊断并回 门含，可要的细理需者详处。若患见师诊，录意医会 情记诊诊室 病上会会科（2）科间会诊:门诊会诊：根据诊师疾他必。；或四、会诊制度病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室 必须提供简要病史、查体、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及 要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取 会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀 请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及 技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任 医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证 会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担 会诊任务（急会诊例外）。四、会诊制度会诊医师应本着对病人完全负责的精 神和实事求是的科学态度认真会诊并 进行随访，如遇疑难问题或病情复杂 病例，立即请上级医师协助会诊，尽 快提出具体意见，并写会诊记录。对 待病人不得敷衍了事，更不允许推诿 扯皮延误治疗。四、会诊制度(3)急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上 报本科室上级医师，并在申请单上注明 可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟“急”字。在特殊情况下，内)到达申请科室进行会诊O申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申 请医师必须在场，配合会诊及辂救工作。四、会诊制度（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会 诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主 任或副主任须参加会诊讨论。会诊时限普通会诊 一般要求在 当日下班前 完成，特殊 情况下完成 普通会诊不 得超过24小 时急诊会诊 应随请随到,要求在科室 接到电话后 会诊医师必 须在10分钟 内赶到申请 会诊科室进 行会诊全院普通会 诊：医务部组织 的全院会诊 或多科室会 诊以医务部 安排的时间 为准全院急诊会 诊：全院急诊会 诊要求各相 关科室主任 接到电话通 知后，10分 钟内到达会 诊科室会诊要求（一）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。（二）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗 效果差的病人应组织科内会诊；对住院病人入院3 日以上，5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人 应组织科间会诊；对住院病人入院5日以上，7日 以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院 会诊；对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决 问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。（三）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效 果差的，在第3次就诊时应组织门诊会诊；（四）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己 要求会诊的病人应及时组织会诊。会诊要求（五）对病情突然变化的病人，有医疗纠纷苗头 的病人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会 诊。（六）术前诊断不清，医院新开展的手术术前必 须会诊。（七）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准 备。会诊医师应认真做好会诊记录，提出明确的 会诊意见和具体的处理方案，如遇疑难复杂病例 不能处理时，会诊医师必须立即请示上级医师或 科主任协助会诊，以免延误病情。（A）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒 绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（九）各级会诊医师应遵循首诊医师负责制。分级会诊的规定（三）会诊医师分级资格：:一级会诊：原则上由科主任亲自会诊，部 分副高以上职称医师经认定后可参加一级 会诊。二级会诊：由主治医师以上职称和部分取 得执业医师资格5年以上的高年资住院医师 担任。:三级会诊：由取得执业医师资格3年以上的 住院医师担任。未取得执业医师资格的医 师，轮转、进修、实习医师不得独自承担 会诊任务。五、急危重患者抢救制度*1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或 正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作 o科主任或正（副）主任医师不在时，由职 称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通 知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或 需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务 科、护理部和主管院长，以便组织有关科室 共同进行抢救工作。五、急危重患者抢救制度*2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不 得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科 病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救O 参加危重患者抢救的医护人员必须明确 分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持 抢救人员认定后用于抢救病人。五、急危重患者抢救制度 参加抢救工作的护理人员应在护士长领 导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密 观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病 情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时 应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。*5、严格执行交接班制度和查对制度，各班 应有专人负责，对病情抢救经过及各种用 药要详细交班，所用药品的空安甑经二人 核对方可离开，各种抢救药品，器械用后 应及时清理，清毒，补充，物归原处，以 备再用。五、急危重患者抢救制度*6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上 由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病 人的各科医师应运用本科专业特长，团结 协作致力于病人的抢救工作。病危、病重病人要填写病危通知单，一 式两份，一份放入病历中，一份交病人家 属。要及时、认真向病人家属讲明病情及 预后，填写病情告知书，以取得家属的配 合。五、急危重患者抢救制度 因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤 病员，除应积极进行抢救工作外，同时执 行特殊情况报告制度，在正常工作日应向 医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总 值班汇报，必要时报告公安部门。*9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入 抢救现场，但须做好抢救的备班工作。010、抢救工作中，药房、检验、放射或其 他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工 作的需要，要给予充分的支持和保证。五、急危重患者抢救制度。注意事项：*1、各科抢救室，抢救车及抢救器械应有专 人保管，作好急救、抢救药品、器械的准 备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应保证药品、器 械的正常供应，便于工作。+2、抢救时，当班医护人员要及时到位，按 照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在 医生未到以前，应根据病情，及时做好各 种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工 呼吸、建立静脉通道等。危重病人就地抢 救，病情稳定后，方可移动。五、急危重患者抢救制度*3、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不 得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安 静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场,清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备 用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品 合格率要达到100%。4、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分 强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而 忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免 造成事故和交叉感染。五、急危重患者抢救制度*5、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人 或省、市卫生厅（局）的呼叫时，应服从 医院统一组织，立即准备，随叫随到。若 把病人接运回院抢救，本专业无法加床