浙江省建设工程(施工阶段)监理工作基本表式.doc

浙江省建设工程（施工阶段）监理工作

基本表式

浙建监A1-1
工 程 开 工 报 审 表
工程名称： 编号：A1-1

致： （监理单位）

我方承担的 工程，已完毕以下各项工作，具有了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
1．施工许可证已办理； □
2．现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证上岗证； □
3．施工现场质量管理检查记录已经检查确认； □
4．进场道路及水、电、通讯等已满足开工规定； □
5．质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已贯彻。 □

附件：1、开工报告；
2、相关证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A1-2
复 工 报 审 表
工程名称： 编号：A1-2

致： （监理单位）

鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改，经检查后具有复工条件，请核查并签发复工指令。

附件：具有复工条件的情况说明

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：

□具有复工条件，批准 工程于 年 月

日 时复工。

□不具有复工条件，暂不批准复工。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A2
施工组织设计（专项施工方案）报审表
工程名称： 编号：A2

致： （监理单位）

我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工组织设计（专项施工方案）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：A3

致： （监理单位）

经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附件：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A4
承包单位告知单
工程名称： 编号：A4

致： （监理单位）

事由

内容

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

签收意见：

年 月 日 时收到。

□批准于 年 月 日 时前进行

（工程或部位） 监理工作。

□不批准进行 （工程或部位）

监理工作。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5
承包单位报审表（通用）
工程名称： 编号：A5

致： 南方监理 （监理单位）

事由

人员资质及单位资质报审

内容

人员资质及单位资质见附页

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

签收意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-1
重要施工机械设备报审表
工程名称： 编号：A5-1

致： 南方监理 （监理单位）

下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）规定进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查（检测）验收情况
备注

附注：1、检查验收记录； □
2、检测报告。 □

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-2
施工测量放线报验申请表
工程名称： 编号：A5-2

致： （监理单位）

我单位已完毕了（工程或部位）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

附件：测量放线依据材料及放成果
工程或部位名称
放线内容
备注

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：

□查验合格
□纠正差错后再报

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A5-3
工程报验申请表
工程名称： 编号：A5-3

致： 南方监理公司 （监理单位）
我单位已完毕了 工程，按设计文献及有关规范进行了自检，质量合格，请予审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检查（检测）报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、 质量验收记录 □

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合规定，经现场检测、核查□合格/□不合格，□批准/□不批准隐蔽。
□所报检查批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合规定，经现场检测、核查□合格/□不合格，□批准/□不批准进行下道工序。
□检查批的技术资料齐全，且基本符合规定，因□砂浆/□混凝土试块强度实验报告未出具，暂批准进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块实验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检查批的验收资料□完整/□不完整，且□所有/□不所有达成合格规定，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合规定，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A6
工程款支付申请表
工程名称： 编号：A6

致： （监理单位）
我方已完毕了
工作，按施工协议规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1、工程量、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A7
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：A7

致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）
我方接到编号为 B1- 的监理工程师告知单后，已按规定完毕了
工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

复查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A8
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：A8

致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于 因素，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。

附件：1、工期延期的依据及工期计算；

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A9
费用索赔申请表
工程名称： 编号：A9

致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于 因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附件；证明材料。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A10
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：A10

致： 南方监理公司 （监理单位）
我方于年月日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予审核。

附件：1、数量清单
2、质量证明文献
3、自检结果

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文献和规范的规定，
□准许/□不准许进场，□批准/□不批准使用于拟定部位。

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A11
工程竣工报验单
工程名称： 编号：A11

致： （监理单位）
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见：
经初步验收，该工程
1、 □符合/□不符合我国现行法律、法规规定；
2、 □符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3、 □符合/□不符合设计文献规定；
4、 □符合/□不符合施工协议规定。
棕上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A12
第 周拟实行工程项目报告单
工程名称： 编号：A12

致： （监理单位）
现呈报 工程第 周拟定实行的工程内容（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

项目序号
工作范围
图号
图中位置
估 计 工程量
估 计
工作量
工人数量
监理工程师答复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A13
第 月完毕工程项目报告单
工程名称： 编号：A13

致： （监理单位）
现呈报上月工程内容完毕情况（如下表所示），请予以审核。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

项目序号
上月工作范 围
图号
图中位置
工程量
实际完毕 量
未完毕原 因
监理工程师答复
1

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见附页
见附页
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2

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3

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4

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5

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6

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10

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审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A14
工程质量/安全问题（事故）报告单
工程名称： 编号：A14

致： （监理单位）
年 月 日 时，在
（部位）发生
的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：
1、因素：（初步调查结果及现场情况报告）

2、性质或类型：

3、导致损失；

4、应急措施：

5、初步解决意见：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

抄报：

项目监理机构签收：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A15
工程质量/安全问题（事故）技术解决方案报审表
工程名称： 编号：A15

致： （监理单位）
我方于 年 月 日提出的发生
的□质量/□安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出解决方案，请予审批。

附件：1、工程质量/安全问题（事故）具体报告；
2、工程质量/安全问题（事故）技术解决方案。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

设计单位审查意见：

项目设计单位（章）：
结构工程师
或建筑师：
日 期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总/专业监理
工 程 师：
日 期：

有关部门审查意见：

有关部门（章）：
代 表：
日 期：

本表相关单位各存一份。
浙建监A16
价格调整报审表
工程名称： 编号：A16

致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，依据 ，现报上 年 月部分项目价格调整表核批准。
附件：1、价格调整计算表；
2、有关证明文献（复印件）。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

项目名称
单位
原单价（元）
调整后单价（元）
单价差（元）
本期数量
本期调价总额（元）
进货凭证号

合 计

经审核： □批准价格调整总计 元。
□重新计算后再报。
□不符合协议规定，调整依据不充足，不批准调价。
注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监A17
工程变更、洽商费用报审表
工程名称： 编号：A17

致： （监理单位）
依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：

项目名称
变更前
变更后
工程款增（+）减（-）
工程量
单价（元）
合价（元）
工程量
单价（元）
合价（元）

审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

审定意见：

建设单位（章）：
建设单位代表：
日 期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监B1
监理工程师告知单
工程名称： 编号：B1

致：

事由：

内容：

项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监B2
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：B2

致： （承包单位）

由于
因素，
现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
浙建监B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：B3

致： （建设单位）

根据施工协议规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款（大写） （小写： ）。请按规定及时付款。

其中：
1、 承包单位申报款为：

2、 经审核承包单位应得款为：

3、 本期应扣款为：

4、 本期应付款为：

附件：
1、 承包单位的工程款支付申请表及附件；
2、 项目监理机构审查记录。

项目监理机构（章）：