见证取样送检委托书湘质监统编.doc

湘质监统编
施2023-31
见证取样送检委托书
建设单位：湘潭中环水务有限公司
工程名称：湘潭市三水厂水源搬迁改造工程 年 月 日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢筋
实验项目：常规
规格型号
HRB400E（36）

HRB400E（32）

出厂批（炉、编）号
7Z202327

16209316-1

进场批量（吨、个、件）
50t

35t

有无出厂质量证明书
有

有

出厂质量等级
合格

合格

进场日期
2023－1－5
2023-10-24

生产厂名
广东韶钢松山股份有限公司
湖南华菱湘潭钢铁有限公司

供应商名
广东韶钢松山股份有限公司

样品编号

代表部位（层次、轴线）

样品重量

样品单件数
5根

5根

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南省第三工程有限公司
电话：
检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所
电话：
取样说明：

长沙中大建设监理有限公司
监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》，见附录。
湘质监统编
施2023-31
见证取样送检委托书

建设单位：湘潭中环水务有限公司
工程名称：湘潭市三水厂水源搬迁改造工程 年 月 日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢筋
实验项目：常规
规格型号
HRB400E（14）
HRB400E（16）
HRB400E（18）
HRB400E（20）
HRB400E（22）
HRB400E（25）
出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）
2.7t
2.7t
5.4t
2.7t
2.7t
2.7t
有无出厂质量证明书
有
有
有
有
有
有
出厂质量等级
合格
合格
合格
合格
合格
合格
进场日期
2月4日
2月4日
2月4日
2月4日
2月4日
2月4日
生产厂名
冷水江钢铁有限责任公司
供应商名
冷水江钢铁有限责任公司
样品编号

代表部位（层次、轴线）
水厂泵房井壁和设备间基础
样品重量

样品单件数
5根
5根
5根
5根
5根
5根
取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南省第三工程有限公司
电话：
检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所
电话：
取样说明：

长沙中大建设监理有限公司
监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》，见附录。
湘质监统编
施2023-31
见证取样送检委托书

建设单位：湘潭中环水务有限公司
工程名称：湘潭市三水厂水源搬迁改造工程 年 月 日
产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢筋
实验项目：常规
规格型号
HRB400E （25）
HRB400E（32）

出厂批（炉、编）号
16209962-1
16311020-1

进场批量（吨、个、件）
6.4t
11.6t

有无出厂质量证明书
有
有

出厂质量等级
合格
合格

进场日期
2月13日
2月13日

生产厂名
湖南华菱湘潭钢铁有限公司

供应商名
湖南华菱湘潭钢铁有限公司

样品编号

代表部位（层次、轴线）
水厂泵房井壁和设备间
样品重量

样品单件数
5根
5根

取样人署名

见证人署名

收样人署名

施工单位：湖南省第三工程有限公司
电话：
检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所
电话：
取样说明：

长沙中大建设监理有限公司
监理（建设）项目部（章）
年 月 日
注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人署名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法规定》，见附录。