2023年安徽省三级综合医院评审标准.doc

安徽省三级综合医院评审原则
评 审内容
分值
操作措施
检查状况及详细扣分记录
一、医院管理
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（一）依法执业
15

1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵照有关法律、法规、关键制度和诊断护理常规。

2、按照核准诊断科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。医院及科室命名规范。

3、无非卫生技术人员从事诊断活动。

4、所有专业技术人员应具有法定上岗资格。

5、按规定申请医疗机构校验。

6、无虚假、违法医疗广告。

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1、（1）查培训筹划、受训名单、实行等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格扣1分。（2）查新进人员名单和培训筹划等资料，未开展培训不得分；培训覆盖面低于95%扣 1分。

2、超诊断科目执业，扣15分。1个科室命名不规范扣2分,1个未注册到二科目和三级技术科目扣2分。

3、有非卫生技术人员从事诊断活动扣15分。

4、发既有专业技术人员无对应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业扣15分。

5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。

6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，公布虚假、违法医疗广告，扣15分。

（二）组织机构和管理
10

检查状况及详细扣分记录
1．管理机构设置合理，符合《医疗机构基本原则（试行）》规定，各部门职责明确，互相协调。

2．按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及有关规章制度。
3．建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务详细，重要精力用于医院管理工作。

4. （1）各职能部门之间建立良好协调机制，有贯彻任务分解、检查、改善记录，贯彻上级和医院布置应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌握有关管理知识和法律、法规及卫生政策。
5.有3—5年发展规划和年度工作筹划，并有效组织实行。

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1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；

2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合规定扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。

3.未建立有关会议制度扣1分；调阅6项波及“三重一大” （ 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批一项扣0.5分。无分工文献及任务分解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把重要精力用于医院管理上扣0.5分。
4.（1）查阅收、发文登记等资料，对上级布置贯彻贯彻不及时、不到位扣 1 分。（2）查原始记录，无培训经历每人扣0.5分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和有关卫生政策，1人不合格扣0.5分。

5.无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门无年度工作筹划和总结扣1分。

（三）人力资源管理
15

检查状况及详细扣分记录
1． 有人才引进、使用、培养等管理制度;人力资源配置应符合《医疗机构基本原则（试行》规定和临床需要。 卫技人员数与床位数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术人员具有对应学历和职称。
2． 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，贯彻医师、护士定期考核措施，建立专业技术档案。
3．建立并贯彻新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教导制度。

4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科，学科带头人应享有政府津贴或系，省级专业委员会常委以上正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。
5． 建立奖金分派综合目旳考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬分派机制。

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1.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每不不不小于10%扣1分，不不不小于20%扣1分；学历、资格和职称与其专业技术岗位规定不符1人扣1分。

2.查阅有关原始资料，无准入、考核、评价体系和医师、护士考核措施各扣1分；无专业技术档案扣1分 。

3.缺一项制度各扣1分,未开展培训和开展继续教导工作1项扣1分；

4. 无对应方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人条件，1科不达标扣1分；

5．无综合目旳考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分派扣1分，有与收入直接挂钩不得分。

（四）应急管理
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检查状况及详细扣分记录
1.有突发公共卫生事件应急预案并组织对应培训，工作人员熟悉应急知识和有关工作程序，每年组织至少1次应急演习。

2.按照卫生行政部门规定，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门调遣，100%完毕政府指令性任务。

3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行事件。

4. 医院必要建立医疗、行政总值班制度。
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1. 无预案扣2分；应急预案内容一处不完善扣1分；
无培训记录扣1分，随机抽查有关部门工作人员掌握应急预案重要内容，1人不能基本精确（精确率<60%）回答扣1分，查原始记录，未开展应急演习扣2分。

2．查应急救援医疗队组建和卫生行政部门调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣扣3分；查完毕指令性任务有关资料，1项未完毕扣1分。

3.无突发事件应急预案扣1分,实地查看应对突发事件物资储备和设施配置，一处不完善扣1分，查医院突发事件处理记录，未能到达及时妥善处理扣1分。

4. 检查总值班记录，未建立医疗、行政总值班制度扣1分.

(五) 信息系统管理
10

检查状况及详细扣分记录
1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。

2．按照《医院信息系统基本功能规范》，信息系统应覆盖临床诊断、药物管理、经济管理、综合管理与记录分析、外部接口等某些，以满足医院管理和临床工作需要。

3．建立关键设备，如HIS服务器、存储、关键互换机等冗余备份机制；建立中心机房防雷、消防、监控等安全措施；建立容灾机房。制定医院信息系统应急预案。实行医院信息系统操作权限分级管理。

4．能实时提供各级卫生行政管理部门和其他政府部门需要法定记录信息。

5．具有长期运行技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术有关专业学历或国家权威部门承认技术证书等。

6．严格执行国家和医院保密制度，保护患者隐私，信息公布与运用规范有效。

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1． 无领导小组、专门管理职能部门各扣0.5分，无制度及操作规程各扣0.5分，

2．信息系统落后，不能满足管理、临床工作需不得分，不能覆盖临床诊断、药物管理、经济管理、综合管理与记录分析、外部接口等某些缺一项扣0.5分。

3．不符合（HIS）规定，缺一项扣0.5分 ；
信息系统运行有安全隐患扣1分；信息公布和运用不全扣1分；

4．不符合规定扣2分 ；

5．无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣1分。

6．无保密制度扣0.5分，信息公布与运用不规范扣0.5分。

(六) 财务与价格管理
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检查状况及详细扣分记录
1．按照有关法律、法规和规定，建立对应医院财务管理制度并贯彻到位。医院只设置一种财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户，只开设一种基本账户。有帐外帐、“小金库”等违纪行为详细监控措施。设置独立审计科，并配有专职审计人员，制定对应审计管理制度，按规定开展内部审计。
2.完善医院重大经济活动和事项民主决策和审批等程序及规定，有明确院领导负责计财处工作，建立责任追究制度。
3．实行成本核算，有专门机构或专人负责医院国有资产安全，建立国有资产管理制度。

4. 检查奖金分派方案和有关单项提成规定，无科室承包，医务人员收入分派不与医疗服务收入直接挂钩。

5．严格按照收费原则执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、反复收费及多收费现象。
6．严格执行国家药物网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%；高值耗材采购在国家规定目录中执行采购；
7．实行医疗服务价格公告制度，明显位置应设置触摸屏或滚动屏、公告栏等并正常运行。住院病人实行费用日清制，出院时提供费用总清单分类详细。到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理成果及整改状况，并进行 回访抽查。

8．现场查看门诊病人挂号、缴费、取药等费用结算方式，病人结算时间10分钟以内。

9．建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务会计人员要有会计从业资格证书。按照《预算法》建立科学合理财务收支预算管理制度。检查医院预算编制根据，执行效果，医院二级预算贯彻状况、执行状况分析与评估。

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1．缺一项制度扣1分；随机抽检20份会计凭证，查看有关制度贯彻状况，贯彻不到位扣1分；财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理扣3分；检查医院银行开户容许证，未按规定开设和使用银行账户扣2分；无帐外帐、“小金库”等违纪行为详细监控措施扣2分；发既有账外账及“小金库”扣5分。无审计科或审计不独立扣1分；不按规定开展内部审计扣1分。

2．无有关规定扣1分；查阅有关凭证，未履行审批手续者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分。

3．无成本核算方案扣1分；抽查有关凭证查看执行状况，未按规定程序处置医院国有资产扣1分。无每年资产盘点记录扣1分 。
4． 查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务收入直接挂钩不得分。

5．无物价管理制度扣1分；查出院或在院病人清单10-20份，收费管理混乱不得分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、反复收费或多收费现象各扣 1 分。
6．药物集中招标采购量占总采购量≦80%扣2分；高值耗材采购不在国家规定目录扣2分；药物及高值耗材加成率不按规定执行不得分。
7．未执行价格公告制度不得分；在医院明显位置未设置触摸屏或滚动屏、公告栏或设置不能正常运行不得分。未实行住院病人费用日清制扣1分；出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不详细扣1分。投诉不能及时接待处理扣1分；处理后仍不整改扣1分。

8．结算时间〉10分钟扣1分。

9．未建立财务会计管理信息系统扣1分。财务会计人员无从业资格每例次扣1分。无预算管理制度和执行状况分析与评估各扣1 分。

(七) 后勤保障管理
15

检查状况及详细扣分记录
1．后勤管理组织齐全，有明确规章制度、岗位职责及操作规范。设置后勤值班，开展后勤服务巡查等保障服务措施，满足医疗服务需要。
2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行突发事件应急预案。
3. 有符合规定病人、员工餐饮服务设施，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食。
4. 医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》；制定有关规章制度、操作规范，设置有监控部门或者专（兼）职人员，负责处置、记录、监督、检查工作。
5.安全保卫组织健全，有有关制度、应急预案和岗位职责，人员配置、设备、设施满足规定。医院消防设备齐全、有效，消防通道无阻碍，职工纯熟掌握简易灭火器使用。

6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗，其她人员上岗前应通过专业培训并有上岗操作证。

7．健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废与使用状况反馈制度和档案，保障后勤物品处在完好使用状态。

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1．班组不健全扣1分；无制度、岗位职责以及操作规范各扣1分；无值班扣1分，无巡查记录扣1分。
查阅维修资料、随机问询医护人员，有1处影响医疗服务流程需要扣0.5分；
2．抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理状况，有一项不满足规定扣1分；发现漏电、漏气、漏水等有一处扣1分；无可操作性应急预案扣1分，非双路供电扣1分。
3．查阅提供餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合规定各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分。

4．处置设备.设施达不到条例规定不得分;无制度、专职人员和规范管理、检查汇报各扣1分。

5．无制度、应急预案和岗位职责各扣1分；人员配置、安全设备、设施不能满足规定各扣1分；现场考核职工灭火器使用状况，不合规定扣1分。

6．未接受培训无证上岗不得分。

7．无对应管理制度不得分。

（八）、医疗仪器设备管理
10

检查状况及详细扣分记录
1．建立医疗仪器设备管理保障部门、健全有关制度、岗位职责，积极积极开展各项优质服务措施，满足医疗服务流程需要。

2．建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废等制度和档案。

3．购置大型设备有可行性论证汇报。属于《大型医用设备配置与使用管理措施》规定甲、乙类品目大型医用设备，按照规定申请配置容许，对100万元以上设备运行状况分析汇报重要波及设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用状况分析、改善意见和措施等。

4．建立健全全院应急调配医用设备机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好待用状态。

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1．未成立管理保障部门扣2分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机问询医护人员，有1处影响医疗服务流程需要扣1分；

2.随机抽查有关记录资料，一项不符合规定扣0.5分；

3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置容许有关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备分析汇报资料，一台不符合规定扣0.5分；

4．现场模仿演习，应急调配机制未能贯彻到位扣2分；随机抽查有关仪器设备2台，未能保持良好待用状态，一台扣1分；

(九) 院务公开管理
5

检查状况及详细扣分记录
1.建立院务公开领导小组，制定院务公开详细制度、内容、方式和责任部门，并按规定组织实行。

2.医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通过。

3.院务公开内容符合规定，除波及国家秘密、公共安全，依法受到保护商业秘密和个人隐私以外院务内容，原则上应向社会公开或向院内公开。
4.院务公开形式体现便利、快捷、有效原则。
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1、查阅资料有一项不贯彻扣1分。

2、未建立职代会制度扣1分，医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理扣1分.

3、未按照卫生部和省厅有关医疗机构院务公开有关规定开展工作缺一项扣1分。

4、公开形式不能体现便利和有效或不能及时公开扣1分。

评审内容
分值
操作措施
检查状况及详细扣分记录
二、医疗质量管理与持续改善
752

（一）医疗质量管理组织
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1、⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一负责人。院长对医疗质量管理有思绪、有筹划、有实行。
⑵有医务科（处）、质控办、护理部等质量管理部门，配置对应工作人员，职责分工明确。
⑶科室成立质控小组，正常开展工作，加强科室质量管理，科主任作为质控小组组长。
⑷院领导班子定期专题研究医院医疗质量、医疗安全工作。
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⑴查有关文献规定或岗位职责，无此项规定不得分。抽查2—3名院长、副院长，对分管工作基本状况不熟悉不得分。
⑵检查对应部门设置和职责分工、人员配置状况，不符合规定扣2分。
⑶检查科室质控小组名单和活动记录，每季度不少于一次质量检查记录，无名单者不得分，活动不常常扣2分。
⑷查有关会议记录，按每年≧4次，缺一次扣2分。

2、⑴每季度不少于一次全面医疗质量督查，有记录、分析、反馈、改善措施与奖惩挂钩。
⑵医疗质量督查方案中具有门诊、院感、医技等内容，检查时有上述部门参与。
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⑴查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录，资料不全缺1次扣6分，无改善措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3分。
⑵无上述联动机制不得分，内容不合规定一处扣3分。

3、⑴医院有文献形式公布对应质量管理委员会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长。
⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开展一次活动。
⑶须经伦理委员会讨论诊断行为应由伦理委员会投票通过。
6
⑴检查对应文献，缺一种委员会扣1分，医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣 1分。
⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣1分。
⑶须经伦理委员会讨论诊断行为未经讨论通过者，发现一例次扣2分。

4、⑴设置26个一级、二级专科，波及心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科； 26个专科至少设20张病床，（不波及重症医学科）。
⑵2个专科合并为一种病区时，应有各自独立管理、独立查房和独立医生值班。
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实地查看专科设置和医师排班表，理解各专科分布情
况和寻常运转状况，少一专科扣5分。按照规定应开
设病床而未设或病床数局限性或未安排独立管理系统
者按缺科扣分。儿科未开设独立新生儿病房、未设
立PICU或NICU者各扣6分。无独立管理、独立
查房和独立医生值班扣5分.

（二）全程实行医疗质量管理和持续改善。
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1.有医疗质量与医疗安全管理、持续改善方案。
2.围绕医疗质量管理和持续改善开展教导和培
训工作，每年至少开展一次以上全员质量培
训，重点是科主任、护士长。
3.(1)制定全院诊断常规和技术操作规范，
(2)医务人员纯熟掌握诊断常规和专科技术
操作规范。(3)有根据不一样层次及专业卫生技
术人员“三基三严”培训考核制度及筹划，并组织实行；医务人员“三基”必要人人过关。

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5

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1.无方案不得分
2.查近3年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，培训人员低于100%每少一种百分点扣1分。

3．（1）检查《诊断常规》，缺1科扣3分，不合规定
扣1分。（2）内外科各抽2名专科医师，现场考核诊
疗技术操作，1人不合格扣2分。（3）查医院培训记
录，无筹划扣1分，随机抽取20名医师现场测试三
基知识，80分为合格，1人不合格扣2分
。
4、⑴医务管理人员和医护人员掌握关键制度重要内容。
⑵首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史问询和必要处置，病情需要时请有关科室会诊，根据会诊状况作深入处置。
⑶查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。
⑷疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论成果应记录于病历和专用记录本上。
⑸会诊制度：急会诊10分钟内到位，急救病例 随叫随到，一般会诊24小时内完毕，注意会诊必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。
⑹危重病人急救制度：危重病人急救要有主治医师以上人员参与，必要时应汇报科主任，重大急救应上报医院有关部门。
⑺手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制度。
⑻死亡病例讨论制度：病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待成果汇报后再讨论。讨论成果记录于病历中和专用记录本上。
⑼值班与交接班制度：科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联络抵达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内状况记录在专用记录本及病程录上。
⑽查对制度：医师在书写医嘱和进行诊断操作时应注意查对与复核，波及病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊断操作程序、药物名称、医师签名等，建立腕带识别系统。
⑾有无医疗质量责任追究制度及贯彻状况。
22

4、⑴检查医务管理人员2人及2个病区（内外各1个）医护各2人。不掌握者每例次扣1分
⑵查急诊病历和急会诊登记，理解首诊负责制贯彻状况。追踪5份转诊病历。不合规定者每例次扣1分。
⑶随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房记录，不符合规定者每份病历扣1分。
⑷抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述原则每例次扣1分。
⑸抽查2个专科有会诊病历各2份，查对会诊时间，并检查会诊质量；现场模仿急会诊抵达时间；检查医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本。每1例会诊不合规定者扣1分，模仿检查会诊1人次超过10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。
⑹抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，急救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与急救每例次扣1分，急救措施不妥每例次扣1分,未按程序汇报,每例次扣1分.
⑺查医务处有无多种制度及登记,无对应制度扣2分,临床科室贯彻状况,在手术科室质量管理与持续改善中检查。
⑻抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历，时限内缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合规定每例次扣1分。
⑼现场检查4个病区科主任和医师熟悉病人病情动态，1人不合格扣1分，值班人员在岗状况，根据排班表，每缺1人扣1分，交接班本与对应病人病程录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣1分，值班与交接班本内容不合规定者酌情扣分。危重病人白班和夜班未交班扣1分，值班医师无签名扣1分。
⑽随机抽查2个病区医嘱本与病历医嘱单进行对比检查，并抽查2份输血病历，不合格者每例次扣1分。医师签字不容许盖章替代（先后字迹差异）。
⑾查医务科有关制度和责任追究记录，无制度和记录扣5分。

5、⑴医院有重点环节质量管理制度和实行措施。
⑵医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件有关指示和汇报制度，并严格执行。
⑶急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任。
⑷建立临床检查危急值汇报制度并贯彻到位，至少要波及有：血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化某些凝血酶原时间等危机生命检查指标等。
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⑴无对应制度或未贯彻不得分。

⑵抽查医生、护士各2名，1名不掌握扣1分；无制度不得分。查医务处登记本，发现1例隐瞒、漏报医疗不良事件扣1分。
⑶查急会诊医师资质（查4个科室），会诊人员不符合规定每人次扣1分。

⑷无制度不得分，检查有关登记本，未贯彻每例次扣1分。

（三）医疗技术管理
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1、⑴医院对医疗技术准入及临床应用管理制度健全。
⑵医疗技术实行分类管理，一、二、三类技术分类管理科目齐全，管理规范。
⑶能开展24小时持续服务，急诊科（内、外）、妇产科、儿科、放射科、检查科、超声诊断、CT、心电图等能安排急诊检查；
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（1）无制度扣7分，制度不全扣1-3分。
（2）未分级管理扣2分，科目不全或管理不规范扣1-2分。
（3）检查上述科室夜班服务状况，缺1科室者扣2分。

2、（1）属于卫生部和卫生厅对应规范规定准入技术项目通过对应评审并合格。
（2）建立业务技术档案（略）。
（3）从事产科、放疗等工作者须持有关准入资格证。
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（1）查器官移植、人工辅助生殖、医学美容、心内介入、妇产科内镜治疗等技术准入批文和人员资质，没有准入资格而开展者按照超范围执业，扣6分。
（2）（略）
（3）查医师排班表和病案、处方，查对有关人员执业资格和注册状况，一人次不合格扣4分。

3、（1）建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害预案并组织实行。
（2）新技术、新项目开展必要经科学技术委员会讨论通过并按规定经同意后实行，由医务处进行全程管理，管理内容波及：项目开展例数、质量、费用、波及医学伦理经伦理委员会讨论。
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（1）检查有关制度和记录，未制定预案者不得分，有预案未组织实行者扣1分。
（2）检查三新项目准入资格和全程管理文字材料，无准入资格每项扣2分，无全程管理记录者每例次扣1分。未经伦理委员会讨论扣1分。

4、科研中标项目波及如下管理资料：
（1） 有关批文
（2） 波及伦理者经伦理委员会讨论
（3） 经费管理
（4） 阶段成果或阶段总结
（5） 知情同意，保护患者安全。
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检查中标课题管理资料，一项不具有或不完整扣2分，无中标课题（省级医院为省级课题，市级医院至少为市级课题）此项不得分。

5、经卫生部通报已废止或淘汰技术不得在临床继续应用。
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发现继续使用不得分。

（四）重要专业部门医疗质量管理与持续改善
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1、非手术科室医疗质量管理与持续改善。
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（1）初次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情分析评估，制定详细诊断筹划；上级医师第一次查房应提出病人诊断、诊断根据和处置意见。
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（1）调阅内科系统归档病案10份，其中死亡病例4 份，根据规定检查有关内容，不合规定者每例次扣 1分。

（2）诊断规定及时、精确、全面规范
及时性：住院病人三日确诊率>90%
精确率：入出院诊断符合率>95%
全面性：无遗漏次要诊断
规范；诊断术语对旳治疗合理、及时、全面、经济。
合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、
给药措施、途径、剂量对旳；治愈好转率〉
90%。
及时：根据病情及时更改医嘱。
全面：并发症和次要诊断治疗
经济：药物使用符合经济学规则
12
（2）记录25份病案（含上述10份病案），记录三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语运用，发现一处扣1分。
记录上述病历50份，查看治疗药物应用是符合上述原则，否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每减少1%扣1分。

（3）三级医师查房制度符合卫生厅《病历书
写规范》规定；危重病人急救有主治以上医师参与。
5
检查上述病历，三级医师查房制度不贯彻每例次扣1 分。危重病人急救治疗无上级医师参与每例次扣1分

（4）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。略（见药事质量管理检查）

略

（5）有危重病人急救、登记、汇报制度；病危病人告知书及时送达医务科、书面告知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病人急救成功率80%以上；危重病人急救状况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。
5
（5） 缺此项制度或未贯彻不到位扣1分；查看上述
病历中病危病人急救状况，不合规定酌情扣分。
现场检查急救设备完好状况，每件不合格扣1分
现场问询2名医师有关病危病人病情，每例次不合格
扣1分。记录50份病历危重病人急救成功率，每低1%扣1分。

（6）所有有创诊断操作须征得病人同意和详细操作记录，并且有适应征，无禁忌征。
5
（6）检查上述25份病历中有诊断操作病例，理解有创诊断操作适应征，禁忌征，知情同意状况，不合规定每例次扣1分。

（7）按照卫生部及卫生厅规定，三级医院必要组织实行临床途径管理工作，按照卫生部下发临床途径诊治疾病并定期评价分析（改善），通过临床途径实行单病种诊断护理常规原则化。
4
（7）抽查两个科室有关监控病种临床途径设置和评价分析，未按规定实行扣4分，一种病种不符合规定扣1分。

（8）提供较为详细诊断、重要住院诊治过
程，治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服用措施和天数），出院注意事项、随访或复诊，康复指导意见明确。
4
（8）查出院病历出院录或出院小结，每缺一项扣1分；不详细或不明确每项扣1分。

2、手术科室质量管理与持续改善
57

(1) 初次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对
病情分析评估，并据此制定详细诊断计
划；上级医师第一次查房应提出病人诊断、诊断根据和处置意见。手术病人要及时进行手术
和麻醉风险评估。
4

（1） 调阅外科系统归档病案10份，其中死亡病例
4 份，根据规定检查有关内容，不合规定者每例次扣
1分。无评估记录不得分。

⑵实行手术分级管理制度。手术者符合分级管
理管理规定，重大疑难、高危、特殊、致残及
新开展由科室讨论后报医务处（科）审批。
二级以上手术均要有术前讨论，
二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术
难度较大和四级手术全科讨论并记录，
记录符合《病历书写基本规范》规定。

7

(2) ①抽2个科室查2位不一样级别医师。对本专业
手术准入、分级管理及重大手术制度知晓度。1人
不知扣1分。②检查不一样专科手术现病历，查对手
术医师资格，每例不符合上述规定扣1分。③二类以
上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定多种
记录。不符合规定每例次扣1分。④术前讨论执行不
符合规定扣3分，记录不符合规定发现一处扣1分。

(3)①术前诊断明确，手术适应症明确，无禁
忌症。
术式、麻醉及输血具有适应性。
术前准备充足（波及复杂病情处理）。
术前讨论全面。履行告知义务。
术前防止性用药合理规范。
②术中操作规范，出现意外状况处理措施坚决、
合理、对旳。术中根据病情需变化手术方案，及
时获得家眷或受委托人同意。手术查对无误，输
血规范。
③术后医嘱下达及时、规范，病情观测及时、严
密、认真记录，及时发现并发症并规范合
理处理。
④手术先后诊断符合率≥95%。
清洁伤口愈合率≥97%。
临床重要诊断与病理符合率≥60%。
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查2份住院手术病历和2份出院病历。
①术前诊断错误每例次扣1分；诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣1分；手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1分；术式、麻醉选用、术前备血不合适每例扣1分；复杂病情无多科会诊及处理每例扣1分；术前讨论简朴扣1分；对意外及并发症无预见扣1分；无处理预案扣1分；无知情同意书每例扣1分（非受委托人签字亦扣分）；
②术中意外处理不对旳每例扣1分；术中变化手术
方案未告知每例扣1分；输血不规范（无适应症）
每例扣1分；缺手术器械清点按丙级病历处理。
③术后医嘱下达不及时扣1分；用药不合理扣1分；
术后观测病情不及时、记录不全扣1分；并发症未及时发现、处理扣1分；处理不规范扣1分。
④上述3个指标不达标者每下降1个百分点扣1分

（4）①有术前麻醉访视制度（评估病情、制
订合理麻醉方案、参与疑难危重手术病人
术前讨论）。签订麻醉知情同意书（患者或
受委托人或监护人），麻醉过程操作规范。
麻醉意外及时发现并处理有效。
②建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉实行
过程实行全程观测。
③建立麻醉后恢复室（PACU）——清醒室。
制定基本工作原则与工作程序。
④有完备随访制度和记录，术后病人交接制
度（术后病人送病房或PACU交接记录）。
⑤及时分析术后24小时内死亡
病人与麻醉与否有关。

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①术前无访视制度每例扣2分；麻醉方式不合理每例扣2分；未签知情同意书或不符合规定每例扣2分；麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1分；麻醉意外处理不对旳、不规范每例扣1分；
②未实行、无记录、记录不全每例扣1分；
③无麻醉前准备间和PACU各扣 2分；无工作原则及
程序扣1分；
④无随访制度扣1分；无随访记录或记录不全扣1分；
⑤检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录，
无记录扣1分。

（5）诊断规定及时、精确、全面规范
及时性：住院病人三日确诊率>90%
精确率：入出院诊断符合率>95%
全面性：无遗漏次要诊断
规范；诊断术语对旳
治疗合理、及时、全面、经济
合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药措施、途径、剂量对旳；治愈好转率〉90%。
及时：根据病情及时更改医嘱。
全面：并发症和次要诊断治疗
经济：药物使用符合经济学规则
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（5）记录25份病案（含上述10份病案），记录三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语对旳，每份不符合规定扣0.5分；查看治疗药物应用合理性，每份不符合规定扣0.5分；检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每减少1%扣1分。

⑹三级医师查房制度符合卫生厅《病历书写
规范》规定；危重病人急救有主治以上医师
参与。

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（6）检查上述病历，有无及时规范三级医师查房记录，有无主治医师以上人员参与危重病例急救，不合规定每例次扣1分。

⑺严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》
及其她药物治疗原则和指南。略，见药
事质量管理检查

（7）略

（8）有危重病人急救、登记、汇报制度；病
危病人及时送达医务科、书面告知病人并粘
贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病
人急救成功率80%以上；危重病人急救状况及
时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病
危病人病情。

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（8）缺此项制度扣1分；查看上述病历中病危病人急救状况，不合规定酌情扣分。
现场检查急救设备完好状况，每件不合格扣1分
现场问询2名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣1分。记录50份病历危重病人急救成功率，每低1%扣1分。

（9）择期手术患者术前平均住院日<3天。
（10）波及提供较为详细诊断、重要住院
诊治过程，治理效果，出院带药（每种药名、
剂量、服用措施和天数），要精确明了。出院
注意事项要明确，随访或复诊时间明确，康
复指导意见明确。
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（9）记录所调阅择期手术患者病历平均住院日
超过3天每扣1分；超过5天不得分。
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