2023年安徽省三级综合医院评审标准.doc

安徽省三级综合医院评审原则评 审内容分值操作措施检查状况及详细扣分记录一、医院管理118（一）依法执业151、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵照有关法律、法规、关键制度和诊断护理常规。2、按照核准诊断科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。医院及科室命名规范。 3、无非卫生技术人员从事诊断活动。4、所有专业技术人员应具有法定上岗资格。5、按规定申请医疗机构校验。6、无虚假、违法医疗广告。442 2 211、（1）查培训筹划、受训名单、实行等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格扣1分。（2）查新进人员名单和培训筹划等资料，未开展培训不得分；培训覆盖面低于95%扣 1分。2、超诊断科目执业，扣15分。1个科室命名不规范扣2分,1个未注册到二科目和三级技术科目扣2分。3、有非卫生技术人员从事诊断活动扣15分。4、发既有专业技术人员无对应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业扣15分。5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，公布虚假、违法医疗广告，扣15分。（二）组织机构和管理10检查状况及详细扣分记录1管理机构设置合理，符合医疗机构基本原则（试行）规定，各部门职责明确，互相协调。2按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及有关规章制度。 3建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务详细，重要精力用于医院管理工作。4. （1）各职能部门之间建立良好协调机制，有贯彻任务分解、检查、改善记录，贯彻上级和医院布置应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌握有关管理知识和法律、法规及卫生政策。5.有35年发展规划和年度工作筹划，并有效组织实行。222 221.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合规定扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。3.未建立有关会议制度扣1分；调阅6项波及“三重一大” （ 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批一项扣0.5分。无分工文献及任务分解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把重要精力用于医院管理上扣0.5分。4.（1）查阅收、发文登记等资料，对上级布置贯彻贯彻不及时、不到位扣 1 分。（2）查原始记录，无培训经历每人扣0.5分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和有关卫生政策，1人不合格扣0.5分。5.无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门无年度工作筹划和总结扣1分。（三）人力资源管理15检查状况及详细扣分记录1 有人才引进、使用、培养等管理制度;人力资源配置应符合医疗机构基本原则（试行规定和临床需要。 卫技人员数与床位数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术人员具有对应学历和职称。2 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，贯彻医师、护士定期考核措施，建立专业技术档案。3建立并贯彻新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教导制度。 4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学科，学科带头人应享有政府津贴或系，省级专业委员会常委以上正高专业技术职称人员，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。 5 建立奖金分派综合目旳考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬分派机制。 433321.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每不不不小于10%扣1分，不不不小于20%扣1分；学历、资格和职称与其专业技术岗位规定不符1人扣1分。2.查阅有关原始资料，无准入、考核、评价体系和医师、护士考核措施各扣1分；无专业技术档案扣1分 。3.缺一项制度各扣1分,未开展培训和开展继续教导工作1项扣1分；4. 无对应方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科和二级学科学科负责人条件，1科不达标扣1分；5无综合目旳考核机制，未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分派扣1分，有与收入直接挂钩不得分。（四）应急管理10 检查状况及详细扣分记录1.有突发公共卫生事件应急预案并组织对应培训，工作人员熟悉应急知识和有关工作程序，每年组织至少1次应急演习。2.按照卫生行政部门规定，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门调遣，100%完毕政府指令性任务。3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行事件。4. 医院必要建立医疗、行政总值班制度。43 211. 无预案扣2分；应急预案内容一处不完善扣1分；无培训记录扣1分，随机抽查有关部门工作人员掌握应急预案重要内容，1人不能基本精确（精确率90%精确率：入出院诊断符合率95%全面性：无遗漏次要诊断规范；诊断术语对旳治疗合理、及时、全面、经济。合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药措施、途径、剂量对旳；治愈好转率90%。及时：根据病情及时更改医嘱。全面：并发症和次要诊断治疗经济：药物使用符合经济学规则12（2）记录25份病案（含上述10份病案），记录三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语运用，发现一处扣1分。记录上述病历50份，查看治疗药物应用是符合上述原则，否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每减少1%扣1分。（3）三级医师查房制度符合卫生厅病历书写规范规定；危重病人急救有主治以上医师参与。5检查上述病历，三级医师查房制度不贯彻每例次扣1 分。危重病人急救治疗无上级医师参与每例次扣1分（4）严格执行抗菌药物临床应用指导原则。略（见药事质量管理检查）略（5）有危重病人急救、登记、汇报制度；病危病人告知书及时送达医务科、书面告知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病人急救成功率80%以上；危重病人急救状况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。5（5） 缺此项制度或未贯彻不到位扣1分；查看上述病历中病危病人急救状况，不合规定酌情扣分。现场检查急救设备完好状况，每件不合格扣1分现场问询2名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣1分。记录50份病历危重病人急救成功率，每低1%扣1分。（6）所有有创诊断操作须征得病人同意和详细操作记录，并且有适应征，无禁忌征。5（6）检查上述25份病历中有诊断操作病例，理解有创诊断操作适应征，禁忌征，知情同意状况，不合规定每例次扣1分。（7）按照卫生部及卫生厅规定，三级医院必要组织实行临床途径管理工作，按照卫生部下发临床途径诊治疾病并定期评价分析（改善），通过临床途径实行单病种诊断护理常规原则化。4（7）抽查两个科室有关监控病种临床途径设置和评价分析，未按规定实行扣4分，一种病种不符合规定扣1分。（8）提供较为详细诊断、重要住院诊治过程，治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服用措施和天数），出院注意事项、随访或复诊，康复指导意见明确。4（8）查出院病历出院录或出院小结，每缺一项扣1分；不详细或不明确每项扣1分。2、手术科室质量管理与持续改善57(1) 初次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情分析评估，并据此制定详细诊断计划；上级医师第一次查房应提出病人诊断、诊断根据和处置意见。手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。4（1） 调阅外科系统归档病案10份，其中死亡病例4 份，根据规定检查有关内容，不合规定者每例次扣 1分。无评估记录不得分。实行手术分级管理制度。手术者符合分级管理管理规定，重大疑难、高危、特殊、致残及新开展由科室讨论后报医务处（科）审批。二级以上手术均要有术前讨论，二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录，记录符合病历书写基本规范规定。7(2) 抽2个科室查2位不一样级别医师。对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度知晓度。1人不知扣1分。检查不一样专科手术现病历，查对手术医师资格，每例不符合上述规定扣1分。二类以上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定多种记录。不符合规定每例次扣1分。术前讨论执行不符合规定扣3分，记录不符合规定发现一处扣1分。(3)术前诊断明确，手术适应症明确，无禁忌症。术式、麻醉及输血具有适应性。术前准备充足（波及复杂病情处理）。术前讨论全面。履行告知义务。术前防止性用药合理规范。术中操作规范，出现意外状况处理措施坚决、合理、对旳。术中根据病情需变化手术方案，及时获得家眷或受委托人同意。手术查对无误，输血规范。术后医嘱下达及时、规范，病情观测及时、严密、认真记录，及时发现并发症并规范合理处理。手术先后诊断符合率95%。清洁伤口愈合率97%。临床重要诊断与病理符合率60%。10查2份住院手术病历和2份出院病历。术前诊断错误每例次扣1分；诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣1分；手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1分；术式、麻醉选用、术前备血不合适每例扣1分；复杂病情无多科会诊及处理每例扣1分；术前讨论简朴扣1分；对意外及并发症无预见扣1分；无处理预案扣1分；无知情同意书每例扣1分（非受委托人签字亦扣分）；术中意外处理不对旳每例扣1分；术中变化手术方案未告知每例扣1分；输血不规范（无适应症）每例扣1分；缺手术器械清点按丙级病历处理。术后医嘱下达不及时扣1分；用药不合理扣1分；术后观测病情不及时、记录不全扣1分；并发症未及时发现、处理扣1分；处理不规范扣1分。上述3个指标不达标者每下降1个百分点扣1分（4）有术前麻醉访视制度（评估病情、制订合理麻醉方案、参与疑难危重手术病人术前讨论）。签订麻醉知情同意书（患者或受委托人或监护人），麻醉过程操作规范。麻醉意外及时发现并处理有效。建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉实行过程实行全程观测。建立麻醉后恢复室（PACU）清醒室。制定基本工作原则与工作程序。有完备随访制度和记录，术后病人交接制度（术后病人送病房或PACU交接记录）。及时分析术后24小时内死亡病人与麻醉与否有关。10术前无访视制度每例扣2分；麻醉方式不合理每例扣2分；未签知情同意书或不符合规定每例扣2分；麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1分；麻醉意外处理不对旳、不规范每例扣1分；未实行、无记录、记录不全每例扣1分；无麻醉前准备间和PACU各扣 2分；无工作原则及程序扣1分；无随访制度扣1分；无随访记录或记录不全扣1分；检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录，无记录扣1分。（5）诊断规定及时、精确、全面规范及时性：住院病人三日确诊率90%精确率：入出院诊断符合率95%全面性：无遗漏次要诊断规范；诊断术语对旳治疗合理、及时、全面、经济合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药措施、途径、剂量对旳；治愈好转率90%。及时：根据病情及时更改医嘱。全面：并发症和次要诊断治疗经济：药物使用符合经济学规则10（5）记录25份病案（含上述10份病案），记录三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语对旳，每份不符合规定扣0.5分；查看治疗药物应用合理性，每份不符合规定扣0.5分；检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每减少1%扣1分。三级医师查房制度符合卫生厅病历书写规范规定；危重病人急救有主治以上医师参与。2（6）检查上述病历，有无及时规范三级医师查房记录，有无主治医师以上人员参与危重病例急救，不合规定每例次扣1分。严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其她药物治疗原则和指南。略，见药事质量管理检查（7）略（8）有危重病人急救、登记、汇报制度；病危病人及时送达医务科、书面告知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病人急救成功率80%以上；危重病人急救状况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。4（8）缺此项制度扣1分；查看上述病历中病危病人急救状况，不合规定酌情扣分。现场检查急救设备完好状况，每件不合格扣1分现场问询2名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣1分。记录50份病历危重病人急救成功率，每低1%扣1分。（9）择期手术患者术前平均住院日3天。（10）波及提供较为详细诊断、重要住院诊治过程，治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服用措施和天数），要精确明了。出院注意事项要明确，随访或复诊时间明确，康复指导意见明确。33（9）记录所调阅择期手术患者病历平均住院日超过3天每扣1分；超过5天不得分。（10