预拌混凝土取样三方确认记录表.doc

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—001
工程名称：
鑫都城云天绿洲7#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年5月10日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C15
生产日期：
2023年5月10日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—07
代表方量：
28m3
使用部位：
基础垫层
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年5月10日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—002
工程名称：
鑫都城云天绿洲1#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年5月13日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C15
生产日期：
2023年5月13日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—07
代表方量：
40m3
使用部位：
基础垫层
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年5月13日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—003
工程名称：
鑫都城云天绿洲7#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年5月15日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年5月15日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
8m3
使用部位：
桩芯
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年5月15日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—004
工程名称：
鑫都城云天绿洲1#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年5月17日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C15
生产日期：
2023年5月17日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
4m3
使用部位：
桩芯
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年5月17日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—005
工程名称：
鑫都城云天绿洲7#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年5月22日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年5月22日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
170m3
使用部位：
基础梁
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年5月22日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—006
工程名称：
鑫都城云天绿洲1#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年5月29日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年5月29日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
350m3
使用部位：
基础梁
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 5 组，其中标准养护试块 4 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年5月29日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—007
工程名称：
鑫都城云天绿洲2#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年6月3日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C15
生产日期：
2023年6月3日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—07
代表方量：
13m3
使用部位：
基础垫层
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年6月3日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—008
工程名称：
鑫都城云天绿洲7#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年6月7日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年6月7日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
70m3
使用部位：
-0.06以下结构
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年6月7日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—009
工程名称：
鑫都城云天绿洲1#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年6月8日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年6月8日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
90m3
使用部位：
-0.06以下结构
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年6月8日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—010
工程名称：
鑫都城云天绿洲2#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年6月8日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年6月8日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
4m3
使用部位：
桩芯
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年6月8日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—011
工程名称：
鑫都城云天绿洲2#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年6月12日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30P6
生产日期：
2023年6月12日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
110m3
使用部位：
水泵房基础底板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年6月12日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—012
工程名称：
鑫都城云天绿洲2#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年6月21日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30P6
生产日期：
2023年6月21日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TD—44
代表方量：
400m3
使用部位：
地下车库基础底板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 6 组，其中标准养护试块 5 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年6月21日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—013
工程名称：
鑫都城云天绿洲1#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年6月25日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C20
生产日期：
2023年6月25日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TF—24
代表方量：
70m3
使用部位：
底层毛地坪
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年6月25日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—014
工程名称：
鑫都城云天绿洲2#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年7月6日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30P6
生产日期：
2023年7月6日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TF—03
代表方量：
190m3
使用部位：
地下车库墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年7月6日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—015
工程名称：
鑫都城云天绿洲2#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海嘉环混凝土有限公司
取样日期：
2023年7月18日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年7月18日
施工需要坍落度：
140±30mm
配合比告知单编号：
P
代表方量：
145m3
使用部位：
一层墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060099
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年7月18日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—016
工程名称：
鑫都城云天绿洲1#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年7月20日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年7月20日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TF—03
代表方量：
180m3
使用部位：
32轴—47轴一层墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 2 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年7月20日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—017
工程名称：
鑫都城云天绿洲1#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年7月21日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年7月21日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TF—03
代表方量：
360m3
使用部位：
1轴—31轴一层墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 5 组，其中标准养护试块 4 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年7月21日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—018
工程名称：
鑫都城云天绿洲2#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年7月28日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年7月28日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TF—03
代表方量：
150m3
使用部位：
二层墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 2 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年7月28日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—019
工程名称：
鑫都城云天绿洲7#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年7月29日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年7月29日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TF—03
代表方量：
140m3
使用部位：
一层墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年7月29日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—020
工程名称：
鑫都城云天绿洲1#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年8月4日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年8月4日
施工需要坍落度：
140±30mm
配合比告知单编号：
TF—08
代表方量：
210m3
使用部位：
二层墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 3 组，同条件养护试块 / 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年8月4日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—021
工程名称：
鑫都城云天绿洲2#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年8月5日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年8月5日
施工需要坍落度：
140±30mm
配合比告知单编号：
TF—03
代表方量：
150m3
使用部位：
三层墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-02-060002
备案证明防伪
复印件编号：

取样情况：
混凝土试块组数 3 组，其中标准养护试块 2 组，同条件养护试块 1 组
取样和制作过程中存在的问题及其解决：

无
取样员证书号：5102

取样员（签字）：

日 期：2023年8月5日

搅拌站确认人员（签字）：

日 期：2023年 月 日
见证员证书号：

见证员（签字）：

日 期：2023年 月 日
备注：
1、本登记表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；
2、本登记表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；
3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将登记表提交检测单位；
4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本登记表。

预拌混凝土取样三方确认登记表

编号：A—022
工程名称：
鑫都城云天绿洲7#房
工程地址：
中春路、鑫都路
施工单位：
上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司
监理（建设）单
位：上海东方工程管理监理有限公司
销售单位：
上海腾达混凝土有限公司
取样日期：
2023年8月11日
产品名称：
商品混凝土
产品标准：
JGJ55——2023
施工需要强度等级：
C30
生产日期：
2023年8月11日
施工需要坍落度：
120±30mm
配合比告知单编号：
TF—03
代表方量：
140m3
使用部位：
二层墙、顶板
搅拌站及其
备案证明编号：JC（沪）-