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作品出版授权书

本人系文学作品《 》的作者。本人实名： 。身份证号码： 。作品发表署名： 。 现兹同意将此作品授权给 编入《xxxxxxx》一书，并由xxxx出版社出版。为严格遵守国家出版相关规定，本人做出以下声明：
一、 同意并授权xxxx出版社出版本人上述文学作品，文章题目：《 》。出版后，文章版权归出版社所有（期限五年）。如出现版权纠纷问题，概由本人负责。
二、 该文系本人原创作品，没有抄袭，没有侵害他人的署名权、著作权等合法权益。如出现上述纠纷，概由本人负责。
三、 该书出版后，出版社按规定奉寄样书壹册，不再另外支付稿酬。

授权人（签名）：

授权日期： 年 月 日

备注：请将以上授权书空格部分对应填好，请您务必在2013年12月15日前，将有您亲笔签名的授权书通过电邮、传真、快递等形式发回《xxxxx》编辑部。感谢合作！
邮寄地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（xxx收）
联系电话：020-xxxxxxx 传真：020-xxxxxxx 电邮：