水泥委托检验合同书.doc

LYAT04-j12-2/1
辽阳安泰建筑材料检测有限责任公司
水泥委托检验合同书
试验编号：
客 户 栏 （客 户 填 写）
客户信息
客户名称
（签章）
工程编号

施工单位
辽阳电能发展有限公司
联系人

建设单位
国网辽宁电力有限公司
联系电话
13624993660
工程名称
辽阳八会66千伏变电站2号主变扩建工程
工程地址
辽阳县八会镇
客户要求
委托内容
√ 常规检测 注1
□ （ ）
报告
索取方式
√ 自行取回　□　邮寄
□ 电话告知　□（ ）
检验依据
□ 通用硅酸盐水泥：GB175-2007
□ 砌筑水泥：GB/T3183-2003
□ ( )
检验性质
√ 来样检验
□ 见证人送检
□ 抽样检验
□ （ ）
样品信息
样品名称

委托日期
年 月 日
使用部位
混凝土、砌筑工程
品种及强度等级

标识及商标

生产厂家及产地

经销单位

出厂日期

出厂合格证号

进场数量
200 （t）
见证人
(签章)

送样人
孙洪悦
监理工程师
曲斌
随附资料

受理栏
样品核查
□ 符合检测依据要求： □ （　　　　　　　　　　　　 　　　　　）
分包项目

分包机构

受理评审
□ 满足 □ 不满足
备注
1. 水泥试验,试件检验完毕，试件破损不予保留。
2. 报告索取日期应参照本中心对外公布的时效日期。
3. 注1“常规检测”项目详见向客户公示的《办事大厅相关管理规定》附表《常规检验项目送检样品表》。
4. 本公司地址：中华大街178号（衍水宾馆东30米二建公司院内） 邮编：111000 电话：2339111
服务单位

（签章）
年 月 日
合同管理员： 年 月 日
接样员： 年 月 日
试件编号：
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