手术室各种制度汇总二甲.doc

手术室护理管理制度
一、凡在手术室工作的护理人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内清静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、手术衣及口罩。
二、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长批准，三人以上需报医务科经业务副院长批准，参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走。
三、手术室的药品、材料、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长批准。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并通过仔细核对方可使用。
四、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应具体清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
五、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
六、手术室对施行手术的病员应作具体登记，按月记录上报，协同有关科室研究感染因素，及时纠正。
七、手术室内层流手术间应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（涉及空气、手、物表、无菌物品等）。
八、负责保存和送检手术中采集的标本。
九、手术告知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术须告知主治医师或值班医师签字。
十、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

手术护理室安全管理制度
一、人人必须自觉严格遵守各项操作规程，严禁违章工作。
二、对出现的各种不安全隐患，人人都要自觉制止。
三、使用各种气体时，应严格核对气体插孔是否对的，用毕及时拔下。
四、除本室值班者外，其别人不可留宿手术室，有特殊情况必须经护士长批准。
五、私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时上报保卫科。
六、严禁在手术室使用明火，易燃物应放安全处妥善保管。
七、值班者在接班后必须严格检查安全隐患，医疗隐患登记在交班本，消防隐患登记在消防排查本，并及时上报科主任、护士长及时解决，注意门户安全。

手术室患者安全管理制度
一、严格执行核对制度，杜绝一切差错事故。
二、输血需经两人核对后方可给患者输入。
三、经常注意患者的卧位，定期观测受压部位。
四、使用高频电刀时应严格遵守操作规程，防止烧伤患者。
五、全程陪同患者，防止跌倒、坠床、坠车。
六、严格执行无菌技术原则，防止切口感染。
七、妥善保管病理标本，严格交接，防止丢失。
八、特大、新开展、急症抢救手术，要妥善安排人力，必要时护士长参与。

手术安全核查制度及流程
根据2023年2月中华人民共和国卫生部颁发的《病历书写基本规范》的规定，中心质量管理委员会草拟并经中心院务管理委员会研究决定，为了保障手术安全，提高医疗服务质量，我中心于2023年3月1日起执行《手术安全核查制度》，现将《手术安全核查制度》实行细则有关规定规定如下，请手术系统科室认真执行：
一、定义：手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还涉及对血型、用血量的核查。手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对记录、确认并签字。
二、目的：严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
三、合用范围：本制度合用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
四、手术安全核查的内容及流程：
1.麻醉实行前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号）、手术方式、知情批准、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。
2.手术开始前：由手术医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。
3.手术结束后巡回护士负责对手术患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完毕《手术清点记录》。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容涉及患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、署名等。
4.患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。
5.手术完毕后由手术医师负责对手术切口清洁限度的评估、麻醉医师对麻醉分级的评估和手术室护士对手术连续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完毕《手术风险评估表》。

手术室各岗位工作质量标准
器械护士　能熟悉的配合手术，严格执行无菌操作规程。保持器械台及手术区清洁整齐和干燥。认真做好核对工作（手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等），做到异物不遗留在体腔或组织内。妥善保管切下的标本，防止遗失。
巡回护士　根据患者病情及手术环节，做好物品准备并保证及时供应，性能良好。术前做好各项核对工作，能积极准确地配合手术及抢救工作。术毕，协助器械护士做好器械敷料的清点，并清洁整理补充手术间的一切物品、定位、归原。

手术室参观制度
一、参观者需遵守手术室的各项规章制度，听从巡回护士的指导。
二、凡外院参观者，需经医务科批准，院内参观者，需经护士长批准，方可参观。
三、每个手术间参观人员不得超过2～3人。
四、参观者只能参观指定手术，不得任意出入其它手术间。
五、实习学生必须在老师的带领下，于指定手术间参观。
六、凡直系亲属手术一律谢绝参观。
七、假日、夜间（20：00以后）谢绝参观手术，特殊情况应与手术室护士长或值班人员提前联系。

手术室保洁制度
一、手术室卫生工作均应采用湿式清扫。
二、每日晨、术后均用湿布擦拭手术间物品表面，被污染处用84液（有效氯浓度0.25g/L）擦拭。
三、每周根据卫生区的分工，负责人擦拭墙面、地面、物表1次，每月彻底保洁1次。
四、洁净区回风口格栅每日擦拭，过滤网每周清洁1～2次。
五、每日清洁接送患者平车，及时更换被套。
六、拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜、更衣柜，外出衣、鞋保持整洁，及时更换。
七、特殊感染手术后，手术间及物品均按医院感染管理制度解决。

手术室计算机录入制度
一、计算机使用者必须严格执行手术室对使用计算机作出的一切规定。
二、计算机是为手术室护士学习、工作需求所备。
三、严禁开机玩游戏。
四、严禁使用有毒的软件及观看文艺类光盘。
五、爱惜公共财产。

手术室物品清点制度
一、手术开始前，洗手护士应对所有器械及敷料做全面整理，定位放置；与巡回护士共同清点无菌台上所有物品，巡回护士将数字准确记录在手术物品清点单上；术中临时增长的物品应及时登记；在关闭体腔或深部组织前后，巡回、洗手护士共同清点所有物品，并与术前登记的数字核对，两人确认无误后签字。
二、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布彻底清理，于手术开始前所有送出手术间。
三、洗手护士应及时收回术中使用过的器械、缝合线的残端；医生不应自行拿取器械，不得乱丢或堆在手术区。
四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手或洗手护士，以便清点，防止漏掉。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物应将其数量、种类记录在手术物品清点单上。
五、体腔或深部组织手术时，应选用显影敷料。
六、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。
七、取下病理组织，不可直接放在清点的敷料上或紧贴于旁进行组织检查，以免敷料不慎被组织黏附、带走，导致物品清点不清。
八、洗手护士不得将无菌台上清点后的敷料给非手术人员挪作他用。
九、手术开台后，当台护士应坚持到底，不得半途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到场当面交清物品数目，共同署名，否则不得交接。
十、双切口手术所用物品需分别清点，分单记录。

手术室病理标本管理制度
一、手术病理标本应认真核对及登记，严防标本丢失。
二、巡回护士准备标本袋，认真核对患者姓名、住院号、标本名称等并填写标本牌。
三、洗手护士负责管理病理标本，核对标本牌后放入标本袋。
四、手术中巡回护士通过“物流”传送病理标本时，应及时与病理科联系，保证标本的安全到达。
五、每日定期送检病理标本，由外勤护士全面核对，涉及病理单、病理标本等，核对无误方可送病理科，并交接签字。

手术室交接班制度
一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各种急症手术及时进行。
二、每班必须准时交接班，接班者提前15分钟到岗，听取交班者交班，查看交班本，核算物品、器械的使用情况，检查医疗、消防安全隐患并登记 ，保证工作正常运营，交班结束，交班者方可离开岗位。
三、接班时如发现问题，应立即查问，及时解决。
四、交接报告应由主班护士书写，规定笔迹清楚、内容简明扼要，有连续性，运用医学术语。
五、原则上开台手术不能交接，如遇特殊情况必须交接时，洗手、巡回护士必须严格交接班，双方清楚手术目前状况、器械、敷料使用情况等。如出现问题，已接班者全面负责

手术室接送患者制度
一、手术患者在术日晨由手术室护士去病房接至手术室。
二、接患者前核算患者是否具有入室标准：
1.择期患者应具有：整套病历内容、携带入室的物品符合本院规定，着患服、携带抗生素等药物有过敏实验结果、饰物尽也许去除、备皮区域符合规定。
2.急诊抢救患者可参照以上标准或根据情况定。
三、患者的贵重物品、饰品、钞票等不得带入手术室，由病房护士或家属妥善保管。
四、将带入手术室的病历、腹带、X线片等物品，与病房护士交接登记，术毕带回病房。
五、神志不清及不能自理或危重患者由麻醉师或（及）手术医生协同接送。
六、接患者途中注意安全，推车要平稳，注意观测患者情况。
七、若术前准备不完善，手术室可拒绝接患者，待完善术前准备后再进行。
八、如遇重大抢救患者，电话告知手术室后，可由主管医生及护士直接送至手术室。
九、术毕，患者由麻醉师、手术医生和手术室护士共同护送，无特殊情况的局麻患者由护士、手术医生送回病房，并与病房（ICU、恢复室）护士交班。

手术室与相关科室沟通制度
一、建立意见本，随时收集各类人员对手术室提出的意见和建议。
二、每月由护士长组织一次与相关科室的沟通，了解和收集手术医生对手术室及工作人员各个方面的意见和建议。
三、了解手术医生对巡回护士、洗手护士的手术配合规定。
四、对相关人员提出的意见和建议及时在晨会或护士例会上讨论，提出解决的措施，并作为下个月的工作重点。
五、及时把反馈结果告知相关科室。

手术室奖惩制度
为了实现科室科学化管理目的，充足调动职工工作积极性，采用公正、公平、公开，奖惩分明的原则制定本制度。
一、凡符合下列条件之一者，酌情给予表扬、奖励：
1.对提高科室社会效益和经济效益有较大奉献者。
2.工作表现突出，成绩优异者。
3.发现事故隐患，及时报告并采用措施，避免重大事故发生者。
4.严格控制成本，节约开支有显著成绩者。
5.积极开展新技术、新项目，取得科研成果奖励，填补科室空白或为科室发明效益者。
二、凡有下列行为者，视情节轻重，予以批评教育、经济处罚等解决：
1.因违反国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗技术操作常规、规范，过失导致患者人身损害或给科室导致严重不良影响者。
2.对患者不礼貌，态度生硬，与患者争吵等不良行为而给科室导致恶劣影响者。
3.不服从领导，不服从工作调遣或临危退缩导致不良后果者。
4.集体观念不强，以个人利益为重，与同事闹不团结，不能密切配合共同完毕工作任务者。
5.故意破坏、损坏科室仪器设备或其它设施，使科室财产受到较大损失者。
6.岗位职责未完毕者。

手术室休假制度
一、有计划的休假，提前一天请假，若休假与科室值班冲突，自己找替班。
二、病事假与节假日连在一起，按请假对待。
三、叫诊补休，由科室根据工作需要安排。
四、病事假、婚假累计达十五天，当月不得奖金，休十五天以下，按休假天数扣除奖金。
五、护士在孕期（7个月以上）、哺乳期（孩子一岁以内）不参与值班。

手术室门卫管理制度
一、对于来手术室进行检查、来访及其他非手术人员实行审核登记。
二、手术科室人员不得擅自带手术器械进入手术室使用。
三、手术科室需要厂家人员现场指导的手术，需经医务科批准，方可进入手术室。
四、手术室门卫管理人员严格执行医院及本科室各项规章制度，认真履行职责。

手术室更衣室制度
一、凡因工作需要进入本室的工作人员，在入口处领取钥匙、口罩、帽子、衣裤，按规定更鞋后进入更衣室。
二、自觉将私人物品放入衣柜内并锁好，贵重物品不要带入手术室，不应在衣柜外挂放物品。
三、脱下的衣裤、拖鞋放入指定位置，术后严禁将本室衣裤穿回病房。

手术室进修、实习生管理制度
一、遵守手术室各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导。
二、遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。
三、严禁向手术间污物桶内丢弃纱布、纱垫等需清点物品，以免混淆清点数目。
四、未经允许不得随意搬弄手术间器械、设备及物品。
五、参观手术时，距手术人员及无菌台面应＞30cm，不得在室内、特别是器械台旁随意走动，不得进入其他手术间。

手术室档案、资料管理制度
一、由护士长及有关人员收集保管档案、会议记录、差错事故登记、护士个人情况、专业技术档案、历年考核、消毒隔离监测情况、教学管理记录、相关科室沟通记录、科内重大问题讨论及决策记录、考勤、医疗、护理文献、患者访视记录、各种讲课教案、各种报表、手术患者信息等。
二、让所有资料成为可以充足享用的共同资源。
三、注意档案的保密和使用范围，建立借还登记制度。非本室人员借阅必须经护士长批准。

手术预约制度
一、择期手术预约制度
1.手术科室于手术前一天09：30前将电子手术告知单传至手术室，未及时预约的，原则上不作安排。
2.手术科室应认真、具体填写手术告知单各项，并由科主任审核签字，以保证手术安全。
3.一个科室当天多台手术时，先由科室自行安排接台手术的顺序。
4.特殊感染、特殊病情、特殊规定或需特殊器械的手术，应在手术告知单上注明。
5.手术室安排手术时，应尽量满足科室规定，统筹兼顾，如变更手术时间，必须事先告知相应手术科室。
6.双休日专家手术告知单于周五送至手术室，并注明手术时间。
7.手术室将手术具体安排，打印成“一览表”，供手术人员浏览。
二、急诊手术预约制度
1.住院患者急诊告知单应提前30分钟传至手术室，并送书面告知单，注明“急”字。
2.手术室值班人员接到急诊手术告知单后应立即准备用物，如有其它急诊手术正在进行或同时接受到两个或两个以上急诊告知单时，应与相关科室联系，协商解决急诊手术的先后顺序。
3.急诊科患者的急诊手术，由急诊科告知手术室及相关科室，护送患者到手术室，并负责护送途中的救治及安全。
三、急救手术预约制度
1.需紧急抢救的患者，由相关科室电话告知手术室，同时护送患者到手术室。
2.手术告知单可由手术科室的手术医生补送。
3.急救手术患者到达手术室后，立即进行麻醉和手术救治。

手术室意外事件应对制度
一、手术室意外事件涉及：
1.严重劫难性事件伤员的手术抢救：火灾、水难、空难、工伤、重大交通事故等。需要其他部门或医院提供支援、配合，或需要动员力量抢救时。
2.甲类特殊感染患者的手术。
3.成批患者发生切口感染。
4.成批患者发生输液反映，或发现静脉液体有浑浊、沉淀等质量问题。
5.发生严重差错或事故或其他突发事件：如输错血、用错药、病理标本弄错或丢失、坠床至严重伤害、烫伤、灼伤、压疮等。
6.损坏或丢失贵重仪器、设备，或毒、麻、剧、限制药品。
7.发生严重护患、医患纠纷，不能调和或妥善解决，如在手术室外聚众滋事、暴力事件等。
8.器械、敷料数目不符时。
9.中心供氧、中心吸引忽然停止，忽然停电。
二、凡碰到上述情况，必须及时向护士长、护理部或医院相关部门请示报告。必要时附书面报告。
三、手术室解决意外事件的原则
1.立即告知护士长。
2.电话告知医院行政总值班，或保卫科，或直接报警（如在手术室外聚众滋事、暴力事件等）。
3.电话告知家属或单位。
4.保护好现场。
5.组织好现有人力、物力积极应对。

手术室危重症抢救制度
一、凡在手术中发生意外、休克、肢体离断、电击伤、大面积烧伤、术中患者病情危重、特大、新、复杂手术均应视为特殊或紧急抢救病例，应积极配合，并认真记录。
二、如在手术中突发情况，巡回护士要迅速报告护士长或主管人员，协助成立抢救小组，并将抢救车尽快到位。
三、抢救工作中，要服从分派，严守岗位，紧张而有秩序地参与抢救配合。不得松散、慌乱，不得擅离职守。
四、如需到病房急救，应迅速带好抢救物品和器材，配合医生做好就地抢救工作。
五、抢救用药、输血、输液必须坚持两人核对，抽吸好药液的注射器上必须注明药液的名称、剂量、浓度。空安瓿须保存核对。
六、抢救小组分工明确，在现场最高级别医生的统一指挥下，护士长负责组织手术室护士，并严格控制手术间的人数；洗手护士全力负责手术台上的工作；巡回护士负责配合麻醉、给药、台上物品的补充及对外联络、输血等；其他参与护士负责送化验等工作。
七、平常对抢救物品、药品的补充，检查设专人负责。随时增补，保证基数和质量。
八、手术中切下的肢体、脏器除留取标本外，其余按医疗卫生机构医疗管理办法执行。
九、手术室应根据本单位的规定，设立以下常规抢救器械：气管切开包及各种套管、开胸、骨科、开颅、探查。

手术室物品管理制度
一、贵重仪器设备、器械管理制度
1.由专人管理，登记备案。
2.定期清点、检查、保养，保证性能良好。
3.仪器设备使用前由巡回护士常规检查，严格遵守操作规程，并进行使用登记。
4.手术器械使用前由洗手护士常规检查；使用时不可用精细器械夹持粗厚物品或挪于他用，不可投掷或互相碰撞，注意保护利刃和尖端。
5.不宜与普通器械混放和消毒，以免压坏或碰损器械，可采用特制的盒（架）单独包装，根据材料选择恰本地消毒灭菌方式。
6.仪器设备、器械发生损坏或丢失，应及时报告护士长，及时补充，以免影响手术开展。
7.器械的购进先由临床科室提出建议，与手术室共同商议后报医院相关部门审核。
二、常规手术器械的管理制度
1.手术器械由手术室负责请领、保管及统一使用。
2.手术器械包按手术所需组合使用，设器械包名称、数量基数卡便于各环节清点，避免丢失。
3.严禁将手术器械拿出手术室挪作他用。
4.使用后进行预清洗，送供应室解决。
5.器械发生损坏与丢失应及时报告护士长，及时补充并按规定补偿。
三、外来手术器械管理制度
1.严格控制在手术室临时使用厂商器械，确需使用时，须由使用科室向医务科提出申请，并征得手术室批准后方可使用。
2.手术器械厂商应相对固定，相同用途的手术器械限1～2家，便于使用和管理。
3.使用厂商手术器械前，厂商应对手术医生、手术室护士进行专业培训，以便掌握手术器械的基本性能和操作方法，启动时严格执行无菌操作。
4.厂商人员原则上不允许进入手术室，如现场必须有技术人员指导使用时，应事先完毕手术室安排的培训计划，初步了解手术室环境和无菌规定后，征得手术室护士长批准方可进入，每次仅限1人，厂商人员替换时应重新培训。
5.厂商手术器械须在手术前一天送到手术室，并与供应班护士共同清点，按术后器械解决后包装灭菌。凡不能准时送到的，取消当次手术。
6.手术室不负责保管厂商的手术器械，手术结束进行解决后及时取走。
四、一次性物品管理制度
1.一次性物品的购进需经医院管理部门的严格把关和审定。
2.一次性物品使用前应按有关规定做好使用前的细菌抽检和监测，合格后方可使用，坚持每月对一次性物品进行抽样细菌监控，结果保存备查。
3.对进入手术室的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关，对产品外包装上的中文标记项目逐个按规定确认，应去除外包装后进入物品间。
4.每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期，包装有无破损潮湿，启动时严格执行无菌操作。
5.一次性无菌物品应存放在专用的存放架上并专人定期检查、发放、管理，不能与非无菌物品和其它仪器存放在一起。
6.使用后的一次性物品 ，应严格按有关规定进行统一的无害化解决和毁形，不得随意丢弃。
7.启动但未使用的一次性物品再次使用时，需重新灭菌，但必须遵守不影响其使用效果的原则。
五、无菌物品管理制度
1.灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品间。
2.物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。
3.物品放置应固定位置，设立标记。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
4.环境的温度低于24℃，相对湿度低于70%时，使用纺织品材料包装的无菌物品，有效期宜为14天；未达成环境标准时，有效期宜为7天。
5.灭菌包重量规定：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。
6.灭菌包体积规定：脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。
7.每日检查所有物品，保证在有效期限内，最大限度的增长周转率，减少浪费。
8.发现问题及时请示护士长后再实行整改，如对原有基数方案进行修改等。
六、布类、敷料管理制度
1.专人管理，定期清点，做到帐物相符。
2.手术布类须经高压蒸汽灭菌后方可使用。
3.新支领的布类应先洗涤一次后再使用，灭菌后过期或打开未用的布类，亦须洗涤后再使用。
4.发现破损后应与洗涤公司联系缝补，若布单变薄应立即报废、补充，并报护士长制定计划。
七、手术室借物制度
1.手术室的一切物品，原则上不外借，特殊情况必须经护士长批准，严格办理借物手续，经手人必须署名。
2.院内各手术科室借用仪器设备使用时，须与科主任、护士长联系批准后，派专人协助使用。
3.凡专业贵重仪器设备，除护士长批准，需经专科主任批准，方可外借。
4.物品借出和归还时，接受人进行清点检查，以免有损坏影响此后使用。
5.院外单位借用仪器设备时，需经医务科批准，护士长批准，方可外借。
6.天天由值班护士督促收回借出的物品，并保证借物登记本记录准确和真实。

手术室请示、报告制度
一、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采用有效措施并立即报告医务科、护理部及有关领导。
二、发生护理缺陷时，应立即上报护士长，发生严重护理缺陷时应立即上报护理部，同时给予积极、对的的解决。3天内以文字的形式，将缺陷发生的通过、分析和整改措施上报医务科、护理部及有关领导。
三、工作中发生疑难问题、意外情况或手术器械、仪器设备损坏时应立即向护士长报告并及时寻找对的的解决方法。
手术室危重病人抢救制度
一、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务处、护理部。对重大抢救或特殊情况须立即报告医务处、护理部及分管院长。
二、参与抢救人员必须坚守岗位，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度。
三、抢救车及抢救器械定人保管，定点放置，定数量品种，定期检查维修，定期消毒灭菌，并做好相应登记工作。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
四、对危重患者，应做到具体询问病史，密切观测病情变化，及时进行抢救。突发病情变化者，应就地抢救，待病情稳定后，方可移动。
五、抢救时护理人员要及时到位。护士在医生未到之前，应根据病情，及时做好各种抢救准备，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道等。
六、抢救过程中，护士执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，经医师核对后执行。抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。
七、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，抢救完毕立即督促医生在6小时内据实补写医嘱。
八、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。家属不在时，及时与患者家属及单位联系。
九、抢救完毕，整理抢救现场，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达成100%。
十、重大抢救及特殊患者抢救，应服从医院统一指挥，成立护理抢救小组，小组成员由高年资护士担任，主管护师以上人员制定护理计划，护士长随时检查护理计划贯彻情况。

手术室危重病人抢救制度
一、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务处、护理部。对重大抢救或特殊情况须立即报告医务处、护理部及分管院长。
二、参与抢救人员必须坚守岗位，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度。
三、抢救车及抢救器械定人保管，定点放置，定数量品种，定期检查维修，定期消毒灭菌，并做好相应登记工作。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
四、对危重患者，应做到具体询问病史，密切观测病情变化，及时进行抢救。突发病情变化者，应就地抢救，待病情稳定后，方可移动。
五、抢救时护理人员要及时到位。护士在医生未到之前，应根据病情，及时做好各种抢救准备，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道等。
六、抢救过程中，护士执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，经医师核对后执行。抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。
七、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，抢救完毕立即督促医生在6小时内据实补写医嘱。
八、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。家属不在时，及时与患者家属及单位联系。
九、抢救完毕，整理抢救现场，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达成100%。
十、重大抢救及特殊患者抢救，应服从医院统一指挥，成立护理抢救小组，小组成员由高年资护士担任，主管护师以上人员制定护理计划，护士长随时检查护理计划贯彻情况。

患者身份辨认制度及重点环节的流程程序
为了保证医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。
一、患者身份辨认制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。
二、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行辨认，准确无误后方可从事诊疗活动。
三、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份辨认的方法。
四、我院患者身份辨认采用患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友辨认，不得仅以床号作为辨认的依据。特别注旨在使用患者姓名进行辨认时，不可以问病人‘你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。
五、对所有来诊患者均要进行身份辨认，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。
六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师规定患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法辨认身份的患者要在病历上注明因素，待明确身份后再按病历书写规范补写。
七、严格执行核对制度，准确辨认患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
八、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。
九、医院规定各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标记牌，作为住院患者的辨认制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。
十、“腕带”牌记载患者信息涉及：科别、床号、住院号 、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。
十一、规定所有重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、所有进入手术室患者以及所有处在昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对辨认。
十二、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标记应准确无误，注意观测佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。
十三、完善并贯彻护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的患者辨认措施、交接程序与记录。
十四、关注重点环节的患者身份辨认，细化辨认流程。
(一)手术患者辨认：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”辨认。
手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。
手术患者核对：依据手术告知单和患者病历核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。
接患者之前：手术室护士与病房护士核对；还必须与清醒的患者交谈核对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。
进入手术间之后：麻醉医生核对。
麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必须共同与清醒的患者交谈核对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪同亲属进行核对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他／她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。
医务科设计手术安全核对表，按规定规范填写，入病案保存。
(二)输血患者身份辨认：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”辨认。
根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核算后方可抽血配型。
输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。
病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。
(三)血液透析患者身份辨认：对每一位血液透析患者透析治疗前必须进行身份辨认，准确无误后方可进行治疗。
1.长期在我院进行血液透析治疗的患者，可留取患者身份证明复印件，采用三种方法辨认：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)核对患者身份证明；(3)患者家属确认。
2.临时在我院进行血液透析治疗的患者，采用两种方法辨认：(1)患者姓名、性别、年龄；(2)患者家属确认。
3.透析室医务人员双人核对并签字。
(四)ICU患者身份辨认：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法辨认。
(五)急诊科、病房、ICU、产房之间的患者身份辨认
1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护士共同确认患者身份并双署名于“科室间患者身份确认表”中。
2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双署名于“科室间患者身份确认表”中。
3.患者出产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双署名于护理记录中。
4.医务科设计“科室间患者身份确认表”，按规定规范填写，入病案保存。
(六)昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、CCU、急诊室实行，并按规定做好登记记录。
护士在给患者使用“腕带”标记时，实行双人核对并署名。
(七)门诊病人使用患者姓名辨认，患者出生日期、住址、电话号码作为患者辨认的补充信息，当使用辨认码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实行信息化后，使用患者姓名和就诊卡辨认。

手术部位辨认标志制度
一、所有手术操作，涉及在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。由手术医生进行手术标记，手术标记需要病人和家属参与，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向拟定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同。
二、手术切口、穿刺点和手术部位的标记规定准确、清楚，铺单后还可以看得清楚。手术标记使用(蓝色)油性记号笔，手术切口采用单线来标记，画线前先画定位点，最后将定位点连成线。穿刺点用“O”或点来表达。手术部位(不是手术切口，用于确认左右或上下位置)的标记用大写字母“B”来表达。
三、手术标记笔要放在各病区指定的地点，每位医生都要知道具体地点。手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作为手术标记，不准它用。
以下情况必须进行手术部位标记
(一)成对器官有左右之分的手术；
(二)有多个数目之分的手术，例如：手指、脚趾、肋骨等；
(三)有多个层次之分的手术，如：腰椎等；
(四)腹部正中切口、腹腔镜下的双侧器官进行单侧手术时，对哪一侧的器官进行手术要有部位标记；
(五)双侧器官手术：
四、对所有手术操作，涉及在手术室、产房或门诊进行的手术，都要进行手术部位的标记、术前“暂停”、术前核对。
五、需要穿刺的操作要在穿刺点进行标记，由自然腔道进入人体内的内镜手术根据实际情况标记，输尿管镜手术可在会阴部标记，支气管镜下操作可在颈部进行标记，胃肠道内镜检查不需要标记，牙齿等无法直接标记可在X线片标记(但要区分X线片的正反)。
六、由于一岁的婴儿进行标记时也许会留下永久性痕迹，因此，一岁以内婴幼儿不允许在患儿皮肤上进行手术标记。病人拒绝在皮肤上进行手术标记时不得进行标记，以上两种情况必须在病历上用示意图来进行手术标记。
七、其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时易发生部位错误时也需要标记，如局部热疗、胸穿等情况。

药品管理制度
一、手术室常用的药品：如静脉输液各种液体、急救药品、消毒剂、清洗剂、外用药等，定期清点，有登记。
二、各种药品标签清楚，分类放置，定期清点，有无过期，如有过期，及时清理补充，一周一次。
三、手术室中的内用药、外用药要坚决分开，不能混放。
四、急救车内药品数量要固定，用后及时补充，专人管理。
五、毒麻药品应单独存放，专人发放，上锁。

给药制度
一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
三、严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏实验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观测药物反映及治疗效果，如有不良反映要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反映登记本。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七、安全对的用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效减少。