广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表.doc

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评估申请表

工程名称：
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2
工程地点：
广利院主
施工单位：
广东中信建江工程有限公司
监督机构：
肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2
工程地点
广利院主
施工
许可证号
260101#
建筑规模
6314.75m2（延米）地上4层，
地下 / 层
工程造价
1117.71075万元
开工日期
2023.8.26
竣工日期
2023.3.12
建设单位
单位名称
广东省华城建筑设计有限公司
法定代表人
黄建华
项目负责人
黄军鹏
监理单位
单位名称
广东天衡工程建设征询监理有限公司
法定代表人
张艳文
总监理工程师
肖龙岗
施工
总包单位
单位名称
广东中信建江工程有限公司
法定代表人
莫杰
技术负责人
崔育文
项目负责人
刘明峙
专职安全员
崔科江
安全生产
许可证编号
（粤）JZ安许证字[2023]002349廷
协议造价
1117.71075万元
专业承包
单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

协议造价
　　　　 万元
劳务分包
单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

协议造价
　　　　 万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项　目　自　评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无 有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（涉及通报表扬、表彰奖励）
无 有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门处罚情况
（涉及通报批评、行政处罚）
无 有
4
建设主管部门和安监机构实行安全生产动态管理安全扣分情况
无 有
5
贯彻建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改告知情况
无 有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无 有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合规定的证明材料
无 有
施
工
单
位
考
评
申
请
本公司所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 工程项目已经竣工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并乐意承担法律责任。自评总结如下：
优良 合格 不合格
法定代表人（署名）：　　　　　 （公章）
年 月 日
建
设
单
位
审
核
意
见

（公章）
年 月 日
监
理
单
位
审
核
意
见

（公章）
年 月 日

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评估申请表

工程名称：
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6
工程地点：
广利院主
施工单位：
广东永达建筑有限公司
监督机构：
肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站

广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6
工程地点
广利院主
施工
许可证号
280101#
建筑规模
18244.2m2（延米）地上3层，
地下 / 层
工程造价
3229.2234万元
开工日期
2023.6.28
竣工日期
2023.3.1
建设单位
单位名称
广东省华城建筑设计有限公司
法定代表人
黄建华
项目负责人
黄军鹏
监理单位
单位名称
广东天衡工程建设征询监理有限公司
法定代表人
张艳文
总监理工程师
金永正
施工
总包单位
单位名称
广东永达建筑有限公司
法定代表人
麦尔敏
技术负责人
李帝胜
项目负责人
张文斌
专职安全员
严威
安全生产
许可证编号
（粤）JZ安许证字[2023]002349廷
协议造价
3229.2234万元
专业承包
单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

协议造价
　　　　 万元
劳务分包
单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产
许可证编号

协议造价
　　　　 万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项　目　自　评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无 有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（涉及通报表扬、表彰奖励）
无 有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门处罚情况
（涉及通报批评、行政处罚）
无 有
4
建设主管部门和安监机构实行安全生产动态管理安全扣分情况
无 有
5
贯彻建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改告知情况
无 有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无 有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合规定的证明材料
无 有
施
工
单
位
考
评
申
请
本公司所施工的 鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6 工程项目已经竣工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并乐意承担法律责任。自评总结如下：
优良 合格 不合格
法定代表人（署名）：　　　　　 （公章）
年 月 日
建
设
单
位
审
核
意
见

（公章）
年 月 日
监
理
单
位
审
核
意
见

（公章）
年 月 日