大南街病区二级综合医院评审日常统计必报数据表.doc

***人民医院
平常记录学评价
二级综合医院必须上报材料（第一部分：医院运营基本监测指标；第二部分：住院患者病种监测指标；第三部分：单病种质量指标；第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标；第五部份：合理用药监测指标；第六部份：医院感染控制质量监测指标。附表格

第一部分、医院运营基本监测指标
【概述】
通过医院运营基本监测指标，监测与了解医院平常运营的基本情况。
【监测指标】
（一）资源配置
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护士数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作质量
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
6.住院患者死亡与自动出院例数。
7.住院手术例数、死亡例数。
8.住院危重抢救例数、死亡例数。
9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
10.新生儿患者住院死亡率。
（三）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率（%）。
4.床位周转次数。
（四）患者承担（项目及数据引自医院财务报表）
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（五）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
7.人员费用支出/百元业务收入。
（六）科研成果（评审前五年）
1.参与本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）。
2.完毕培训社区及农村卫生技术人员数。
表1 资源配置 （负责部门：人事科）

2023
2023
2023
一、全院员工总数*（人）

卫生技术人员数（人）

医师数（人）

护理人员数（人）

医技人员数（人）

二、实际开放床位数

其中：核定床位数

ICU床位数

CCU床位数

特需床位数

急诊留观床位数

* “全院员工总数”涉及在编和非在编人员，但不涉及外包服务人员。
所有年份的数据均为年末数据。

表2 工作量与工作效率 （负责部门：病案、信息、医务科）

2023
2023
2023
门急诊工作量
其中：年门诊人次（万人次）

其中：年特需门诊人次（万人次）

年健康体检人次（万人次）

年急诊人次（万人次）

年留观人次（万人次）

住院工作量
其中：年入院例数（万人次）

年出院例数（万人次）

出院病人实际占用总床日数（日）

其中：外省市病人数

本市病人数

手术工作量

年住院手术例数（例）

其中：年日间手术例数（例）

年门诊手术例数（例）

预约挂号就诊情况（2023年1－3月）
预约挂号就诊人次数（万人次）

期间门诊总人次数（万人次）

住院工作效率
其中：出院病人平均住院日（日）

平均每张床位工作日（日）

床位使用率（%）*

床位周转次数（次）*

医保病人门急诊复诊率（%）

* 按开放床位数计算

表3 治疗质量 （负责部门：病案、医务科）
治疗质量
2023
2023
2023
手术冰冻与石蜡诊断符合率（%）

恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率（%）

住院病人死亡例数（例）

住院危重抢救例数（例）

其中：死亡例数（例）

急诊科危重抢救例数（例）

其中：死亡例数（例）

医院感染率（%）

表4 费用指标 （负责部门：财务科、医保科）
费 用
2023
2023
2023
每门诊人次费用（元）

其中：药费（元）

每住院人次费用（元）

其中：药费（元）

每住院床日费用（元）

医疗总收入（万元）

其中：药品总收入（万元）

高值耗材总收入（万元）

医保病人总费用（万元）

其中：医保病人药品总费用（万元）

医保病人自费药品和自费项目总费用（万元）

药品出库总金额（万元）

其中：基本药品出库金额（万元）

表5 资产运营 （负责部门：财务科）

资产运营
2023
2023
2023
流动比率（%）

速动比率（%）

医疗收入/百元固定资产（%）

业务支出/百元业务收入（%）

资产负债率（%）

表6 科研项目与成果（近五年）

2023
2023
2023
2023
2023
总计
国内论文数 ISSN（篇）

SCI 收录论文数（篇）

科研项目

其中：主持国家级重点科研项目（项）

主持国家级一般科研项目（项）

主持省级重点科研项目（项）

主持省级一般科研项目（项）

主持州市级科研项目（项）

科研基金

其中：国家级科研基金额度（万元）

省级科研基金额度（万元）

州市级科研基金额度（万元）

科研成果

国家级奖项（项）

一等奖（项）

二等奖（项）

三等奖（项）

省（部）级奖项（项）

一等奖（项）

二等奖（项）

三等奖（项）

州市级奖项（项）

一等奖（项）

二等奖（项）

三等奖（项）

专利

其中：获得实用新型专利（项）

获得发明专利（项）

表7-1 重点学科数量（近五年）

2023
2023
2023
2023
2023
总计
重点学（专）科

其中 国家级医学重点学（专）科

省级临床医学中心

省级重点学科

州市医学重点学（专）科

省级专业技术质量控制中心

国家药物临床实验基地（机构）

国家级或省级实验室

表7-2 教材编写与人才培养

2023
2023
2023
2023
2023
高等学校教材（教科书）编撰工作

其中 主编

副主编

编委

人才培养*

其中： 国家级人才培养计划

省级人才培养计划

州市级人才培养计划

* “国家级人才培养计划”指国家科技部、卫生部和教育部的培养计划；“省级人才培养计划”指省科技厅、卫生厅和教育厅的培养计划；“州市级人才培养计划”指州市科技局、卫生局和教育局的人才培养计划。

第二部分：住院患者病种监测指标
【概述】
为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点。
【监测指标】
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年，记录每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的所有因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及 ICD-10 编码：
1. 急性心肌梗死 重要诊断 ICD-10︰I21-I22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2. 心力衰竭 第一诊断 ICD-10︰I05-I09，I11-I13，I20-I25，第二诊断+I50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不涉及非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3. 脑出血和脑梗死 重要诊断 ICD-10︰I60-I63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4. 创伤性颅脑损伤 重要诊断 ICD-10︰S06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5. 消化道出血（无并发症） 重要诊断 ICD-10︰K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0，K92.2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6. 累及身体多个部位的损伤 重要诊断编码为 ICD-10︰T00-T07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7. 细菌性肺炎（成人、无并发症） 重要诊断 ICD-10︰J10.0,J11.0，J12-J18（不涉及 J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8. 慢性阻塞性肺疾病 重要诊断编码 ICD-10︰J44.0，J44.1 为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9. 糖尿病伴短期与长期并发症
（1）重要诊断 ICD-10︰E10-E14 编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）重要诊断 ICD-10︰E10-E14 编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）重要诊断 ICD-10︰E10-E14 任何手术/操作 ICD-9-CM-3 编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）重要诊断 ICD-10︰E10-E14 编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10. 结节性甲状腺肿 重要诊断 ICD-10︰E04.1，E04.2 编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
11. 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 重要诊断 ICD-10︰K35.0，K35.1 编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
12. 前列腺增生 重要诊断 ICD-10︰N40 编码为前列腺增生的。
13. 肾功能衰竭 重要诊断 ICD-10︰N17-N19 编码为肾衰竭。
14. 败血症（成人） 重要诊断 ICD-10︰A40-A41 编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
15. 高血压病（成人） 重要诊断 ICD-10 编码为 I10-I15 高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。
16. 急性胰腺炎 重要诊断 ICD-10︰K85 编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。
17. 恶性肿瘤术后化疗 重要诊断 ICD-10︰Z51.101 编码出院患者。（我院未开展）
18. 恶性肿瘤维持性化学治疗 重要诊断 ICD-10︰Z51.201、Z51.103 编码出院患者。（我院未开展）

附表一：
河口县人民医院住院重点疾病监测指标（2023年第一季度）

监测病种
总例数
死亡例数
15日内再住院数
31日内再住院数
平均住院日
平均住院费用
1、急性心肌梗死

2、心力衰竭

3、脑出血和脑梗死

4、创伤性颅脑损伤

5、消化道出血（无并发症）

6、累及身体多个部位的损伤

7、细菌性肺炎（成人、无并发症）

8、慢性阻塞性肺疾病

9-1、糖尿病伴短期并发症

9-2、糖尿病伴长期并发症

10、结节性甲状腺肿

11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

12、前列腺增生

13、肾功能衰竭

14、败血症（成人）

15、高血压病（成人）

16、急性胰腺炎

备注：填写规定说明具体见二级综合医院评审标准实行细则230页医务科制表
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15 天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年，记录每类手术总例数、死亡率、术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的特定手术例数。
分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。
有以下七类手术及 ICD-9-CM-3 编码：
1. 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
2. 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。
3. 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
4. 剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。
5. 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。
6. 阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。
7. 乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。
附表二：
河口县人民医院住院重点手术监测指标（2023年第一季度）

重点手术监测
总例数
死亡例数
15日内非预计再次手术例数
平均住院日
平均住院费用
1、甲状腺切除术

2、半月板摘除术

3、子宫摘除术

4、剖宫产术

5、腹股沟钭疝修补术

6、阑尾切除术

7. 乳腺手术

8、胆总管切开取石术+T 管引流术

9、经尿道前列腺电切术（TURP）术

10、经皮肾镜碎石术（PCNL）

11、股骨干骨折内固定术

12、凹陷性颅骨骨折

13、行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术

14、高血压脑出血开颅血肿清除术

备注：填写规定说明具体见二级综合医院评审标准实行细则232页 医务科制表2023

（三）麻醉
【解读】
按每季、每年，记录每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward 清醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。
1. 麻醉总例数/季/年：
（1）全身麻醉例数/季/年。
其中：体外循环例数/季/年。
（2）脊髓麻醉例数/季/年。
（3）其他类麻醉例数/季/年。
2. 由麻醉医师实行镇痛治疗例数/季/年：
（1）门诊患者例数/季/年。
（2）住院患者例数/季/年。
其中：手术后镇痛/季/年。
3. 由麻醉医师实行心肺复苏治疗例数/季/年：
复苏成功例数/季/年。
4. 麻醉复苏（Steward 清醒评分）管理例数/季/年：
（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。
（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数/季/年。
5. 麻醉非预期的相关事件例数/年：
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。
（2）麻醉中出现氧饱和度重度减少例数/季/年。
（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。
（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。
（5）麻醉意外死亡例数/季/年。
（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。
6. 麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数/季/年：
（1）ASA-Ⅰ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（2）ASA-Ⅱ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（3）ASA-Ⅲ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（4）ASA-Ⅳ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（5）ASA-Ⅴ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。

附表三：
河口县人民医院麻醉监测数据（2023年度）（麻醉科负责）
监测项目
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
全年
1-1全身麻醉例数

1-2脊髓麻醉例数

1-3其他麻醉例数

2由麻醉医师实行镇痛例数

2-1门诊患者例数

2-2住院患者例数

3由麻醉医师实行心肺复苏治疗例数

3-1复苏成功例数

4. 麻醉复苏（Steward 评分）管理例数

4-1进入麻醉复苏室例数

4-2离室时 Steward 评分≥4 分例数

5麻醉非预期的相关事件例数

5-1麻醉中发生未预期的意识障碍例数

5-2麻醉中出现氧饱和度重度减少例数

5-3全身麻醉结束时使用催醒药物例数

5-4麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数

5-5麻醉意外死亡例数

5-6其他非预期的相关事件例数

6麻醉分级（ASA 病情分级）管理例数

6-1 ASA-Ⅰ级 例数/ 术后死亡例数

6-2 ASA-Ⅱ级例数 / 术后死亡例数

6-3ASA-Ⅲ级例数 /术后死亡例数

6-4 ASA-Ⅳ级例数 /术后死亡例数

6-5 ASA-Ⅴ级例数 /术后死亡例数

备注：填写规定说明具体见二级综合医院评审标准实行细则233页 医务科制表 2023

（四）手术并发症与患者安全指标
【监测指标】
按每季、每年，记录每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。
择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

附表四：
河口县人民医院手术后并发症与患者安全指标监测
（2023年度）（全院手术科室负责）

术后并发症

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

全年

1-1压疮发生率

2-1院内跌倒/追床发生率

3-1手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡

3-2手术后伤口裂开

3-3手术后肺栓塞或深静脉血栓

3-4手术后出血或血肿

3-5手术后髋关节骨折

3-6手术后生理与代谢紊乱

3-7手术后呼吸衰竭

3-8手术后败血症

4-1产伤——新生儿发生率

4-2产伤——器械辅助阴道分娩

4-3产伤——非器械辅助阴道分娩

5因用药错误导致患者死亡发生率。

6输血/输液反映发生率。

7手术过程中异物遗留发生率。

8医源性气胸发生率

9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（第二诊断）

10非计划重返手术室（再次手术）

备注：填写规定说明具体见二级综合医院评审标准实行细则234页 医务科制表 2023

第三部分：单病种质量指标

监测填写规定与说明具体见二级综合医院评审标准实行细则245页

(全院相关科室负责)
附件1： 河口县人民医院急性心肌梗死单病种质量指标监测表
科别 2023年 月
序号
患者姓名
病案号
到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间
初次心功能评价的时间与结果
实行再灌注治疗（仅合用于ST段抬高型心肌梗死）
使用首剂β-受体阻滞剂时间
住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
血脂评价
出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证
为患者提供健康教育时间与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
左心室功能评价
危险评分
实行溶栓治疗的时间（30、90分钟）
需要急诊PCI患者，本院无条件，转院时间
天数
费用
出院时情况

医务科制表 2023
附件2： 河口县人民医院急性心力衰竭单病种质量指标监测表
科别 2023 年 月
序号
患者姓名
病案号
初次心功能评价时间与结果
有证据表白住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证
有证据表白出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证
住院期间提供心力衰竭健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况

附件3： 河口县人民医院社区获得性肺炎--(住院 成人)单病种质量指标监测表
科别 2023年 月 医务科制表 2023
序号
患者姓名
病案号
初次病情严重评估的时间与结果
重症患者入住ICU实行氧合评估时间
重症患者入住ICU实行病原学检查的时间
起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
接受首剂抗菌药物治疗的时间
初始治疗后评价无效，反复病原学检查的时间
抗菌药物（输注或注射）使用天数
住院期间提供戒烟征询与肺炎的健康辅导的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
住院天数
住院费用
出院时情况

附件4： 河口县人民医院社区获得性肺炎--住院 儿童（不含新生儿及婴儿肺炎)单病种质量指标监测表
科别 2023年 月 医务科制表 2023
序号
患者姓名
病案号
病情严重限度评估
氧合评价
病原学检测
抗菌药物使用时机
起始抗菌药物选择符合规范
住院72小时病情严重限度再评估
抗菌药物疗程（天数）
符合出院标准及时出院
疗效、住院天数及费用
疗效
住院
天数
住院费用

附件5： 河口县人民医院脑梗死单病种质量指标监测表
科别 2023年 月 医务科制表 2023
序号
患者姓名
病案号
实行神经功能缺失评估的时间与结果
使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间
到院后实行吞咽困难评价时间
实行血脂评价与使用他汀类药物的时间（有适应症，无禁忌症者）
防止深静脉血栓的时间
康复评价与实行的时间
出院继续使用阿司匹林或氯吡格雷的时间
住院期间为患者提供戒烟征询与脑梗死健康教育的内容与时机
住院天数与费用
患者对服务满意度评价结果
天数
费用
出院时情况

附件6： 河口县人民医院剖宫产质量指标监测表
科别 2023年 月 医务科制表 2023