监理表格类.doc

C1
工作联系单
工程名称: 道真县污水解决工程 编号:
致: 道真自治县污水解决公司、遵义三新监理有限责任公司
事由:
因污水厂绿化平面布置图（修A）设计图不完善、不清楚。
内容:
1、根据建设单位规定，将原设计门卫室及综合楼处的污水检查井取消，改为化粪池，但化粪池采用什么图集进行施工？
2、厂区道路做法是否按照设计图施工，因设计规定做6%水泥稳定石粉砂，但这样做增长工程造价，是否改为20cm厚大渣层？以及路芽采用什么材料？
3、粗格栅处挡墙原拟定采用砌筑石挡墙，且基础已开挖，但建设单位又取消该项工程，如何解决？
4、门卫室、综合楼、脱水机房散水如何做？散水沟是否做，如何做？因设计图未说明。
5、综合楼外墙面出现颜色不均匀，且脱壳，因原建设单位、监理单位均签字认可，若出现质量问题与我施工单位无关。但现监理单位又下整改告知，规定解决，如何解决？敬请拟定。
6、细格栅处挡墙是否砌筑？请明确。
7、雨水井是否取消以及雨水收集口如何做？请明确。
以上问题敬请各单位给予尽快明确、解决，以便我工程能顺利进行。

单 位 ：重庆渝海（控股）集团有限责任公司

负责人 ：

日 期 ：
C2
工程变更单
工程名称: 编号:

致: (监理单位)
由于 因素,兹提出
工程变更(内容见附件),请予以审批。
附件:

提出单位
代 表 人
日 期
一致意见:

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字: 签字: 签字:

日期: 日期: 日期:

贵州省建设监理协会印制
B1
监理工程师告知单
工程名称: 编号:

致:

事由

内容

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

B2
工程暂停令
工程名称: 编号:

致: (承包单位)
由于因素,现告知你方必须于 年 月 日 时起,对本工程的 部位(工序)实行暂停施工,并按下述规定做好各项工作台:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

贵州省建设监理协会印制
B3
工程款支付证书
工程名称: 编号:

致: (建设单位)
根据施工协议的规定,经审核承包单位的申请和报表,并扣除有关款项,批准本期支付工程款共(大写) (小写: )。请按协议规定及时付款。

其中:
1. 承包单位申请报款为:
2. 经审核承包单位应得款为:
3. 本期应扣除为:
4. 本期应付款为:

附件:
1. 承包单位的工程付款申请表及附件;
2. 项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B4
工程临时延期审批表
工程名称: 编号:

致: (承包单位)
根据施工协议款 条的规定,我方对你方提出的 工程延期申请(第 号)规定延长工期 日历天的规定,通过审评估:
□暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期(涉及已指令延长的工期)从本来的 年 月 日延迟到年 月 日。请你方执行。
□不批准延长工期,请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监量工程师
日 期

贵州省建设监理协会印制
B5
工程最终延期审批表
工程名称: 编号:

致: (承包单位)
根据施工协议条款 条的规定,我方对你方提出的 工程延期申请(第 号)规定延长工期日历天的规定,通过审核评估:
□最终批准工期延 日历天。使竣工日期(涉及已指令延长的工期)从本来的 年 月 日延长到 年 月 日。请你方执行。
□不批准延长工期,请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B6
费用索赔审批表
工程名称: 编号:

致: (承包单位)
根据施工协议条款 条的规定,你方提出的
费用索赔申请(第 号),索赔(大写)
经我方审核评估:
□不批准此项索赔。
□批准此项索赔,金额为(大写) 。

批准/不批准索赔的理由:

索赔金额的计算:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

统一用表监B-07
工程付款报告
工程名称: 编号:

项目业主:
承建商于 年 月 日所报《工程款支付申报表》,表号: 经审查批准。现随报表一并呈上,请业主由今日起 天内按下表款项向承包人支付。

此 证

监理公司(公章)
日期 年 月 日

专业监理 项目总监理工程师 监理公司
工 程 师 师 (或代表): 负 责 人:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
截止上月底已付材料预付款金额
截止上月底已付工程进度款金额
已付工程进度款占协议总价的比例
本月实际应支付材料预付款金额
本月实际应支付工程进度款金额

项目业主意见:

业主代表 业主负责人

日期 年 月 日
本表由专业监理工程师填写一式三份,监理公司审核后,业主、监理、承建商各留一份。
统一用表监B-08
监 理 备 忘 录
工程名称: 编号:

监理工程师:

监理单位: 日 期:
本表由监理单位填写一式三份,送业主、承包商商各一份,监理单位留存一份。

旁站监理登记表
工程名称: 　　　 编号:
日 期 及
气 候

工 程
地 点

旁站监理的部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理
结束时间

施工情况:
监理情况:

发现问题:

解决意见:

备 注:

施 工 企 业:

项目经理部:

质检员(签字)

年 月 日

监 理 企 业:

项目监理机构:

旁站监理人员:(签字)

年 月 日
A1
工程开工/复工报审表
工程名称: 编号:

致: (监理单位)
我方承担的 工程,已完毕了以下各项工作,具有了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令。
附：1、开工报告
2、（证明文献）

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：大利群扩建工程 编号：

致：山东金润建设征询有限公司 （监理单位）
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 该工程聚苯板防水保护层粘贴施工方案 的编制，并经我单位上级技术负责人批准，请予以审查。
附：聚苯板防水保护层粘贴施工方案

承包单位（章）
项目经理
日 期 年 月 日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期 年 月 日

总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期 年 月 日

A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力。可以保证本项目按协议和规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A4
土石方开挖 报验申请表
工程名称：道真县污水解决工程截污沟B标段河道清理工程 编号：01

致：遵义三新监理有限责任公司 （监理单位）
我单位已完毕了 道真县污水解决工程截污沟B标段（1～71+18.1m）号桩河道土石方开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、隐蔽工程质量验收记录；
2、分项工程检查批质量验收登记表

承包单位（章）： 遵义金河实业有限责任公司

项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A5
工程款支付申请表
工程名称： 红花岗区银河西路还房工程(2队) 编号：

致：遵义三新监理有限责任公司（监理单位）

我方已完毕了 　　　　红花岗区银河西路还房工程（2队）基础工程、主体框架部分
工作,
按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
肆佰捌拾叁万叁仟陆佰肆拾伍元玖角陆分整　　　　　　　　　　　　　　　　　（小写: 4833645.96元），现报上 银河西路还房 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
　　　　工程预算书1份

承包单位（章）
项目经理
日 期

A6
监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了
工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于 因素
我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、 工程延期的依据及工程计算

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、 证明材料

承包单位
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于 的因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

。
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文献
3、 自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监下工程师
日 期

A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1． 符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2． 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3． 符合/不符合设计文献规定；
4． 符合/不符合施工协议规定
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

附件一
证取样和见证送检人员备案书

致：
施工项目部:
质量监督站
试　验　室
我单位决定，由　　　　　　同志担任
工程有见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。

有见证取样和送检印章
见证人签字

建设单位名称（盖章）： 年 月 日

监理单位名称（盖章）： 年 月 日

施工项目负责人签字： 年 月 日

附件二、
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：
取样部位：
样品名称：
取样数量：
取样地点：
见证取样记录
见证送检记录

取样人：
送样人：
取样见证人：
送样见证人：
取样日期： 年 月 日
送样日期： 年 月 日

说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表重要记录保证该组（次）取样的代表性、真实性，已采用的措施和保证该组（次）送样的真实性，已采用的措施。

施工现场安全检查记录

工程名称： 编号：
施工单位

检查日期

检查负责人

检查部位或名 称

参与检查人 员

检查内容：

检查情况：

备注：

材料、设备台帐记录

工程名称： 编号：
进场日期
材料名称
类 型
进场数量
使用部位
备注

A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：

。
请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文献
4、 自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文献和规范的规定，准许/不准许进场，批准/不批准使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监下工程师
日 期