人流病历模板.doc

建德怡生堂桥南医院
妇科专科病历
姓名： 性别： 科别： 床号： 病历号：
入院记录
年龄： 职业：
婚姻： 联系地址：
出生地： 联系电话：
民族： 其他：
病史陈述者： 与患者关系：
入院时间： 出院时间：
主诉：
入院情况：

诊疗经过：

医生签名：
签名时间： 年 月 日

建德怡生堂桥南医院
人工流产.清宫术知情同意书
姓名： 性别： 科别： 床号： 病历号：
这是一份关于人工流产/清宫术的知情同意书，此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案，医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事宜。请您仔细阅读，提出与操作有关的任何疑问，决定是否同意进行操作。
一、 患者病情：
二、 拟施行的操作方案：
三、 操作医师：
四、 预期效果： o 明确病因，完善诊断 o 确定治疗方案，判定预后
o 对症治疗，缓解病情 o 其他：
五、 可替代的方案：
六、 主要意外、风险及并发症：
1.普通人工流产/清宫术可能出现下列情况：(1) 麻醉意外；(2) 人流综合症；(3)术中子宫穿孔、羊水栓塞；(4) 宫颈裂伤；术中术后出血多、疼痛；(5)部全流产再次手术；漏吸、空吸；(6)术后感染、继发宫腔宫颈粘连及不孕；2.无痛人流/清宫术除可出现上述情况外,还可出现：无痛人流/清宫术因彩通静脉麻醉镇痛，病人无知觉，故较普通人流更易发生术中及术后出血，宫缩乏力，子宫穿孔，继发周围脏器损伤，羊水栓塞等并发症；3.其他难以预料的并发症和风险；4.特殊风险或主要高危因素；
七、 不进行治疗可能产生的结果：o 疾病诊断不明确 o疾病进展未控制 o 症状未缓解
o 其他：
八、 成功的可能性：o 大 o 中 o 小
医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域，而且患者的个体差异很大，因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。但我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
医师陈述：
我已告知患者将要进行的操作方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他操作方法等相关事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名： 签名日期 年 月 日 时 分
患者知情同意：
1 我的医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险等相关事项，我经过慎重考虑，已充分理解本知情同意书的内容。
2 我同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3 我理解我的操作过程需要多位医师共同参与。
4 我并未得到操作过程百分之百成功的许诺。
患者签名： 签名日期 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，请其代理人在此签名：
患者代理人签名： 与患者关系： 签名日期 年 月 日 时 分

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患者授权书
姓名： 性别： 科别： 床号： 病历号：
告知书
尊敬的患者及家属：
依照国务院令第351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果” 卫生部《病历书写基本规范（试行）》第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。为切实履行患者的知情同意权和实施保护
性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。
授权书
上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我做出以下选择：
[o]我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗
活动同意书。
患者签名： 年 月 日 时 分
（患者无法写字时按手印 手印说明 年 月 日 时 分）
[o]我授权 行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权，并履行相应的签字手续，
被授权人之行为视同本人知悉与同意。
患者签名： 年 月 日 时 分
（患者无法写字时按手印 手印说明 年 月 日 时 分）
本人接受患者 的授权，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动同意书。
被授权人签名： 与患者关系： 电话：
身份证号码： 年 月 日 时 分

以下特殊情况，代理人签字
未成年人（小于18周岁）、无完全民事行为能力的成年患者（如昏迷、精神异常等），由其所有法定代理人共同协商指定其中一位代理人代为行使上诉权利。
被授权人签名： 与患者关系： 电话：
身份证号码： 年 月 日 时 分
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24小时谈话记录
姓名： 性别： 科别： 床号： 病历号：
入院后主要病情

辅助检查结果

入院初步诊断

可能出现的
并发症及风险

诊疗计划
（含可测量目标）

出院计划
1. 医疗需求评估：
l 连续治疗需求：o 无 o 有（o 吸痰术 o 鼻管灌食术 o 导尿管照顾
o 胰岛素注射 o 其他： ）
l 心理支持需求：o 无 o 有（o 自我调节 o 亲友安慰 o 医师
o 神职人员 o 其他： ）
l 交通需求： o 120急救车 o 私家车 o 公交车 o 步行 o 其他
l 特殊器械需求：o 无 o 轮椅 o 拐杖 o 气垫床 o 吸氧装置 o 其他
2. 家庭支持系统评估：
l 家庭照护者：o 有 o无主要照护者，但能自我照护o 无主要照护者，且无法照护
l 其他照护需求：o 无 o 有（o 沐浴 o 更衣 o 进食 o 活动
o 上下楼梯 o 翻身 o 大小便 o 其他： ）
3. 资源需求评估：
l 经济状况：o 足够 o 有经济困难，但可寻求资源 o 有经济困难，需要社会支持
l 出院安置：o 无 o 需临终招护 o 需社会福利单位协助安置
o 其他：
4. 特殊教育需求评估：o 无 o 有（ ）
护理人员签字：
年 月 日 时 分
主管医生签字：
年 月 日 时 分
说明：1、目前诊断、费用及诊疗计划是根据您现在的情况暂定的，可能会随着诊疗的深入而变化。
2、在计划实施前医护人员还会向您说明，必要时需要您签署知情同意书。
患者或代理人：
年 月 日 时 分
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妇科专科病历
姓名： 性别： 科别： 床号： 病历号：
手术及术后首次病程记录
手术开始时间： 手术结束时间：
术前诊断： 术后诊断：
手术名称： 手术人员：
麻醉方式： 麻醉医师：
手术切除标本：术中送检 o 无 o 有，冰冻切片结果：
术后送检 o 无 o 有
术中并发症：o 无 o 有 术中失血量： 约 ml 术中输血量： 约 ml
手术简要经过（包括“术中所见”）：

术后情况：

术后诊疗计划：

术后注意事项：

医师签名： 签名日期： 年 月 日 时 分
患者或代理人签名： 签名日期： 年 月 日 时 分

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病 历 纸
姓名： 性别： 科别 床号： 病历号：

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病 程 记 录
姓名： 性别： 科别 床号： 病历号

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预防患者跌倒告知书
姓名： 性别： 科别： 床号： 病历号：

尊敬的患者（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等。我们依据《住院患者风险评估表》进行了评估，患者属于坠床/跌倒高风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力、尽量防止坠床/跌倒事件发生。希望患者注意：
1、患者应穿合适的病员服，并穿防滑鞋。
2、湿性拖地后避免不必要的走动。地面潮湿时应告知医护人员，以免不慎跌倒。
3、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅；尽量保持病室的明亮。
4、学会床边呼叫器的使用，请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处。
5、上厕所时需有人陪同，不要锁门，如在卫生间内出现头晕乏力等异常情况及时呼叫护士。
6、睡觉时请将床栏拉起，若需下床首先将床栏放下，切勿翻越，离床活动时应有人陪护或呼叫护士。
7 陪护人员如离开要做好相互交接，当患者有需求而无陪护时，及时呼叫医护人员
8、如您头晕、或服用镇静安眠药物，请卧床休息，如需下床，先坐于床缘，再由照顾者扶下床。
9、如您行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
10、改变体位应遵守“三部曲”，即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。

护士签名： 年 月 日 时 分

病人（或家属）签名 与患者关系 年 月 日 时 分

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妇科专科病历
姓名： 性别： 科别： 床号： 病历号：
出院记录
入院日期： 出院日期：
入院诊断：
出院诊断：
住院天数：
入院时情况：

住院诊治经过：

出院时情况：

出院去向： o 回家 o 其他：
出院医嘱:
注意事项：禁性生活一个月，注意避孕。
出院带药：o 无 o 有：
随访计划： 1.阴道流血量多，或者术后7-10天阴道出血未净门诊复查B超。 2.保持会阴卫生
医生签名：

签名时间： 年 月 日

建德怡生堂桥南医院
妇科专科病历
姓名： 性别： 科别： 床号： 病历号：
入出院记录
年龄： 职业：
婚姻： 联系地址：
出生地： 联系电话：
民族： 其他：
病史陈述者： 与患者关系：
入院时间： 出院时间：
主诉：
入院情况：

诊疗经过：

出院情况：

出院去向：o 回家 o 其他：
出院诊断：
出院医嘱:
注意事项：禁性生活一个月，注意避孕。
出院带药：o 无 o 有：
随访计划：1.阴道流血量多，或者术后7-10天阴道出血未净门诊复查B超。 2.保持会阴卫生

医生签名：
签名时间： 年 月 日

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