神经病学重点.docx

1.总论定位诊断、体格检查、辅助检查12.周围神经病73.脊髓疾病94.脑血管疾病125.运动障碍疾病156.癫痫177.重症肌无力198.其他21注释：本文档页码标注以八年制第2版神经病学为准。l 问答u 选择 名解l 记忆（仅供参考）（总论很重要！）1.总论定位诊断、体格检查、辅助检查 绪论 症状分类 P11. 缺失（破坏）症状（Destruction）2. 释放症状（Release）3. 刺激症状（Irritation)4. 休克症状(Shock) 急性、严重第二章 第一节 脑神经 大脑分叶：Frontal lobe，Temporal lobe ，Parietal lobe，Occipital lobel 十二对脑神经cranial nerves的英文名I-Olfactory, II-optic, III-oculomotor, IV-trochlear, V-trigeminal, VI-abducent, VII-facial, VIII-vestibulocochlear, IX-glossopharyngeal, X-vagus, XI-accessory, XII-hypoglossall 12对脑神经连接脑的部位（用于理解损伤的定位）表2-1 脑神经的解剖生理概况；图2-4脑神经进出脑的部位 P3I-端脑，II-间脑，III、IV-中脑，V-脑桥，VI、VII、VIII桥延沟，IX、X、XI、XII-延髓 脑神经功能：128感觉，579 11 12运动，579 10混合 369 10副交感l 除支配面下部肌的面神经核（即面神经核下半）和舌下神经核只接受单侧（对侧）皮质核束支配外，其他脑神经运动核均接受双侧皮质核束的纤维。（两个下，一个半神经是单侧的P5）1、 嗅神经Olfactory：嗅觉系统是唯一不在丘脑换神经元，而将神经冲动直接传导皮质的感觉系统。（因为嗅觉早于丘脑形成）。嗅觉减退或缺失、嗅觉过敏、幻嗅（嗅中枢的刺激性病变；臭皮蛋、烧胶皮气味，沟回发作） P52、 视神经 Optic：1) 图2-4 视觉传导径路与各部位损伤表现 除了视神经（患侧全盲）、视交叉（双眼颞侧偏盲）、视交叉外侧（患侧鼻侧偏盲，少见），全为对侧同向性偏盲。2) 视野 视野是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。下方70度，颞侧90度，鼻侧和上方各60度。（796 ，吃酒肉）3) 黄斑回避视野检查时，在偏盲和全盲视野内，中心注视区功能保留的现象。该现象见于视放射中后部或视觉皮质区的损害或病变。如右侧枕叶视中枢损伤，双眼左侧视野同向性偏盲，黄斑回避。（因为黄斑部的纤维终止于两侧，黄斑区由两侧大脑皮层所支配。）4) 视乳头水肿（papilledema）视乳头水肿是颅内压增高的主要客观体征。 静脉淤血；视乳头充血；边缘模糊不清；生理凹陷消失（按发展先后顺序）5) 视神经萎缩（optic atrophy） 原发性和继发性异同点：异界限清楚（原发）、界限不清（继发）； 导致筛板可见（原发）or not（继发）；同视乳头苍白3、 动眼、滑车和展神经l 控制眼球运动的颅神经III-oculomotor nerve，IV-trochlear nerve，VI-abducent nervel 动眼神经支配的肌肉，动眼神经麻痹oculomotor nerve palsy的临床表现和常见病因肌肉：上睑提肌levator palpebrae superioris muscle，上直肌superior rectus，内直肌medial rectus，下斜肌inferior oblique，下直肌inferior rectus，瞳孔括约肌sphincter pupillae临床表现：上睑下垂ptosis，眼球向外下斜视outward & downward deviation of eyeball，不能向上、向下、向内转动，瞳孔散大mydriasis （dilation of pupil），光反射和调节反射消失loss of light reflex and accommodation reflex，复视diplopia。病因：颅内动脉瘤intracranial aneurysm，结核性脑膜炎tuberculous meningitis，颅底肿瘤basicranial tumor1) 眼球运动障碍（眼肌麻痹ophthalmoplegia）分类损害部位表现周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹（注：三条神经都受损见于海绵窦血栓，眶上裂综合征）上睑下垂，眼球外下斜视，不能上、下、内转动，瞳孔散大，复视滑车神经麻痹不能向外下转动，复视（下楼梯时）展神经麻痹眼球内斜视，外展不能，复视核性眼肌麻痹脑干=核分离性眼肌麻痹，常累及双侧。常伴脑干邻近结构的损害，如面瘫。（三个特点：个别；邻近；双侧）P8核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束下行纤维双眼注视病变对侧时，患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震后核间性眼肌麻痹脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维双眼注视病变同侧时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常 一个半综合征（one and a half syndrome ） 不是脊髓半切一侧脑桥被盖部患侧眼球水平注视时不能内收、外展（一个），对侧眼球水平注视时不能内收（半个），可以外展，但伴眼震。核上性眼肌麻痹侧向凝视麻痹皮质侧视中枢（额中回后部）双眼向病灶侧共同偏视（脑梗，哪边梗，看哪边 图2-8 侧视麻痹示意图 P10）脑桥侧视中枢双眼向病灶侧对侧共同偏视垂直凝视麻痹上丘上半管向上，下半管向下 （帕里诺综合征 Parinaud Syndrome）=四叠体综合征双眼向上运动不能 暮日征双眼向下或向上偏视三个特点：双眼同时受累；无复视；反射性运动仍保存 一个半综合征one and a half syndrome（脑桥麻痹性外斜视）（名解，英文不是脊髓半切）（脑血管病、肿瘤、炎症、外伤等引起）一侧脑桥背盖部病变，引起脑桥侧视中枢（外展旁核）和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累，出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个）。表现为患侧眼球水平注视时即不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。双眼会聚功能正常。2) 复视diplopia：主要还是由于眼肌麻痹造成的。虚像在哪，哪有问题3) 瞳孔：2-5mm动眼神经：副交感=瞳孔括约肌受损=瞳孔散大 颈上交感神经节=交感=瞳孔散大肌=瞳孔缩小 Horner综合征：颈上交感神经节受损所致：病变侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部少汗。（脑干出血） 霍纳综合征Horners Syndrome（颈交感神经麻痹综合征）由于颈上交感神经径路受到压迫或破坏interruption of the sympathetic nerves，引起瞳孔缩小miosis (constriction of pupil)、眼球内陷enophthalmos (the impression that the eye is sunk in)、上睑下垂ptosis (dropping of the eyelid)和眼裂变小，患侧面部无汗anhidrosis (decreased sweating of the face on the same side)的综合征。l 瞳孔散大： 动眼神经麻痹；疝（动眼神经的副交感纤维在神经的表面）先出现瞳孔散大而无眼肌麻痹；动脉瘤的可能性大 对光反射：不经过外侧膝状体，不到视放射、视中枢 （入路：视神经；出路：动眼神经） 辐辏&调节反射：视神经外侧膝状体动眼神经（入路：视神经；出路：动眼神经） 阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）：表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。是由于顶盖前区的光反射径路受损，而调节反射径路未受影响。常见于神经梅毒，偶见于多发性硬化症。（无反射，可调节） 艾迪综合征（Adie syndrome）:又称强直性瞳孔。多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节异常，伴有腱反射（特别是膝、跟腱反射）减弱或消失。所谓瞳孔反射异常，是指在普通光线下检查病变瞳孔光反射消失，但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔有缓慢地散大。（机制不清）（持续照射，缓慢收缩）4、 三叉神经Trigeminal功能： 感觉：面部、口腔及头顶部的感觉；（眼神经、上颌神经、下颌神经） 运动：咀嚼运动、张口运动 角膜反射： 入：三叉神经眼支；出：面神经推三下，咽拉面三叉、舌下N推的作用向患侧；舌咽、面N：拉的作用向健侧损伤：周围性损害表现为三叉神经痛（刺激性症状）；分布区感觉减弱或消失和咀嚼肌瘫痪、张口时下颌向患侧偏斜（破坏性症状）多见于肿瘤。 脊束核损害表现为同侧面部“剥洋葱”样分离性感觉障碍（痛温觉缺失，触觉存在），核的上部损害时痛温觉障碍在口鼻周围，下部损害时在面部周边。（病损部位越高，越接近口周） 运动核损害表现为同侧咀嚼肌无力或瘫痪，可伴萎缩，张口时下颌向患侧偏斜。（推三下）5、 面神经Facial N.l 中枢性面瘫central facial nerve palsy和周围性面瘫peripheral F. N. P.的区别以及原因 图2-14 中枢性面瘫和周围性面瘫 P15病变Lesions常见疾病临床表现Clinical manifestation中枢性面神经麻痹central facial nerve palsy上运动神经元受损，病变在一侧中央前回下部或皮质脑干束（皮质核束）impairment on unilateral corticonuclear tract or lower part of precentral gyrus脑血管病表现为病灶对侧下部面肌瘫痪（鼻唇沟变浅，口角低垂并向病灶侧偏斜，流涎，不能鼓腮、露齿），上部面肌不受累（额纹存在）。（因为两个下：舌下、面神经下核仅受对侧）Paralysis of lower part of the face on the opposite side of the lesion: the nasolabial fold is smoothed out,the corner of the mouth droops, dribbling., difficulty pouching cheek, difficulty showing teeth.周围性面神经麻痹Peripheral facial nerve palsy下运动神经元受损，病变在面神经核或核以下周围神经。facial nerve impairment or lesion in the nucleus of facial nerve脑干肿瘤及血管病，膝状神经节带状疱疹病毒感染等表现为同侧上、下部面肌瘫痪：额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂变大，眼睑闭合无力，鼻唇沟变浅，口角低垂，流涎，不能鼓腮、露齿。 Bell征：用力闭眼时，眼球向上外方转动，露出白色巩膜。 P15 1) 核=脑干：+展神经麻痹+对侧锥体束征（脑干肿瘤及血管病）2) 膝状神经节损害：Hunts syndrome（见下）3) 面神经管内段损伤：同时损伤了面神经在管内的分支，除表情肌瘫痪，还有泌泪障碍（岩大N），听觉过敏（镫骨肌N），泌涎障碍、患侧舌前2/3味觉丧失（鼓索）。面神经管外段损伤主要表现为患侧表情肌瘫痪。Paralysis of both upper and lower part of the face on the same side of the lesion: the smoothing of the furrows on the forehead, difficulty closing one eye, the corner of the mouth droops, the nasolabial fold is smoothed out, etc. 亨特综合征hunts syndrome P15膝状神经节损害（如带状疱疹病毒感染），表现为周围性面神经麻痹，同时有耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疱疹，可伴舌前2/3味觉障碍和泪腺、唾液腺分泌障碍，称亨特综合征，多见于膝状神经节带状疱疹病毒感染。（稀罕）面神经损害定位诊断思路：看额纹：有中枢性；无周围性，再区分脑干内还是脑干外。6、 前庭蜗神经 Vestibulocochlearl 蜗神经损害：听力障碍&耳鸣；l 耳聋：神经性=感音性：内耳&蜗神经病变；传导性：中耳/外耳病变。l 前庭神经：眩晕、眼震、平衡障碍、呕吐l 眩晕：可产生恶心、呕吐、全身大汗&面色苍白等迷走神经刺激症状l 前庭周围性眩晕vs中枢性 表2-3 P18主要鉴别点：眩晕程度；眼震；自主神经症状；（周围性比中枢性症状更重，因为中枢性两侧可代偿）7、 舌咽、迷走神经（Glossopharyngeal, vagus） 球=延髓l 真性球麻痹bulbar palsy和假性球麻痹pseudobulbar palsy的鉴别 表2-4 P20 鉴别要点：真性球麻痹下颌反射、咽反射消失，无强哭强笑，常有舌肌萎缩，双侧锥体束征（-），假性反之。病变Lesions常见疾病临床表现Clinical manifestation真性球麻痹bulbar palsy下运动神经元性的延髓麻痹，是一侧或双侧疑核（发出CNIX、X、XI）、舌下神经核或其下运动神经纤维损害所致。Lesion in the motor nuclei or the fibers of glossopharyngeal, vagus, accessory and hypoglossal nerves格林巴利综合征，Wallenberg综合征等同侧软腭下垂weakness of the soft palate损害声嘶hoarse voice，饮水呛咳choking on liquids，吞咽困难dysphagia，构音困难dysarthria患侧咽反射消失loss of pharyngeal reflex，舌肌萎缩atrophic tongue，可有其他（如肢体）下运动神经元损伤的表现假性球麻痹pseudobulbar palsy上运动神经元性病损使延髓运动性颅神经核失去了上运动神经元的支配发生的中枢性瘫痪，是双侧皮质脑干束corticonuclear tract损害，而不是延髓本身的病变。Stroke，PD，trauma三个困难：吞咽困难（如果食物进入咽腔则仍能顺利完成吞咽），构音障碍，声嘶病理性脑干反射：下颌反射jaw jerk reflex、掌颏反射palmomental reflex等情感障碍Labile affect：常有强哭强笑pathologic emotionality咽反射存在，无舌肌萎缩，可有其他（如肢体）上运动神经元损伤的表现。8、 副神经（Accessory）l 一侧副神经受损：向对侧转颈不能；颈静脉孔综合征：后颅凹病变时，副神经常与舌咽神经、迷走神经同时受损，称颈静脉孔综合症。l 双侧副神经核受损：表现为双侧胸锁乳突肌力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头（周星驰唐伯虎点秋香里两兄弟中的一个，头向后仰，身体也是。）9、舌下神经（Hypoglossal）l 中枢性和周围性舌下神经麻痹区别以及原因病变常见疾病临床表现中枢性舌下神经麻痹参考面瘫脑血管病伸舌偏向健侧，无舌肌萎缩及肌束颤动周围性舌下神经麻痹肌萎缩侧索硬化，延髓空洞症伸舌偏向患侧，伴舌肌萎缩，核性病变时可伴肌束颤动第二章 第二节 运动系统l 运动的含义：骨骼肌的活动：随意运动、不随意、共济失调【解剖及生理功能】分为四部分：上运动神经元（锥体系统）、下运动神经元、锥外、小脑l 上运动神经元：额叶中央前回运动区的大锥体细胞，及其轴突组成的皮质脊髓束&皮质脑干束（图2-22 锥体束传导通路 P22）1、 越精细的越大；2、 达到一定程度，会衍生出新的功能；3、 内囊：三偏；4、 a.皮质脊髓束：锥体束，在锥体交叉；b.皮质脑干束：在脑神经核平面交叉，终止于脑神经运动核；5、 核：两个下（面神经核下部、舌下神经核）；6、 椎体交叉，交叉到对侧；7、 控制四肢：对侧支配（交叉）；控制躯干：双侧支配（不交叉的）；8、 上运动神经元：脊髓前角细胞以前（不包括脊髓前角细胞）【损害表现及定位】1. 瘫痪（paralysis）肌力（骨骼肌的收缩能力）的减弱或消失。l 上运动神经元瘫痪：皮质型、内囊型（三偏综合征）、脑干型（交叉瘫：病变侧颅神经周围性瘫&对侧中枢瘫）、脊髓型（四肢瘫或截瘫）l 上运动神经元瘫痪（核上瘫）和下运动神经元瘫痪（核下瘫）的鉴别 表2-5 P24Upper motor neuron paralysisLower motor neuron paralysis瘫痪分布广泛，整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）局限，肌群为主肌张力Muscle tone（折刀样），痉挛性瘫痪spastic paralysis，驰缓性瘫痪flaccid paralysis腱反射tendon reflexor 消失浅反射superficial r.消失消失病理反射+-肌萎缩amyotrophy无或轻度失用性萎缩明显，早期出现肌束颤动fasciculations无有肌电图EMG神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位l 按瘫痪形式分：1) 单瘫monoplegia: 一个肢体的瘫痪。病变：大脑皮质运动区、周围神经或脊髓前角。2) 偏瘫hemiplegia:一侧上下肢体的瘫痪，伴同侧中枢性面瘫和舌瘫。病变：内囊。3) 截瘫paraplegia：双下肢瘫痪，多由脊髓的胸腰段病变引起（在胸段呈痉挛性，在腰段呈弛缓性）。4) 四肢瘫quadriplegia：高位颈髓：痉挛性四肢瘫； 颈膨大：双上肢迟缓性、双下肢痉挛性5) 交叉瘫crossed hemiplegia: 一侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。脑干损伤。2. 肌萎缩 下运动神经元病变和肌肉病变3. 肌张力改变 安静情况下肌肉的紧张度1） 肌张力减低 关节运动范围大（小孩子）2） 肌张力增高 锥体束损害 折刀样肌张力增高（拉开屈曲的肘部时，开始时抵抗力较强，到一定角度时突然降低）上肢屈肌、下肢伸肌增高； 锥体外系统损害 铅管样或齿轮样肌张力增高。表现为屈肌、伸肌张力均升高，被动屈伸肘部时，若不伴有震颤，则各方向阻力是一致的，故称为铅管样肌张力增高；若伴有震颤，则有类似扳动齿轮样的顿挫感，故称为齿轮样肌张力增高，多见于帕金森病。4. 不自主运动involuntary movement 锥体外系统病变1) 怕黑帕金森、黑质2) 捣壳舞蹈样动作、壳核3) 首尾手足徐动症athetosis、尾状核4) 文武纹状核、亨廷顿舞蹈症5) 偏低偏身投掷运动、丘脑底核5. 共济失调（1） 小脑性：醉汉步态，站立不稳，吟诗样语言；（2） 感觉性：深感觉传导径路损害，踩棉花样感觉，黑暗时加重。Romberg征阳性（双足并拢，先睁后闭）；定位于脊髓后索（薄束、楔束）。（3） 前庭性：行走时向病侧歪斜，站立不稳，卧位减轻。眩晕、呕吐。（4） 额叶性：少见。对侧肢体共济失调。第二章 第三节 感觉系统l 特殊感觉视听味嗅；一般感觉浅、深、复合区别：位置觉&定位觉位置觉：深感觉 eg.一只手做姿势，另一只手也能做出一样的姿势;脚趾向上运动or向下运动；定位觉：复合感觉 eg.碰手以为是脚，即定位觉障碍【解剖与生理功能】1三种一般感觉传导通路： 图2-26 感觉传导径路示意图 P27（1）痛温觉：上升1-2节段脊髓后角前连和交叉（侧束）（2）触觉：薄束核、楔束核内侧丘系交叉 后角不交叉呈前束（3）深感觉：薄束核、楔束核2脊髓内感觉传导束的排列： 图2-30 脊髓横断面感觉运动传导束的排列 P28关于脊髓部位分布：侧束（及其他）：外下内上：CTLS； 后索：内薄外楔，内下外上SLTC简言之：若从里往外：CTLS；若从外往里：SLTC （肿瘤压迫）3节段性感觉支配皮节由多个神经后根重叠支配，因此单一神经后根损害时，感觉障碍不明显，只有两个以上才会有感觉障碍脊髓损伤上界应比查体的感觉障碍平面高出1-2个节段。 胸骨角平面T2 乳头平面T4 剑突T6 肋弓T8 脐平面T10 腹股沟平面T12【损害表现和定位】 感觉过度（hyperpathia）:在感觉障碍的基础上，对外部刺激阈值增高且反应时间延长，因此对轻微刺激的辨别能力减弱（是阈值增高，即不敏感，不要和感觉过敏 hyperesthesia搞混）l 分离性感觉障碍：在同一部位仅有某种感觉缺失而其他感觉保存。l 脊髓型感觉障碍： 后索型：感觉性共济失调，Romberg征阳性 侧索型： 影响脊髓丘脑侧束，病变对侧平面以下痛温觉丧失，而触觉和深感觉存在（分离性感觉障碍） 前连合病变：触觉OK，痛温X（双侧对称性节段性感觉解离） 后角损害：深、触OK，痛温X（损伤侧节段性感觉解离）l +三叉神经脊束核损害分离性感觉障碍 脊髓半离断型（脊髓半切征） Brown-Squard综合征：病变侧损伤平面以下深感觉、上运动神经元瘫痪，对侧损伤平面以下痛温觉缺失。 马尾圆锥型：肛门周围、会阴部鞍状感觉缺失。第二章第四节 反射（reflex）当高级中枢病变时，深反射增强，浅反射减弱（抑制&易化的关系）上下运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱OR消失。深反射deep reflexes： 肱二头肌反射C5-6 肱三头肌反射C6-7 桡骨膜反射 C5-8 膝腱反射L2-4 跟腱反射S1-2浅反射 superficial reflexes： 腹壁反射 T7-12 提睾反射 L1-2 跖反射 S1-2 肛门反射 S4-5l 去大脑皮质状态decorticate state大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现为双目凝视或无目的活动，无任何自发语言，呼之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒-睡眠周期，但时间是紊乱的。患者缺乏随意运动，但原始反射活动保留。情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或自发性强笑。四肢腱反射亢进，病理反射阳性。大小便失禁，腺体分泌亢进。觉醒时交感神经功能亢进，睡眠时副交感神经功能占优势。患者表现特殊的身体姿势，双前臂屈曲和内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足趾屈。 植物状态vegetative state患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可有自发的无意义哭笑，对疼痛刺激有回避动作，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁。存在觉醒-睡眠周期，但紊乱。持续性植物状态persistent vegetative state是指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以上。 脑死亡指全脑（大脑、小脑、脑干）功能的不可逆性丧失。必备三个条件：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。 运动性失语motor aphasia=表达性失语expressive aphasia=Brocas aphasia优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢（Broca zone）病变引起，患者能够理解他人语言，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。A type of aphasia that is caused by lesion in broca zone at posterior part of inferior frontal gyrus on dominant hemisphere. It is characterized by the loss of the ability to produce language (spoken or written). Clinically the patients exhibit common problem of agrammatism. For them, speech is difficult to initiate, non-fluent, labored, halting, and telegraphic. Language is reduced to disjointed words and sentence construction is poor. Writing is difficult as well.l 感觉性失语（听感受性失语，Wernicke失语）优势侧半球颞上回后部的感觉性语言中枢（Wernicke zone）病变引起，患者听力正常，但不能理解他人和自己的言语，自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。l 命名性失语anomic aphasia（健忘性失语amnestic aphasia）颞中、下回后部损害所致。患者丧失对物品命名的能力，对于一个物品，只能说出它的用途，不能说出它的名称。若告诉他名称，能复述，但片刻又忘记。l 不自主运动involuntary movement不受主观意志支配的、无目的的异常运动。主要见于锥体外系病变。痉挛发作seizure，震颤tremor，舞蹈样运动choreic movement，手足徐动症athetosis，扭转痉挛torsion spasm，偏身投掷运动hemiballismus，抽动症ticsl 共济失调的定义和分类指运动时动作笨拙而不协调。正常的随意运动是在大脑皮层、基底节、前庭系统、深感觉及小脑的共同参与下完成的。共济失调分为小脑性；感觉性；前庭性；额叶性。l 共济失调的体检项目指鼻试验，误指试验，轮替试验，跟膝胫试验，反跳试验，闭目难立征（Romberg sign），卧-起试验l 角膜反射：三叉神经眼支传入，中枢在脑桥，面神经传出。u 有关腱反射反射本身的增加和消失并不能确定神经疾病，因此必须双侧对比，上下对照。正常人群中极少数人可有反射亢进。实际上，只有在伴随以下临床症状中的一个时，反射增强和消失才有意义：反射消失伴有其他的下运动神经元损害的表现，如无力、萎缩、束颤。反射增高伴有其他的上运动神经元损害的表现，如瘫痪、痉挛、 Babinski征阳性。反射的幅度是不对称的，这就提示：要么反射低的一侧是下运动神经元损害，要么反射高的一侧是上运动神经元损害。与稍高脊髓水平的反射相比反射异常增高，这就更加提示在反射减退的脊髓水平和反射增高的脊髓水平之间有损害。l 腱反射支配神经的节段1. 肱二头肌腱反射biceps r.：颈56，肌皮神经2. 肱三头肌腱反射triceps r.：颈67，桡神经3. 桡骨膜反射radioperiosteal r.：颈58，桡神经4. 膝反射patellar r.：腰24，股神经5. 踝反射ankle jerk reflex：骶12，胫神经l 锥体束征阳性上运动神经元受损时出现的原始反射（病理反射）：Babinski，Oppenheim，Gorden（捏腓肠肌），Chaddock，Gonda（紧压足外侧两趾向下，数秒后突然放松），Hoffmann（弹压中指），Schaffer（捏压跟腱）l 病理征的名称巴宾斯基征Babinski sign, 夏道克征Chaddock sign, 欧本海姆征Oppenheim sign, 高登征Gordon sign, 契夫征Sheffer sign, 普瑟征Pussep sign, 弓达征Gonda signl 脑膜刺激征有哪些软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛：颈强直neck rigidity，克尼格征Kernig sign，布鲁斯基津征Brudzinski signu 自主神经功能损害的表现血管舒缩功能障碍（皮肤潮红），汗腺活动功能障碍（少汗、多汗），心动过速，高血压，低血压，括约肌功能障碍u 腰穿lumbar puncture的适应证indications1. 中枢神经系统炎性病变，e.g脑膜炎、脑炎2. 临床怀疑蛛网膜下腔出血，而头颅CT尚不能证实或不能与脑膜炎等疾病鉴别3. 脑膜癌瘤病的诊断4. 中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断5. 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断的鉴别诊断6. 脊髓造影和鞘内药物注射治疗7. 怀疑颅内压异常l 腰穿禁忌症contraindications of lumbar puncture1. 颅内压升高明显伴有明显的视神经水肿者和怀疑后颅窝肿瘤者idiopathic increased intracranial pressure2. 穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者、脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态skin infection at puncture site or sepsis3. 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致出血倾向者，以及血小板50,000/mm3（50109/L）者 bleeding diathesis4. 开放性颅脑损伤等open craniocerebral injuryl 腰穿的并发症1. 腰椎穿刺后头痛post-dural-puncture headache (PDPH)：最常见2. 出血：大多是损伤蛛网膜或硬膜的静脉，出血量通常较少。3. 感染4. 脑疝cerebral herniation：最危险l 颅压：侧卧位正常压力一般为80180mmH2O（小儿50100），200 mmH2O提示颅内压增高，70 mmH2O提示颅内压降低。2.周围神经病l Lasegue征嘱被检查者仰卧，两下肢伸直，检查者一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高8090度，如抬高不到70度，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。为神经根受刺激的表现，见于单纯性坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。此时将伸直的患肢下落5，再将足背屈，如出现放射痛，则称为加强试验（Braqard征）阳性。u Bell征（Bells palsy）=特发性面神经麻痹茎乳孔stylomastoid foramen内面神经非特异性炎症所致的周围性面神经麻痹，可能与嗜神经病毒感染有关。任何年龄均可发病，2040岁男性居多，绝大多数为一侧性unilateral。通常急性起病rapid onset，表现为患侧面部表情肌核下瘫（额纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂、面部被牵向健侧，患侧不能皱额、蹙眉、闭目、露齿、鼓腮、吹哨）。亦可出现听觉过敏、舌前2/3味觉障碍等。Bells palsy is defined as an idiopathic unilateral facial nerve paralysis. Nerve swelling and compression in the narrow bone canal are thought to lead to nerve inhibition, damage or death. No readily identifiable cause for Bells palsy has been found, yet Herpes simplex virus (HSV) is the most likely cause.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy, AIDP）病例题急性感染性多发性神经病（Acute inflammatory polyneuropathy）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎（Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis）吉兰-巴雷综合征（格林巴利综合征）（Guillain-Barr Syndrome, GBS）急性免疫介导多发性神经炎Landrys paralysis (上升性麻痹Ascending paralysis) 病理改变：主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。中小血管周围淋巴细胞浸润与巨噬细胞浸润；神经纤维节段性脱髓鞘segmental demyelination；严重者可有继发性轴突变性axon degeneration。 临床表现： 起病前1-3周有呼吸道或胃肠道前驱感染症状Viral respiratory or gastrointestinal infection, or surgery often precedes neurologic symptoms by 1-3weeks； 对称性迟缓性瘫痪symmetric flaccid paralysis，腱反射减弱或消失areflexia，病理反射阴性。首发症状是四肢远端对称性无力，加重向近端发展。足躯干手脑神经（上升性ascending）； 感觉障碍sensory disturbance：肢体远端感觉异常，手套、袜套样感觉减退。特殊感觉一般不侵犯； 神经根牵拉试验（+）；可有腓肠肌压痛； 脑神经损害（7,9,10）：双侧周围性面神经麻痹facioplegia最常见，其次舌咽神经、迷走神经麻痹； 自主神经功能损害，如皮肤潮红，出汗，营养障碍，心动过速等； 常并发肺部感染、肺不张； 单相病程，起病后315天达高峰，4周内停止进展。 辅检特点： 蛋白-细胞分离现象Albuminocytologic dissociation：CSF蛋白0.88g/L。23周最明显。 神经电生理：F波或H反射延