第二类医疗器械经营备案表格.doc

表格及指引:附件：1、第二类医疗器械经营备案材料规定2、第二类医疗器械经营备案表3、第二类医疗器械经营备案变更表4、第二类医疗器械经营备案凭证补发表5、备案材料真实性自我保证声明6、医疗器械经营公司质量管理人简历表附件1第二类医疗器械经营备案材料规定1.第二类医疗器械经营备案表；2.公司营业执照复印件；3.公司法定代表人、负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件，质量管理人简历表；4.公司组织机构与部门设立说明；5.公司经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文献或者租赁协议（附房屋产权证明文献（必须是房产证或规划许可文献）复印件；6.公司经营设施和设备目录；7.公司经营质量管理制度、工作程序等文献目录；8.经办人授权证明；9、备案材料真实性自我保证声明；10. 申请材料电子版：（1）经营备案内容Excel电子文档（2）备案申报材料电子文档（所有材料加盖公章后扫描成PDF格式）11.其他证明材料。备案材料应完整、清楚，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。12. 申报材料目录附件2第二类医疗器械经营备案表公司名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住 所营业期限经营方式批发 零售 批零兼营注册资本（万元）经营模式销售医疗器械 为其他生产经营公司提供贮存、配送服务经营场合邮编库房地址联系电话邮编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人公司负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件公司人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场合和库房情况经营面积（)库房面积（)经营场合及库房条件简述经营场合条件（涉及用房性质、设施设备情况等）库房条件（涉及环境控制、设施设备等）本公司承诺所提交的所有资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的规定从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （公司盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，公司名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。填 表 说 明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，公司名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。附件3第二类医疗器械经营备案变更表公司名称备案编号备案日期组织机构代 码联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件变更事项原事项变更后事项公司名称经营方式法定代表人公司负责人住 所经营场合库房地址经营范围本公司承诺所提交的所有资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的规定从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （公司盖章） 年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。附件4第二类医疗器械经营备案凭证补发表公司名称备案编号备案日期组织机构代码法定代表人公司负责人经营方式批发 零售 批零兼营经营模式销售医疗器械 为其他生产经营公司提供贮存、配送服务住 所经营场合库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件补发遗失、损毁因素:本公司承诺所提交的所有资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的规定从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （公司盖章） 年 月 日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。附件5备案材料真实性自我保证声明广州市白云区食品药品监督管理局：本公司承诺本次提交第二类医疗器械经营备案材料：1.符合医疗器械监督管理条例（国务院令第650号）相关医疗器械备案规定；2.所提交备案资料电子版与纸质材料一致；3.所提交备案资料的真实、有效。本公司保证上述材料真实、有效，并承担相应的所有责任，特此声明。 法定代表人署名： 公司名称（盖章）附件6医疗器械经营公司质量管理人简历表姓 名工作单位职 务通信地址学 历毕业院校专业办公电话移动电话电子邮箱身份证号码技术职称/执业资格教育背景（大学至今）工作经历从事器械质量管理工作年限备注