国家基本公共卫生服务项目.pdf

国家基本公共卫生服务项目内容提要一、医改背景 二、政策要求 三、国家规范K问题不足五、下步要求一、背景情况（一）、近期医改五项重点工作推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点一、背景情况（二）、基本公共卫生逐步均等化每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务。现阶段基本公共卫生服务均等化，主要通过国家 确定若干基本公共卫生服务项目，免费向城乡居 民提供来实现。均等化不等于平均化。I 一、背景情况（三）、基本公共卫生服务项目，实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共 卫生服务逐步均等化的重要内容,由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康 问题的优先权（次序）以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供 的非营利的卫生服务项目。一、背景情况”（四）、如何确定国家基本公共卫生服务项目A项目确定依据：国家经济社会发展状况主要公共卫生问题干预措施效果适时调整：随着经济社会发展和财政承受能力。佑-2。地方政府责任：根据当地公共卫生问题、经济发展水 平和财政承受能力等因素，在国基本公共卫生服务项 目的基础上增加公共卫生服务内容免费向城乡居民提供。一、背景情况（五）国家基本公共卫生服务项目内容（2009年版）1、城乡居民健康档案管理2、健康教育3、0-36个月儿童健康管理4、孕产妇健康管理5、老年人健康管理全体居民重点人群6、预防接种-7、传染病报告和处理 重点疾病8、慢性病（高血压、2型糖尿病患者）健康管理9、重性精神疾病患者管理一、背景情况包括11项内容，即：1、城乡居民健康档案管理2、健康教育3、预防接种4、06岁儿童健康管理5、孕产妇健康管理6、老年人健康管理7、高血压患者健康管理8、2型糖尿病患者健康管理9、重性精神疾病患者管理10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理11、卫生监督协管一、背景情况规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务 的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生 服务绩效考核的依据。规范所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社 区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站 分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合 理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当 地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构 的业务指导。I 一、背景情况组织主气一县级卫生部门实施单6 基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中 心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫 生机构免费为全体居民提供，其他医疗卫生机构也可 提供。提供技术支持一专业公共卫生机构专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经 费和业务经费由政府预算全额安排，按照规定取得的 服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。I 一、背景情况（六）基层承担国家基本公共卫生服务项 目面临的挑战如何合理使用有限工作经费？如何利用现有设施设备？如何发挥现有人力资源能力？如何让居民理解接受？一、背景情况（七）国家基本公共卫生服务项目实施需具备的 条件制定合理计划选择有效的适宜技术建立良好的组织管理机制配备必要设施设备条件配备足够的、有能力提供管理和服务的人力资 源一、背景情况国家公共卫生服务规范特点A模式转变：医疗服务模式T卫生服务模式技术整合：疾病诊断治疗技术T疾病预防控 制技术合理分工：专科医生一全科医生A界定卫生服务职能明确职责，合理分工A明确服务流程A规范服务内容和服务行为国家公共卫生服务规范特点循序渐进优先重点人群、从最基本服务项目和内容起 步，逐步扩展为有条件的地区扩大人群和增加项目预留空 间体现卫生服务特点注重预防为主、防治结合经济性、综合性、协调性、连续性、主动性、可及性一、背景情况国家公共卫生服务规范结构工、服务对象2、服务内容3、服务流程4、服务要求5、考核指标A附表二、政策要求 1V有关重要文件卫生部、财政部、国家人口计生委联合印发关于促进基本公共卫 生服务逐步均等化的意见（卫妇社发（2009）70号），国家基本公共卫生服务规范（2009年版）最新2011年版卫生部、财政部关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意 见（卫妇社发（2010）H2号）省卫生厅、省财政厅、省人口计生委关于印发山东省基本公共卫生服务项目实施方案的通知（鲁卫妇社发（2009）23号）关于印发20102011年山东省农村基本公共卫生服务项目实施方案的通知（鲁卫农卫发（2010）11号）关于规范基本公共卫生服务项目实施有关问题的意见（鲁卫规财发（2010）3号）二、政策要求2、工作目标通过实施基本公共卫生服务项目，明确政府责任，对城乡居民 健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制 主要传染病及慢性病，提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件 应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。2009年，巩固和提高城市社区基本公共卫生服务水平，做好 为农村地区居民提供服务的准备工作并逐步展开。到2011年，省定 基本公共卫生服务项目得到普及，城乡居民免费享有基本公共卫生 服务，城乡和地区间基本公共卫生服务差距明显缩小。到2020年，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善，重大疾病和主要健 康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。二、政策要求3、具体指标要求见表：20102011年基本公共卫生服务项目主要指标任务三、国家基本公共卫生服务规范（一）、城乡居民健康档案管理（二）、健康教育（三）、预防接种（四）、06岁儿童健康管理（五）、孕产妇健康管理（六）、老年人健康管理（七）、高血压患者健康管理（八）、2型糖尿病患者健康管理（九）、重性精神疾病患者管理（十）、传染病及突发公共卫生事件报告和处理（十一）、卫生监督协管(-)城乡居民健康档案管理服务规范 1、服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍 居民。A以。6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性 精神疾病患者等人群为重点。2、服务内容：居民健康档案内容A个人基本信息、健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录(-)城乡居民健康档案管理服务规范健康档案的建立到基层机构接受服务时入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检时医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健 康档案有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案健康档案的使用复诊时调取，及时更新、补充相应记录内容。A入户开展医疗卫生服务时转诊、会诊时，由接诊医生填写转诊、会诊记录所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统 一汇总、及时归档。3.服务流程确定建档对象月艮务对象分类确定建档对象到机构接受服务者辖区善管理人群您是在本车害 区常住么？重性精 神疾病 患者入户服务等您的健康档 案信息卡 医疗保健 卡）?已经建档l您建立、过健康档案、吗？）尚未 建档您愿意建立 健康档案吗？（解释 康档案作用否3.服务流程居民健康档案管理居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护填写个人基 本信息表核查填写内容的 完整性、准确性必要时更新个 人基本信息建立健康档案填写健康体 检表填写各相关 服务记录表电子健 康档案 数据库（档案 袋）复诊或随访on 6口儿童填写档案封 面核查 归档 保存孕产妇重性精神 疾病患者写关点群理录 填相重人管记表是否需要转、会诊填写转、会诊记录 表发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）传染病患 者病报 卡流 程到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。(-)城乡居民健康档案管理服务规范 4、服务要求(1)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责 首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫 生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康 档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。(2)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使 用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档 案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。(3)应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新 健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受 医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资 料的连续性。居民健康档案编码规则(4)统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行 政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共 享奠定基础。(6+3+3+5)“第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共 和国行政区划代码(GB2260)；“第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准县以下 行政区划代码编码规则(GB/T10114-2003)编制；,第三段为3位数字，表示村(居)民委员会等，具体划分为：001-099表示 居委会，101799表示村委会，901-999表示其他组织；,第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。“在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写 后8位编码。居民健康档案封面编号-居民健康档案姓 名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：_年一月一日(-)城乡居民健康档案管理服务规范(5)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记 录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无 缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴 留存归档。(6)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防 虫等要求妥善保管健康档案，指定专(兼)职人员负责 健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健 康档案应有专(兼)职人员维护。(-)城乡居民健康档案管理服务规范(7)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质 辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训 的其他医务人员填写。(8)电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输 全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健 康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保 障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。A要制作目录索引或统计汇总表，便于查询(-)城乡居民健康档案管理服务规范 5、考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数X100%电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数X100%健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总 份数X100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽 查档案总份数X100%A注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规 范要求的相关服务记录的健康档案。（-）城乡居民健康档案管理一6.附表居民健康档案封面 个人基本信息表健康体检表一通用表（老年人、孕产妇、高血压患者等重点人群以及建档的一般人群）重点人群健康管理记录表。36个月儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表。6岁儿童预防接种卡其他医疗卫生服务记录 接诊记录表（感冒等）高血压患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者健康管理记录表会诊记录表双向转诊单(-)健康教育服务规范 1、服务对象：辖区内居民。2、服务内容，(1)健康教育内容“宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能(试行)。配合有关部门 开展公民健康素养促进行动。“对青少年、妇女、老年人、残疾人、。6岁儿童家长、农民工等人群进行健康 教育。“开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限 酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。“开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋 病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。“开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校 卫生等公共卫生问题健康教育。下开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。（二）健康教育服务规范（-）服务形式及要求 1.提供健康教育资料”（1）发放印刷资料。印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和 健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于 内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。”（2）播放音像资料。音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资 料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门 诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。，2.设置健康教育宣传栏。乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不 少于，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于个，每个宣传 栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育 室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地 面1.51.6米高。每个机构 健康教育宣传栏内容。（至少6期，照相留样）（二）健康教育服务规范3.开展公众健康咨询活动。利用各种健康主题日或针对辖 区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每 个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展（原来 6次）公众健康咨询活动。4.举办健康知识讲座。定期举办健康知识讲座，引导居民 学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民 的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站 个月至少举办1次健康知识讲座。5.开展个体化健康教育（新增）。乡镇卫生院、村卫生室 和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健 康知识和健康技能的教育。(-)健康教育服务规范一3、服务流程口口口 口口口口 口口口 (二)健康教育服务规范4、服务要求(1)乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专(兼)职人员 开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训 不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教 育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。(2)具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设 备完好，正常使用。(3)制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施 性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地 区，可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。(4)有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总 结评价。(二)健康教育服务规范(5)加强与乡镇政府、街道办事处、村(居)委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康 教育工作。(6)充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教 育专业机构的技术指导和考核评估。(7)运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食 疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知 识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资 料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动 次数等方面，应有一定比例的中医药内容。(-)健康教育服务规范 5、考核指标(D发放健康教育印刷资料的种类和数量。(2)播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。(3)健康教育宣传栏设置和内容更新情况。(4)举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次 数和参加人数。关键：平时留好、整理好资料、照片(可黑白打 印)6、附表健康教育活动记录表（有变化）活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教 育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动 内容：活动总结评价：存档材料请附后：书 面材料 口图片材料 印刷材料 口影音材料 口签到表口其他材料(三)预防接种服务规范 1、服务对象辖区内0-6岁儿童和其他重点人群 2、服务内容(1)预防接种管理及时为辖区内所有居住满3个月的。6岁儿童建立预防接种 证和预防接种卡等儿童预防接种档案。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等 适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区等交通不便的地区，可采取 入户巡回的方式进行预防接种。每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。（三）预防接种服务规范（2）预防接种根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份 对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体 疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化 免疫、群体性接种工作和应急接种工作。接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种 证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录,确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有 接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记 录告知和询问的情况。接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓 名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照 预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安 全注射等要求予以接种。（三）预防接种服务规范接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后 应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的 种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行 网络报告。（3）疑似预防接种异常反应处理如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全 国疑似预防接种异常反应监测方案的要求进行处理 和报告。（三）预防接种服务规范一3.服务流程（变化）(三)预防接种服务规范4.服务要求(1)接种单位要求。接种单位必须为县区级卫生行政部门指定的 预防接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设 施、设备和冷链管理制度,并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。(2)接种人员要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助 理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织 的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。(3)主动发现预防接种对象。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心/站要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现 未建卡建证的儿童。(4)接种服务：至少每半年对辖区内儿童的预防接种卡进行1次核查和 整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。（三）预防接种服务规范 5、考核指标，（1）建证率二年度辖区内建立预防接种证人数年度辖区内 应建立预防接种证人数X100%。，（2）某种疫苗接种率二年度辖区内某种疫苗年度实际接种人 数某种疫苗年度应接种人数X100%o 6、附件（1）疫苗免疫程序（2）预防接种卡(四)。6岁儿童健康管理服务规范 1、服务对象：辖区内居住的06岁儿童。2、服务内容：(1)新生儿家庭访视：出院1周内(与产后访视结合)，同时建立 06岁儿童保健手册(2)新生儿满月健康管理：出生后28天，结合接种乙肝疫苗第二针。(3)婴幼儿健康管理：3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。在婴 幼儿68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36 月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接 种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。除新生儿家庭访视在家中进行外，其余管理均在乡镇卫生院、社区卫 生服务中心进行。(四)。6岁儿童健康管理服务规范(4)学龄前儿童健康管理为46岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在 乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务 内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检 查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳 食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治 等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结 束后接受疫苗接种。(5)健康问题处理对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常(唇腭裂、高鄂弓、诞生牙)、耦齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。（四）。6岁儿童健康管理一 3、服务流程院 1 内辛茜月询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳口畏养3月龄6月齿令8月齿令12月龄18月龄,询问两次随 访同发育和 患病情况体格检查和 生长发育评 估健康指导，包括科学喂正常不需疫苗接种 告知下次健康 管理或疫苗接 种时间24月龄30月龄养、食、育、防、合理月善 生长发 疾病预 预防意3岁夕卜伤害和口 月空保健等需疫苗接种：若无禁忌症，按 照免疫程序迸行 预防接种。接种 后观察30分钟，无异常可回家。填写预防接种 记录O4岁5岁可疑 或 异常分析原因，进行针对性 健康指导或 及时转诒O6岁（四）。6岁儿童健康管理4、服务要求（1）开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心/站 应当具备所需的基本设备和条件。（2）从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资 格，并接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿童保健有关规范的要求 进行儿童健康管理。（3）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应通过妇幼卫生 网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄 儿童数，并加强与托幼机构的联系，取得配合，做好儿童的健康管理。（4）加强宣传，向儿童监护人告知服务内容，使更多的儿童家长愿意接 受服务。（5）儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。鼓励在儿童 每次接受免疫规划范围内的预防接种时，对其进行体重、身长（高）测量,并提供健康指导服务。（6）每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。（7）积极应用中医药方法，为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。()06岁儿童健康管理Ui五、考核指标(1)新生儿访视率=年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数4年度辖区内活产数X100%(2)儿童健康管理率=年度辖区内接受1次及以上随访的。6岁儿童数+年度辖区内应管理的。6岁儿童数X100%(3)儿童系统管理率=年度辖区中按相应频次要求管理的。6岁儿童数4年度辖区内应管理的。6岁儿童数X100%(四)。6岁儿童健康管理 6、附件(1)新生儿家庭访视记录表(2)1岁以内儿童健康检查记录表(3)12岁儿童健康检查记录表(4)36岁儿童健康检查记录表(五)孕产妇健康管理服务规范 1、服务对象：辖区内居住的孕产妇 2、服务内容(1)孕早期健康管理孕12周前为孕妇建立孕产妇保健手册，并进行第1次产前随访。孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立孕 产妇保健手册。A孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功 能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌 物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸 因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传 告知。根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因 素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇,及时转诊到上级医疗卫 生机构，并在2周内随访转诊结果。(五)孕产妇健康管理服务规范(2)孕中期健康管理孕1620周 2124周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和 胎儿的生长发育情况进行评估和指导。孕妇健康状况评估：通过询问 观察 一般体格检查 产科 检查 实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估,识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生 心理 运 动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊 断的宣传告知。对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现 危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。(五)孕产妇健康管理服务规范(3)孕晚期健康管理 督促孕产妇在孕2836周 3740周去有助产资质 的医疗卫生机构各进行1次随访。开展孕产妇自我监护方法 促进自然分娩、母乳喂 养以及孕期并发症、合并症防治指导。对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构 的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意 外情况，建议其及时转诊。（五）孕产妇健康管理服务规范（4）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分 娩医院转来的产妇分娩信息后，应于37天内到产妇家中进 行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿 护理指导，同时进行新生儿访视。通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症 未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗 卫生机构进一步检查、诊断和治疗。通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。(五)孕产妇健康管理服务规范(5)产后42天健康检查 乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后 健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。通过询问 观察、一般体检和妇科检查，必要时进 行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯 母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。（五）孕产妇健康管理服务规范一服务流程孕12周前孕1620周孕2124周孕2836周,询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做产前筛查和产前诊断,评估孕妇整体状况未发现异常的孕 妇相关筛查知情选 择者孕3740周发现异常的孕妇正常产后产妇出院后7 天内产后42天产妇观察 询问.体检新生儿观察询问体检询问观察身体检查,妇科检查其他检查,孕期保健指导,落实分娩地点,填写孕产妇保健手册和第1次产前随 访服务记录,孕期保健指导,将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担 产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗卫生机构明确诊断、落实 治疗 2周内随访转诊结果一般异常：母乳喂养问题、产后便秘、痔 疮、会阴或腹部伤口问题等其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧 不佳、产后抑郁等心理问题 妊娠合并症未恢复者,产褥期保健指导和相关问题的处理,填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗卫生机构发育正常早产儿及一般异常如鹅口疮、红 臀、生理性黄疸、有喂养问题和 脐部问题者新生儿保健指导和相关问题处理其他异常：听力、视力筛查有问题等落实进一步检查和治疗恢复正常者健康指导,填写产后健康检查记录表并结案发现异常者产后康复欠佳合并症症状仍明显者产后抑郁等心理问题恢复正常者转至分娩医院或上级医疗保健机构(五)孕产妇健康管理服务规范 4、服务要求“(1)开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。“(2)从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行 孕产妇全程追踪与管理工作。“(3)加强与村(居)委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。“(4)加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。“(5)将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。“(6)积极运用中医药方法(如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等)，开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。(五)孕产妇健康管理服务规范五、考核指标(1)早孕建册率=辖区内孕12周之前建册的人数/该地该时间 段内活产数又100%。(2)孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及 以上产前随访服务的人数/该地该时间内活产数X100%o(3)产后访视率二辖区内产后28天内的接受过产后访视的产 妇人数/该地该时间内活产数X100%o6、附件第1次产前随访服务记录表第25次产前随访服务记录表产后访视记录表产后42天健康检查记录表(六)老年人健康管理服务规范 辖区内65岁及以上常住居民。2、服务内容：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康 状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。(1)生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状 态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮 酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药 和生活自理能力等情况。(2)体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规 体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测 判断。（六）老年人健康管理服务规范（3）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转 氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酊和 血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（4）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应 的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒 措施、意外伤害预防和自救等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务的时间。（六）老年人健康管理服务规范一服务流程(六)老年人健康管理服务规范4、服务要求(1)开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务 中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。(2)加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握 辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更 多的老年人愿意接受服务。(3)每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内 容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对 于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可 作为一次随访服务。(4)积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治 等健康指导（六）老年人健康管理服务规范5、考核指标（D老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数X 100%。（2）健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查 的健康体检表数X 100%。六、附件老年人生活自理能力评估表（新增）该表为自评表37分，根据表中进餐、梳洗、穿衣、如厕 活动5个方 面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为 轻度依赖；918分者为中度依赖；219分者为不能自理。（七）高血压患者健康管理服务规范 1、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。2、服务内容（1）筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其 测量血压。对第一次发现收缩压，140mmHg和（或）舒张压290mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非 同日3次血压高于正常白可初步诊断为高血压。如有必要？建议转诊到上级医院福诊，2周内随访转诊结果，对已确修 的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继 发性高血压患者，及时转诊。A建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员 的生活方式指导。（七）高血压患者健康管理服务规范（2）随访评估，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180rmiHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳 期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病 时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。，测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸 烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。（七）高血压患者健康管理服务规范（3）分类干预对血压控制满意（收缩压140且舒张压 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压2140 mmHg和（或）舒 张压290mmHg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内 随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。(七)高血压患者健康管理服务规范(4)健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检 查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力 和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居 民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（七）高血压患者健康管理服务规范一3.服务流程 1.高血压筛查流程图辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心（站）就诊 时为其测量 血压第一次发现 收缩压 2140mmHg 和（或）舒张压，90mmHg去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压若高于正 常，即收缩 压 140mniHg 和（或）舒张压 290nlmHg有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况若确诊高血压若正常，即 收缩压 140mmHg 且舒 张压 90mmHg高危人群纳入高血压患者 管理告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导（七）高血压患者健康管理服务规范一3.服务流程III辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急情 况：收缩压 2180nlmHg 舒张压 eilOmniHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸、胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 评估上次随访到此次随 访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 测量体重、心率，计算BMI 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况据估果行类预 根评结进分干有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90nunHg,无药物不良反 应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即 收缩压2140mmHg和（或）舒张压290nlmHg,下同或有 药物不良反应连续2次随访血压控制不满思连续2次随访药物不良反应 没有改善有新的并发症出现或原有 并发症加重按期随访药罪整，访 调物随建议转诊，2周内主动 随访转诊情 况告诉所有接受随访 的高血压患者出现哪些异常时 应立即就诊进行针对性生活 方式指导每年应进行1次较 全面健康检查(七)高血压患者健康管理服务规范4、服务要求(1)高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。(2)随访包括预约