施工管理表格专用表g.doc

施工组织设计报审表（GL01-01）

协议段号： 路基三协议段 编 号:
施工单位
中国水电集团路桥工程有限公司董榆线改建工程三协议段
监理单位
山西路杰公路工程技术征询有限公司董榆线改建工程第一监理部
致（总监理工程师） 薄志国 ：

现报上 省道董榆线董坪沟~郜家庄段一级公路改建工程路基三协议段工程的实行性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

承包人： 年 月 日
审查意见：
驻地监理工程师： 年 月 日
审定意见：

总监理工程师： 年 月 日

动员预付款支付申请表（GL01-02）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师） ：
根据协议条款 条，我已向业主提交了通过认可的履约保函和预付款保函，现根据协议条款规定支付我在投标书附件中填定的动员预付款总额的 %的预付款
元，请予审核批准。

附件： 1.履约保函复印件；
2.预付款保函复印件；
3.协议协议复印件。

承包人： 年 月 日
审查意见：
经审查，批准支付动员预付款 元，所支付款额按协议规定在中期支付报表中逐步扣除。
驻地监理工程师： 年 月 日
审核意见：

总监理工程师： 年 月 日
审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日

施工放样报验单（GL01-03）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师） ：
根据协议规定，我们已完毕
（起讫桩号、工程或部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予检查。
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

附件：
1. 测量及放样资料；
2. 导线点、水准点调整情况一览表；
3. 控制桩及控制点的护桩设立一览表及草图。

承包人： 年 月 日
查验意见：

测量工程师： 年 月 日
审定意见：

测量监理工程师： 年 月 日

材料报验单（GL01-04）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（实验监理工程师） ：
下列建筑材料经自检实验符合技术规范规定，报请验证。

附件： 1.材料出厂质量保证书：
2.材料自检实验报告。

承包人： 年 月 日
材料名称

材料产地

材料规格

初拟用途

本批数量

承 包 人 试 验
试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

实验地点、操作人

实验结果

致（承包人） ：

实验监理工程师： 年 月 日

进场设备报验单（GL01-05）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（驻地监理工程师） ：
下列施工设备已按协议规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。

承包人： 年 月 日
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注

附件：机械的重要技术指标及最大生产能力。
致（承包人） ：
以上设备，经查验：

1、性能数量能满足施工需要的设备： ；
（准予进场的设备）

2、性能不符合施工规定的设备： ；
（由承包人更换后再报的设备）

3、数量或能力局限性的设备： 。
（由承包人补充的设备）

驻地监理工程师： 年 月 日

分包申请报告（GL01-06）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（项目业主） ：
我们规定批准下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按协议文献的规定进行，请予审查批准。

附件：1、分包单位资质、资信评价、经验、能力、财务、生产设备等资料；
2、重要人员经历、分包协议文本等资料。
承包人： 年 月 日
分包单位

分包人

项目号
分包工程名称
桩号或
位置
单位
数量
单价
分包金额
占协议价的%

合 计

分包工程开工日期

分包工程预计竣工日期

审查意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
审核意见：

总监理工程师： 年 月 日
审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日

协议段（或单位工程）开工申请批复单（GL01-07-1）
协议段号：LJ03 编 号:
施工单位
中国水电建设集团路桥工程有限公司董榆线路基三协议段
监理单位
山西路杰公路工程技术征询
有限公司董榆线第一监理部
建议开工日期
2023年7月1 日
计划竣工日期
2023年4月30 日
此项工程负责人
张增伟 2023年6月30 日
致（总监理工程师）薄志国 ：
根据协议规定，我们已经做好 K11+350-K18+500路基工程（ 起讫桩号、工程或部位名称）的开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。

附件：
1、施工组织设计报审表；
2、施工机构组织、质保体系、安全体系的建立，劳动力安排，材料及设备进场情况，工地实验室建设及其验收情况，三通一平，临时设施的修建，施工方案等相关资料。

承包人： 年 月 日
驻地办意见
专业监理工程师审查
实验监理工程师审查
测量监理工程师审查

安全监理工程师：

年 月 日

实验监理工程师：

年 月 日

测量监理工程师：

年 月 日
审核意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
审批意见：

总监理工程师： 年 月 日

分项工程开工申请批复单（GL01-07-2）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

建议开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
此项工程负责人
年 月 日
致（驻地监理工程师） ：
根据协议规定，我们已经做好
（起讫桩号、工程或部位名称）的开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。

附件：
1、分部(分项)工程施工组织技术方案(另册)；
2、施工放样报验单；
3、原材料、标准实验报告，涉及部分半成品材料出厂合格证明(根据具体工程拟定相应资料)；
4、开工项目施工图纸(可另册)
5、工程技术交底卡片；
6、安全措施；
7、专项施工方案。

承包人 年 月 日

审查意见：

现场监理： 年 月 日

审核意见：

专业监理工程师： 年 月 日

审批意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

承包人每周（询）工作计划（GL01-08）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

工作计划日期：

年 月 日--
年 月 日

承包人递交日期：
年 月 日
监理收到日期：
年 月 日
承包人：
监理：
计划施工项目
施工项目说明
申请监理安排
桩号
部位
日期
检查
实验
测量

审批意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

检查申请批复单（GL01-09）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（驻地监理工程师） ：
按协议和规范规定，已完毕
（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。
承包人： 年 月 日
工程地点及桩号

具 体 部 位

检 验 内 容

附件：
规定到现场检查时间
年 月 日
承包人递交时间和署名
年 月 日
驻地监理工程师收件时间和署名
年 月 日
承包人收件时间和署名
年 月 日

审查意见：

现场监理： 年 月 日
审核意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

变更工程单价申报表（GL01-10）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师/业主） ：
根据第 号变更令增长的变更工程，除协议中已有单价的项目参照协议执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。
附件：工程单价计算表，计算依据及说明。

承包人： 年 月 日
项目号
项目名称
单位
承包人
申报单价
驻地监理
工程师
审核单价
总监理工程师
审定单价
业主
核准单价

总监办
意见
审查意见：

协议工程师： 年 月 日
审核意见：

总监理工程师： 年 月 日
业主意见
审核意见：

职能部门： 年 月 日
审批意见：

分管领导： 年 月 日
审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日

计日工单价申报表（GL01-11）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师/业主） ：
根据第 号计日工作告知所拟定的计日工作内容，现报上下列计日工程单价，请审查批准。
附件：单价计算表及计算依据资料。
承包人： 年 月 日
工种及重要材料设备名称
单 位
申报单价
驻地监理工程师
审定单价
总监理工程师
核准单价

审查意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
审核意见：

总监理工程师： 年 月 日
审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日

材料价格调整申报表（GL01-12）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师/业主） ：
根据协议 规定，我规定调整下列材料价格，报请审批。
附件：价格调整计算，有关证明文献及资料。

承包人： 年 月 日
序
号
材料名称
单位
材料进
场时间
调价
起讫
日期
调价数量
单价调整值
（+、-）
调整总额
（+、-）
1

2

3

4

5

6

审查意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
审核意见：

总监理工程师： 年 月 日
审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日

中间计量表（GL01-13）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

支付项目编号

项目名称

起讫桩号

部 位

图 号

质检单编号

计量草图及几何尺寸：
计算式：
计量单位

工程数量

意见：

承包人计量工程师： 年 月 日
意见：

承包人： 年 月 日
审查意见：

计量监理工程师： 年 月 日
审定意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

中间计量支付汇总表（GL01-14）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

项目编号
项目名称
中间计量表编号
单
位
数量
单价（元）
金额（元）

本页小计

合 计

承包人：

年 月 日
计量监理工程师：

年 月 日
驻地监理工程师：

年 月 日

协议内工程月计量申报表（GL01-15）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（计量监理工程师） ：
兹申报 年 月份完毕的协议工程量如下表，请予核验量测，你的核定结果，将作为我本期申请该项目进度款的依据。
附件：中间检查申请单、工程量计量表、工程检查认可书。
（注：每一分项工程填一页）

承包人： 年 月 日
项目号
项目工程内容
单位
申报数量
单价
（元）
金额
（元）
核定
工程量
核定总价
（元）

合 计

经核算测量、计算，本项合格的可计算的工程量为上表核定数。本期该项协议工程核定完毕工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。

计量监理工程师： 年 月 日

驻地监理工程师： 年 月 日

协议外工程月计量申报表（GL01-16）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（计量监理工程师） ：
兹报上期（ 年 月份）完毕的协议外工程量如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。
附件：1、工程检查认可书 2、工程测量记录 3、计算数据和说明

承包人： 年 月 日

协议外工程名称：

变更指令号： 单价申报表编号：
项目号
项目工程内容
单位
数量
批准单价
（元）
合价
（元）
核定数量
核定总价（元）

合 计

经核算测量、计算，本项合格外的计量工程量为上表核定数。本期该项协议外工程的计量总价为 元，请按此提出本期付款申请。

计量监理工程师： 年 月 日

驻地监理工程师： 年 月 日

计日工月计量申报表（GL01-17）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（计量监理工程师） ：
兹报上本期（ 年 月份）完毕的计日工程如下表，请予核算，这将是我本期申请付款的依据。
附件：计日工程登记表、工程检查认可书。

承包人： 年 月 日

计日工程名称：

计日工告知单号： 计日工作单价申报表号：
工程材料机械名称
单位
数量
批准单价
（元）
合价（元）
核定数量
核定总价（元）

经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为 元，请据此提出本期付款申请。

计量监理工程师： 年 月 日

驻地监理工程师： 年 月 日

索赔申请单（GL01-18）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师） ：
根据协议条款 的规定，由于 的因素，我规定索赔金额/工期： 元/天，请予核算批准。
索赔项目：

。

申报索赔的具体理由及通过：

。

证明文献：

。

索赔金额/工期：

。
承包人： 年 月 日
审查意见：

驻地监理工程师： 年 月 日
审核意见：

总监理工程师： 年 月 日
审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日

复工申请（GL01-19）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（监理工程师） ：
鉴于第 号工程暂停指令所指 工程的停工因素已经消除。
特报请批准复工。
附件：具有复工条件的情况说明。

承包人： 年 月 日

审查意见：

现场监理： 年 月 日

审核意见：

监理工程师： 年 月 日
附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。
2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。
工程变更报审表（GL01-20）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师） ：
现因（因素） ，需对（工程名称及具体项目名称） 进行变更，变更额为（+、-多少元） 。

附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。

承包人： 年 月 日

审查意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

审核意见：

总监理工程师： 年 月 日

审核意见：

设计代表： 年 月 日

审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日

工程质量事故解决报告单（GL01-21）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师） ：
年 月 日，在 ， 工程发生事故。

附件：涉及（1）、事故发生的工程部位、性质和类型（2）、事故因素（初步调查结果或根据现场情况判断）（3）、事故责任分析（4）、现场补救措施及导致损失（5）、初步解决意见。

承包人工地负责人： 年 月 日

承包人： 年 月 日

意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

初步解决意见：

总监理工程师： 年 月 日

意见：

业主（或代表）： 年 月 日
延长工期申报表（GL01-22）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师） ：
A：根据协议条款 的规定，由于下述因素，我规定延长 日历天，使竣工日期（涉及已指令变更延长的工期在内），从本来的 年 月 日延长到年 月 日，请予批准。

B：规定延期的因素和理由：

C：延长工期的计算：

承包人： 年 月 日

审查意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

审核意见：

总监理工程师： 年 月 日

审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日
交工报验单（GL01-23）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致 ：
现 已按协议规定基本完毕，并已通过自检，特报请进行交工验收。
（下述未竣工程将在缺陷责任期内完毕）。

上述工程中的缺陷及未完项目：
项目名称
责任内容
完毕时间
备注

附件：交工报告、交工图、自检资料。

承包人： 年 月 日

审查意见：

驻地监理工程师： 年 月 日

审核意见：

总监理工程师： 年 月 日

审批意见：

业主（或代表）： 年 月 日
缺陷责任期终止工程报验单（GL01-24）
协议段号： 编 号:
施工单位

监理单位

致（总监理工程师） ：
根据 年 月 日的工程检查意见（协议段交工验收证书第 号），现已按协议规定完毕了 在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。

附件：
1、 缺陷修补和养护情况简要说明：
2、 自检资料。