施工方用监理表格.doc

工程开工报告 甘监（施）A03工程名称：欧毕力其尔河槽拦洪坝工程 编号：01
致 甘肃蓝野建设监理公司 项目监理部：
我部承担的欧毕力其尔河槽拦洪坝工程的准备工作已完毕，现向贵部报验下列内容，我并为贵部现场核验提供必要配合。
□ 施工组织设计（方案）报审表 [甘监（施）A01]
□ 施工进度计划报审表 [甘监（施）A02]
□ 施工测量放线报验单 [甘监（施）A05]
□ 进场材料/设备报验单 [甘监（施）A06]
□
申请于 2023 年 5 月 20 日开工，请批准。

附件：1 项目经理部到岗人员与投标书中的人员名单对照表及联系电话
2 进场材料、设备名称、数量、性能一览表
3 重要管理人员、技术人员姓名、职称复印件和施工人数一览表
附件一式 3 份，每份 页。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
开 工 令
监理意见：
□ 批准于 年 月 日开工
□ 不批准开工，按监理意见执行。监理意见一式 份，每份 页。
□ 重新编制后再报

项目监理部： （章）

总监理工程师： 日期：
业主意见：

业主代表： 日期：
发件人：张友成 收件人： 收件人：

日 期： 日 期： 日 期：
注：项目经理部应在开工前2日，向项目监理部提出开工报告。
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：红山口、好来更水源水水管线配套工程 编号：
致甘肃蓝野建设监理公司 项目经理部：
现报验：
□ 1单位工程施工组织设计
□ 2 分项工程施工方案
□ 3 工程专项施工方案
□ 4 技术核定

附件：技术、工艺方案说明和图表一式 份，每份 页。
本次报验内容公司已批准。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
监理意见：

□ 批准此施工方案
□ 更改此施工方案，按更改意见执行。更改意见一式 份，每份 页
□ 重新编制后再报

项目监理部： （章）

总监理工程师： 日期：
业主意见：

业主代表： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：
冯波
日 期： 日 期： 日 期：
注：1、项目监理部自收到报审表之日起，应在7日内答复，否则视为批准该方
案。重要分项工程施工前项目经理部均应提交书面方案。
2、工程重点部位、特殊工程专项施工方案视情况可邀请业主、设计、或有
关部门专家召开专题会讨论决定。
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
施工进度计划报审表 甘监（施）A02工程名称：红山口、好来更水源水水管线配套工程 编号：
致 甘肃蓝野建设监理公司 项目经理部：
现报验 2023 年 3 月 7 日至 2023 年 10 月 15 日的：

□ 1工程总进度计划
□ 2工程月进度计划
□ 3工程旬进度计划
□ 4工程周进度计划
□ 5

请贵部审查，我部将严格按审查通过的进度计划组织施工。

附件：示意图表、说明书一式 份，每份 页。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
监理意见：

□ 批准此计划
□ 更改此计划。按更改意见执行。更改意见一式 份，每份 页
□ 重新编制后再报

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：
冯波

日 期： 日 期： 日 期：
注：项目监理部自收到报审表之日起，应在5日内答复，否则视为批准该计划。
本表一式二份，监理方、施工方各一份
施工测量放线报验单 甘监（施）A05工程名称：红山口水源至4#点输水管线安装工程 编号：
致甘肃蓝野建设监理公司 项目监理部：
根据协议规定，我部已完毕下表所列□工程□部位的施工测量放线（样）工作，请予查验。

附件：测量放线（样）资料一式 份，每份 页。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
工程或部位名称
放线（样）内容
备 注

监理意见：

□ 查检合格
□ 纠正差错后合格
□ 纠正差错后重报
□ 按查验意见执行。查验意见一式 份，每份 页。

项目监理部： （章）

（总）监理工程师： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：
冯波
日 期：2023年4月19 日 期： 日 期：
注：1、项目监理部自收到报验单之时起，应在18小时内验收。
2、单位工程开工放线及标高点引入时，应由总监理工程师签认。
本表一式二份，监理方、施工方各一份
进场材料/设备报验单 甘监（施）A06工程名称：欧毕力其尔河槽截水坝铺砌砼预制板工程 编号：
致甘肃蓝野建设监理公司 项目监理部：
现报验：
1 □大型施工设备进场
2 □材料进场
3 □工程设备 □进场 □开箱检查
4 □

□材料 □设备名称：中砂、水泥、石子
拟用部位：砼预制板
检查安排时间： 2023年5月28日地点：现场
附件：1 □材料清单 □设备清单（名称、产地、规格、数量）、样品
2 □材料出厂合格证证 □设备出厂合格证
3 □材料实验报告及复试单
4 □精密仪器校正单
5 □其它有关文献
附件一式三份，每份三 页，□材料 □设备项目经理部自检通过，请查验并准许使用。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
监理意见：

□ 批准进场使用
□ 不批准进场使用，按监理意见执行。监理意见一式 份，每份 页。

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期：
发件人：冯波 收件人： 收件人： 收件人：

日 期： 日 期： 日 期： 日 期：
注： 1、项目监理部收到报审表应及时答复。
2、大型设备开箱检查应邀请业主和设计方代表参与。
3、本表用于大型设备报验时，一式四份，业主、监理方、设计方、施工方各一份。
本表一式二份，监理方、施工方各一份
隐蔽工程报验单 甘监（施）A07
工程名称： 编号：
致甘肃蓝野建设监理公司项目监理部：
按规范和设计规定，已完毕 好来更下游拦洪坝工程，并经自检、互检、交接检合格，报请查验。我并为贵部现场查验提供必要配合。

附件：1 自检、互检、交接检记录
2 隐蔽验收记录和质量保证资料

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：

监理意见：

□ 合格，允许进入下道工序
□ 基本合格，整改后可进入下道工序
□ 不合格，按整改意见执行。整改意见一式 份，每份 页
□ 不合格，整改后再报

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期：
发件人：冯波 收件人：

日 期： 日 期：
本表一式二份，监理方、施工方各一份
砼浇筑报审表 甘监（施）A08
工程名称：好来更下游拦洪坝工程 编号：003
浇筑部位
土坝右侧斜坡齿墙
设 计 强 度
C20
浇 筑 量
90m3
计划浇筑时间
2023年3月25日至2023年3月25日
以下内容已通过验收（验收后，请验收签署姓名）
1
钢 筋
——
4
暖管予埋、预留洞
——
2
模 板

5
电管予埋、预留洞
——
3
材 料

6
水管预埋、预留洞
——
本次浇筑所用材料的数量、质量
1
洗砂
数量
100
级配
Ⅱ区
3
水 泥
数量
48.5
标号
32.5
2
石子
数量
186
级配
良好
4
外加剂
数量

名称

混凝土
材 料
水泥
细骨科
粗骨料
水
外加剂
掺合料
水灰比
0.54
配合比
1
2.07
3.83
0.54

坍
落
度

每m3砼用量
323
667
1238
175

每盘砼用量
100
200
380
60

浇筑负责人

前台负责人

后台负责人

计量负责人

砼 浇 筑 令

监理意见：

监理工程师： 签发时间： 2023年3月25日 时
发件人： 冯波 收件人：

日 期：2023年3月25日 日 期：
浇筑规定：1、浇筑前模板清理干净。2、后台计量器具校核，保证计量准确。3、施工缝处浇水湿润，按规定接浆。4、严格控制水灰比，按规定配料，振捣密实。5、梁柱砼强度等级不同时，注意柱核芯区砼虽度及浇筑方法。6、梁、板砼强度等级不同时，注意施工缝留置位及浇筑方法。
本表一式二份，监理方、施工方各一份
分部分项工程报验单 甘监（施）A09
工程名称： 编号：
致甘肃蓝野建设监理公司 项目监理部：
按规范和设计规定，已完毕好来更下游拦洪坝土工膜□ 分部□ 分项工程，并经自检质量等级为□ 合格□ 优良，报请查验。我并为贵部现场查验提供必要配合。

附件：自检查收记录， □分部 □分项工程质量评估表及质量保证资料
附件一式 份，每份 页

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
实 测 项 目 检 查 记 录
序号
实测项目
检查频率
允 许
偏差（mm）
实测点偏差值
应检查点
合格点
合格率(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
平整度
3/日
±60
30
40
-20
-50
-55
60
67
-70
47
56
10
8
80
2

监理意见：
1. 验收评估结论 □ 合格
□ 不合格
□ 优良
2. 是否批准计量支付 □ 批准
□ 不批准
项目监理部： （章）

监理工程师： 日期：
发件人： 收件人：

日 期： 日 期：
本表一式二份，监理方、施工方各一份
工程预付款申请表 甘监（施）A04工程名称： 编号：
致 项目监理部：
下列材料经复检实验，符合技术规范和设计规定，现已采购进场，施工单位也已进场，申请拨付工程预付款。

附件：1 材料采购付款收据 张，一式 份，每份 页（复印件）
2 进场材料/设备报验单[甘监（施）A06]一式 份，每份 页。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
序号
材料名称
规格型号
单位
数量
单价（元）
合价（元）
付款收据编 号

财务主管

材料保管员

施工现场负责人

监理意见：
根据施工协议规定及核验结果，批准支付工程预付款，计 元（大写）

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：

日 期： 日 期： 日 期：
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
复 工 申 请 甘监（施）A10
工程名称：18000m³水池工程 编号：
致甘肃蓝野建设监理公司项目监理部：
鉴于18000m³水池 工程的停工因素 冬季冰冻 已经消除，特请批准于 年 4 月 15 日 8 时复工。

附件：具体复工条件的情况说明，一式 二 份，每份 页

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
复 工 令
监理意见：

□ 具有复工条件
□ 不具有复工条件
□ 核验意见一式 份，每份 页。

监理工程师： 日期：
总监理工程师意见：
□ 批准复工 □ 不批准复工 □按核验意见执行
批准于 年 月 日 时复工。

项目监理部： （章）

总监理工程师：

日 期：
发件人：冯波 收件人：

日 期： 日 期：
本表一式二份，监理方、施工方各一份
工、料、机动态月报 甘监（施）A11
工程名称： 编号：
月份： 年 月
人
工
出勤人员种类

数 量

机械
使用机械种类

数 量

重要材料
名 称
上月库存
本月进场
本月库存
本月消耗量
水 泥

钢 材

木 材

其它材料

项目经理部： （章） 日期：

填 表 人

填表日期
年 月 日
发件人： 收件人：

日 期： 日 期：
本表一式二份，监理方、施工方各一份
分包单位资格报审表 甘监（施）A12工程名称： 编号：
致 项目监理部：
根据□协议约定，□有关规定，我规定批准下列分包工程单位。我证明下列分包工程单位有资质、有能力完毕本项目分包工程，并保证本项分包工程将按所有协议文献的规定进行。我不解除总包单位的责任。我并为贵部考察分包工程单位提供必要配合。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
附件：分包单位资质证件、业绩证明、技术装备、人员岗位证书、社会信誉及财务状况
分包单位名称：
分包单位法人代表：
项目名称
分包工程内容
完毕时间
备注

监理意见：
□ 该单位资质满足工程需要
□ 该单位资质不满足工程需要
□ 建议分包
□ 建议不分包

监理工程师：

日 期：
总监理工程师意见：
□ 批准分包
□ 不批准分包

项目监理部： （章）

总监理工程师：

日 期：
业主意见：

业主代表： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：

日 期： 日 期： 日 期：
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
材料设备供应商资信报审表 甘监（施）A13工程名称： 编号：
致 项目监理部：

根据工程需要，我部拟购买 单位
□材料 □设备，现报贵部查验其资信。我并为贵部考察供应商提供必要配合。

附件： 供应商资信材料一式 份，每份 页。

项目经理部已对其资信审查通过。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
监理意见：

□ 该单位资信满足工程需要
□ 该单位资信不满足工程需要
□ 按查验意见重新选择。查验意见一式 份，每份 页。

项目监理部： （章）

总监理工程师： 日期：
业主意见：

业主代表： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：

日 期： 日 期： 日 期：
注：1、大宗材料、设备供应商资信必须事先经项目监理部审查认可。
2、项目监理部自收到报审表之日起，应在4日内答复。
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
协议内工程月计量报审表 甘监（施）A14工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现申报 年 月份完毕协议内工程量如附表，请予核验计量，你部的核定结果，将作为我部申请支付工期工程进度款的依据。

附件：1 分部分项工程报验单 [甘监（施）A09]
2 计量计算表
附件一式 份，每份 页。

项目经理部：（章）

项目经理： 日期：
工 程 进 度 款
内容
款项名称
申报金额（元）
核定金额（元）
支
付
本月进度款

其他应付款

小 计

应
扣
款
预 付 款

甲方供材料款

保 留 金

其他应扣款

小 计

核定：本期应付款金额为（大、小写） 元 元
其他说明：

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：

日 期： 日 期： 日 期：
注：1 施工方填写计量计算表时，必须隔行填写，为监理方核定留一空行。
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
协议外工程月计量报审表 甘监（施）A15工程名称： 编号：
致 项目监理部：
现申报已完毕的□协议外工程量□工程索赔如附表，请予核验计量，你部的核定结果，将作为我部申请支付该工程款项的依据。
附件：□ 分部分项工程报验单 （协议外）
□ 计量计算表 （协议外）
□ 工程变更费用报审表 [甘监（施）A16]
□ 工程索赔报审表 [甘监（施）A17]
附件一式 份，每份 页。

项目经理部：（章）

项目经理： 日期：
工 程 款
内容
款项名称
申报金额（元）
核定金额（元）
支
付
协议外工程款

工程索赔款

小 计

应
扣
款
预 付 款

甲方供材料款

保 留 金

其他应扣款

小 计

核定：本期应付款金额为（大、小写） 元 元
其他说明：

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：

日 期： 日 期： 日 期：
注：1 施工方填写计量计算表时，必须隔行填写，为监理方核定留一空行。
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
工程变更费用报审表 甘监（施）A16工程名称： 编号：
变更项目
工程变更单号

申请日期

规定批复日期

变更后的工程量
项目名称
原设计数量
变更后数量
工程量
单位
单价
合价
工程量
单位
单价
合价

变更情况及理由

劳动力重要材料及工程量增减情况

项目经理部： （章）

项目监理： 日期：
监理意见：

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：
业主意见：

业主代表： 日期：
发件人： 收件人： 收件人：

日 期： 日 期： 日 期：
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
工程签证/索赔报审表 甘监（施）A17
工程名称： 编号：
致 甘肃蓝野建设监理公司 项目监理部：
根据协议条款 的规定，由于 的因素，我规定 □ 签证工期 天， □ 索赔工期 天□签证金额 元， □ 索赔金额 元（大写），请核验。

附件： □ 签证证据及签证计算计量表一式 份，每份 页。
□ 索赔证据及索赔计算计量表一式 份，每份 页。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
□ 签证 □ 索赔的具体理由及通过：

□ 签证 □索赔 □工期 □金额的计算：

监理意见：

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期：
业主意见：

业主代表： 日期：
发件人： 收件人：

日 期： 日 期：
本表一式三份，业主、监理方、施工方各一份
监理工程师告知反馈单 甘监（施）A18
工程名称： 编号：

致 项目监理部：
贵部 年 月 日所发 号《监理工程师告知》，我部已按告知内容所有实行，具体实行情况反馈如下：

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：

发件人： 收件人：

日 期： 日 期：
本表一式二份，监理方、施工方各一份
竣 工 报 验 单 甘监（施）
工程名称：获各期铜矿水源输水管线（一标段） 编号：
致 甘肃蓝野建设监理公司 项目监理部：
工程已按协议规定□基本完毕■完毕（下列缺陷修补及未完毕工程除外），并已通过自验合格，特报请贵部进行□预验收■正式最终验收。
在通过□预验收■正式最终验收后，我们将在责任期内继续按协议规定，履行缺陷修补，完毕未竣工程，最终完善工程的责任，直到贵部根据协议认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未竣工程：
项目名称
工 程 内 容
完毕时间
备注

附件：竣工报告、竣工图、质量检查资料一式 三 份，每份 页。

项目经理部： （章）

项目经理： 日期：
监理意见：
□ 合格（单项工程竣工证书另发）
□ 基本合格，限期完毕缺陷修补及未竣工程
□ 不合格，改正后再报

项目监理部： （章）

监理工程师： 日期：

总监理工程师： 日期：
业主意见：
□合格（单项工程竣工证