本医疗保险医疗服务协议书(医院版).doc

大连市基本医疗保险医疗服务协议书
（2012年 医院版）
为加强医疗保险住院定点医院的管理工作，确保医疗保险基金安全，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《大连市职工基本医疗保险规定》（大政发[2011]26号）、《大连市城镇居民基本医疗保险实施办法》（大政发[2010]4号）等相关政策规定，大连市医疗保险管理中心（以下简称“甲方”）与定点医院（以下简称“乙方”），就双方的责任、权利、义务等事项进行了充分协商，双方自愿签订本协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方必须遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真贯彻执行国家及省、市医疗保险各项政策，合理使用医疗保险基金，合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险管理和医疗服务工作。
第二条 甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量，并要做好甲乙双方工作人员及参保人员的政策宣传和解释工作。
第三条 甲乙双方均有权向对方提出合理化意见或建议，按照各自的职能分工认真做好本职工作，努力构建诚信医保。
第二章 甲方的权利和义务
第四条 甲方要加强医疗保险基金的管理，健全内部管理制度，提高工作效率和服务质量，在不断提供参保人医疗待遇水平的同时，确保基金收支平衡。
第五条 甲方应按照国家的要求积极探索并逐步建立与乙方的价格谈判机制，维护参保人员的利益。
第六条 甲方根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》等有关规定，对乙方的医疗保险服务行为进行监督检查。
第七条 甲方遵照“总量控制、项目付费、定额管理、平衡结算、年终决算”的原则同乙方结算参保人发生的医疗费用。
第八条 甲方有权对乙方上传的待审核的医疗费用暂不结算。
第九条 甲方对乙方进行检查时，须两人或两人以上，并出示有效证件。甲方人员要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利。
第十条 对乙方提供的原始凭证、资料和个人信息，甲方人员要严格保密；甲方人员不得擅自向外界透露与检查结论或处理结果有关的信息。
第十一条 甲方应向乙方及时通报医疗保险政策调整、工作程序及信息变更等情况，协助乙方解决医疗保险运行中遇到的问题。
第十二条 甲方应指导和协助乙方做好门诊规定病种（包括Ⅰ类和Ⅱ类）的管理工作，指导乙方合理用药、规范传输病种编码以及参保人就医购药信息等工作。
第十三条 甲方应建立定点医院相关信息档案，定期向社会公布定点医院诚信服务等级、医疗保险住院患者医疗费用情况（包括个人自负比例等），引导参保人员合理就医、合理消费。
第十四条 甲方对属于大连市行政区域内实施基本药物制度的定点医疗机构拨付门诊医疗服务项目补偿费用。
第十五条 甲方每月审核乙方上传的城乡居民在门诊就医的各项诊疗信息，并按照实际发生的医疗服务项目工作量和补助标准，拨付门诊补偿资金的80%部分，年终根据考核情况进行一次性结算。根据门诊量的正常增长幅度，对门诊量增幅20%以内的部分按照正常补助标准补偿，对门诊量增幅在20%～30%之间部分按照正常标准的50%进行补助，对超过上年度门诊量30%以上的部分不予补偿。
第十六条 甲方根据《辽宁省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（辽人社【2010】85号）对乙方进行信用等级评定。
第十七条 甲方有权对参保人举报或投诉乙方在执行医疗保险政策过程中出现的问题进行调查和处理。
第十八条 甲方对乙方的医师实行备案审批制，有权对其医疗保险服务行为进行监管。
第三章 乙方的权利和义务
第十九条 乙方应遵循“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”的原则，按照《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》收治参保人员，按照卫生行政部门的要求向参保人提供合理的医疗服务，并保存相关医疗资料。
第二十条 乙方应于参保人入院当日向其发放“大连医保住院须知”；参保人出院时，乙方应向其回收“医疗保险出院患者回访卡”，回访卡回收率应达到（90%）以上。
第二十一条 乙方要遵守医保的各项政策、规定，要按照《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》、《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务管理项目量化考核评分细则》等要求做好医保管理工作，规范本院医务人员的医疗保险服务行为，为参保人提供优质高效的医疗服务。
第二十二条 乙方应根据大连市基本医疗保险政策规定建立健全内部管理制度，主要包括：参保人员门急诊管理制度、门诊规定病种管理制度、住院管理制度、医疗保险用药和大型医疗设备检查管理制度、应用高额医用耗材管理制度、费用结算管理制度、家庭病床管理制度、转诊转院申报登记制度。乙方应对以上材料进行归档备查。
第二十三条 乙方要在指定位置悬挂统一的医疗保险住院定点标志；建立价格公示、查询和费用明细清单制度。应在显要位置公开医保药品、诊疗项目和医疗服务设施项目及收费标准。
第二十四条 乙方应按照省、市物价部门规定的收费标准计价收费，杜绝分解收费、自定收费、多收费、重复收费、比照收费等行为。
第二十五条 乙方为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，要查验其医疗保险证、医疗保险IC卡（或社保卡）和身份证（18岁以下应提供户口薄或其监护人证明），做到人、卡、证相符；住院患者应将身份证复印件（18岁以下应提供户口薄本人页复印件）留存备查，并在病房“患者一览表”和“床头卡”注明医保标识。
第二十六条 乙方应严格掌握转院指证并按规定程序进行转诊。转院时需提供转诊单，一份归档备查，一份由患者代交转入医院。如患者不符合转院标准自行要求转院的，应向其交代医保政策，并让患者或家属签字备案，转院后的费用患者自理。确因技术和设备条件有限而转院的，应及时为患者申报转院、登记手续。转院率按年度计算，应控制在出院人数的（10 ）%以内（传染病和精神病除外）。
第二十七条 乙方所配置的大型医疗设备，应具备“大型医用设备配置许可证”、“大型医用设备应用许可证”、“大型医用设备上岗人员技术资格证”和“大型医用设备检测合格证”（以下简称“四证”）。大型检查设备应经审批备案后方可用于参保人，大型医用设备检查阳性率应（≥70%）。
第二十八条 乙方应积极控制医疗费用和参保患者自负比例。
第二十九条 乙方应按照卫生行政部门审批的医疗服务项目为参保人提供服务；应按照人力资源和社会保障部门审批的医疗保险住院床位数收治参保人员。未经审批备案的治疗性医院制剂、诊疗项目及医疗服务设施（包括住院床位）不得纳入医保结算。
第三十条 乙方要认真执行卫生行政部门关于“部分临床检验项目结果和医学影像学检查诊断报告相互认可”的规定。
第三十一条 乙方为参保人提供服务时，应优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，确需使用有个人负担比例的或目录外的药品及诊疗项目时，须事先征得患者或其亲属同意，并与其签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》。必须按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》储备和使用药品。目录内药品备药率应（≥80%），目录内药品使用率（≥80%），自费药品费用（包括医保范围内、医保范围外）占总药品费用比率应（≤20%）。
第三十二条 乙方须按规定配置、使用医疗保险计算机管理系统，配备计算机操作人员，计算机操作人员须按规定接受培训并持证上岗。乙方在网络正常情况下须保证参保人持卡就医，并按规定传输医保相关信息（包括规范传输住院病人的首程记录、出院诊断、医嘱和费用明细；家床病人相关信息；门诊规定病种人员就医和结算信息等）。
第三十三条 乙方如为大连市行政区域内实施基本药物制度的医疗机构，应严格执行相关规定，保证国家基本药物目录内药品的销量额达到规定比例，并按要求如实上传参保人门诊就医、购药的相关信息，保存相关医疗资料。
第三十四条 乙方应积极配合甲方对其医疗保险服务行为的监督检查，向甲方提供真实有效的原始凭证及相关资料并按要求提供本院相关信息；乙方有权对甲方工作人员的违规、违法行为提出质疑，并可向市人力资源和社会保障行政部门投诉。
第三十五条 乙方应自觉接受社会各界、人力资源和社会保障行政部门聘请的社会监督员对其医疗保险服务行为的监督检查。
第三十六条 乙方须在每月初15个工作日内将上月医疗保险服务自查情况、预结算报表等打印后报送甲方；乙方向参保人员提供符合规定的医疗服务后，有权要求甲方按规定支付相应的医疗费用。
第四章 违约责任
第三十七条 乙方因收款帐户信息不明等原因导致基金无法拨付或被银行退票的，甲方可延迟对乙方的费用结算，并及时告知乙方相关情况。乙方上传数据准确率应达（100%），未达标的，甲方按差错率的百分点暂缓结算相应的费用，数据传输差错率（≥20%）的暂缓结算全部费用，待数据传输准确率达标后方能予以结算。
第三十八条 乙方应保证住院参保人员的在院率，按医院等级不同，医保住院病人的在院率要求三级医院（≥95%）、二级医院和专科医院（≥90%）、一级医院（≥85%）。医保住院患者在院率不达标的，根据参保患者不在院率情况核减当月相应比例的住院统筹结算费用。
第三十九条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，责令其限期整改。乙方在整改期内未更正错误的，发生的医疗费用不予结算，已经结算的费用予以追回。涉及到第（一）款的，甲方有权收回已拨付的医疗保险周转金。
（一）无正当理由让参保人现金住院的；
（二）未提供“当日费用清单”或“当日费用清单”不真实的；
（三）大型医用设备检查阳性率、“回访卡”回收率低于规定比率的；
（四）未在规定时间内向甲方报送预结算报表或报表不准确而影响甲方监督检查和结算工作的；
（五）计算机操作人员无证上岗，或在医保网络正常情况下不能保证参保人员持卡就医的；
（六）在同一定点医疗机构就医，参保人不能享有与使用现金就医人员相同优惠价格的；
（七）2006年7月1日以后新购置的大型医疗设备“四证”不全的；
（八）服务场所、法定代表人、医保医师等变更后，20个工作日内未办理变更手续的。
第四十条 乙方医师有下列行为之一的，甲方将给予警告，责令立即整改，再次违规将被列入不诚信黑名单，作为重点监管对象：
（一）未按规定执行告知签字制度的；
（二）对医疗保险政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人有效投诉的；
（三）未按规定书写病历，或病历记录不及时、不规范的；
（四）对意外伤害就诊的参保人，未记载受伤原因和经过的。
第四十一条 乙方医师有下列行为之一的，甲方将其列入不诚信黑名单，再次违规将暂停其医疗保险服务资格：
（一）未因病施治，不合理检查、不合理用药、不合理治疗的；
（二）为参保人提供不真实的检查（检验）报告单等医疗文书造成基金损失的；
（三）将本人章印或名称转借给被暂停或取消医疗保险医师资格的人员开具医保处方的；
（四）拒绝收治本定点医疗机构服务范围内医保患者造成不良后果的；
（五）降低参保人住院、出院标准的。
第四十二条 乙方医师有下列行为之一的，甲方将暂停其医疗保险服务资格，再次违规则取消其医疗保险服务资格：
（一）串通参保人冒名住院的；
（二）为参保人挂床住院或分解住院的；
（三）涂改病历或提供虚假医疗文书骗取医保基金的；
（四）故意隐瞒或与参保人合谋将非医保支付的病种、药品、医疗服务项目纳入医保统筹支付的；
（五）超出执业范围为参保人提供医疗服务的；
（六）其他严重违反医疗保险政策规定，危害参保人利益或造成医保基金损失的行为。
第四十三条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，所涉及的违规费用不予结算，并根据违规情节核减2-3倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：
（一）外伤患者病史记录不清楚的；
（二）未按照医学病历书写基本规范的要求书写病历或病历记录不及时的；
（三）维护医保用药目录、诊疗目录和医疗服务设施目录编码及名称出现差错的；
（四）未按规定收取住院起付标准的;
（五）出院带药超出规定数量的（原则上门诊规定病种人员出院不应带其门诊补助病种相关的药物）；
（六）未经中心备案审批的医生收治参保患者的；
（七）应用乙（丙）类药品或医疗服务项目时未履行告知义务、未让参保人或家属签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》的；
（八）其他违反医疗保险政策的行为。
第四十四条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，并根据情况核减住院人次结算指标（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：
（一）应实结病例未实结或不应实结病例实结的；
（二）恶性肿瘤化疗病志中化疗计划（方案）不规范的；
（三）未按照医保相关规定进行转诊转院的；
（四）未按国际疾病分类ICD编码上传病种的。
第四十五条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，所涉及的违规费用不予结算，根据违规情节核减4-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：
（一）不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费的；
（二）让个人自负基本医疗保险支付范围内医疗费用的（所收费用须退还参保人或家属）；
（三）将单病种按照普病上报或将普病按单病种上报，出现医保结算差额的；
（四）诊疗时出现“三不统一”现象（医嘱、病程记录和收费记录不统一）；
（五）未按规定传输参保人相关信息，导致基金损失或参保人补助出现差错的；
（六）向享受门诊规定病种补助的参保人员超量售药或不合理售药的（注：每次售药量不得超过1个月，月累计售药量不得超过参保人员月用药量，年累计不超过年度用药量）；
（七）纳入医保支付的高额医用耗材相关信息存在虚报、瞒报的；
（八）床位重叠使用的。
第四十六条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系1-3个月。主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减2-3倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：
（一）乙方不配合甲方对其监督检查的；
（二）无指证应用化学药物治疗或违反禁忌症实施化学药物治疗的；
（三）降低参保患者入院标准或出院标准的；
（四）将医保不予支付的项目纳入医疗保险支付范畴的；
（五）实施基本药物补偿制度的医疗机构，多报医疗服务项目工作量，骗取门诊补偿资金额度10%以下的；
（六）将未经备案审批的住院床位纳入医保结算的；
（七）违反卫生行政部门有关执业、诊疗规定超范围经营，造成医保基金损失的；
（八）无肿瘤治疗资质擅自开展恶性肿瘤治疗的；
（九）将门诊规定病种补助范围外的药品或其他服务项目变通后纳入统筹支付的。
第四十七条 乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系4-6个月，主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减4-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）。违规情节极其严重、在社会造成极坏影响的，终止协议并上报人力资源和社会保障行政部门取消其医保定点资格，同时取消相关责任人员的医疗保险服务资格，并上报卫生行政部门建议取消其执业资格：
（一）存在挂床住院、分解住院行为的；
（二）冒名顶替享受门诊规定病种待遇或住院冒名顶替造成基金损失的；
（三）伪造住院病志或医学检验及影像学资料、伪造医疗费用单据、涂改或销毁原始医疗资料，恶意套取医保统筹基金的；
（四）替非定点医疗机构或零售药店代刷医保IC卡结算的；
（五）违反《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国执业药师法》、《中华人民共和国护士管理办法》等国家相关法律、法规，聘用无证人员从事医疗保险服务行为的；
（六）被卫生、医药监督、物价、工商等行政部门通报处理的；
（七）将科室、床位、设备和服务项目租赁他方经营的；
（八）未经批准擅自联网进入医保结算程序的;
（九）推诿参保患者造成其不能及时救治而死亡的；
（十）伪造参保人售药信息及费用单据套取现金或骗取基金的。
（十一）新开展的医疗服务项目未经卫生行政部门、物价部门、人力资源和社会保障行政部门审批，擅自纳入医保结算的；
（十二）实施基本药物补偿制度的医疗机构，多报医疗服务项目工作量，骗取门诊补偿资金10%以上的。
第四十八条 凡未按规定传输参保人医疗保险相关信息、因结算项目差错造成医保基金损失或参保人得不到相应补助的。
第四十九条 乙方在年度内因量化考核不合格或因违规被中（终）止协议的，原则上甲方在年终平衡时不予补偿。乙方在年度内被甲方下达《违约整改通知书》三次以上（含三次）、年度内被参保人有效投诉三次以上（含三次）的，甲方在平衡年度超标费用时，对其补偿比例予以降低。
第五章 附 则
第五十条 甲乙双方任何一方违反协议约定，双方均有权解除协议关系，但须提前十五日以书面形式通知对方，于《解除协议函》送达当日生效。
第五十一条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议，可以通过协商解决；难以达成共识的，由甲乙双方各自的上级行政主管部门协调解决；协调不能解决的，可通过法律途径解决。
第五十二条 甲乙双方履行协议期间遇到医疗保险政策调整，协议内容需做相应变更的，双方可签定补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
第五十三条 协议期限：本协议自二○一二年一月一日起至二○一二年十二月三十一日止。
第五十四条 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字盖章后生效。
第五十五条 协议到期后未在30个工作日内办理续签的，甲乙双方协议关系自行终止。
第五十六条 企业离休人员医疗费统筹、享受公费医疗待遇的离休干部相关管理工作参照本协议条款执行，未尽事宜可在补充协议中进一步明确。
第五十七条 大连市人力资源和社会保障局为执行本协议的监督部门。
附加条款
1、
2、
3、
甲方（公章）： 乙方（公章）：

法人代表：（签名） 法人代表：（签名）

签订协议日期： 年 月 日

附件1
门诊规定病种服务范围

一、门诊规定病种Ⅰ类服务范围
□ 1、糖尿病
□ 2、高血压病
□ 3、冠心病（专指心肌梗塞和心绞痛）
□ 4、甲状腺功能亢进
□ 5、甲状腺功能低下
□ 6、肺结核
□ 7、股骨头坏死
□ 8、复发性阿弗他溃疡
□ 9、下肢静脉曲张
□ 10、风湿性心脏病
□ 11、肺心病
□ 12、类风湿性关节炎
□ 13、口腔扁平苔藓
□ 14、侵袭性牙周炎
□ 15、银屑病
□ 16、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
□ 17、慢性病毒性肝炎
□ 18、系统性红斑狼疮
□ 19、帕金森氏病
□ 20、肝硬化
□ 21、伴多发骨折的严重骨质疏松症
□ 22、原发性骨髓纤维化
□ 23、白塞氏病
□ 24、重症肌无力
□ 25、溶血性贫血
□ 26、再生障碍性贫血
□ 27、慢性肾脏病（CKD）三期及以上
□ 28、恶性肿瘤
□ 29、白血病
□ 30、淋巴结核
□ 31、精神分裂症

二、门诊规定病种Ⅱ类服务范围
□ 1、重症尿毒症肾透析治疗（包括血液透析、腹膜透析治疗和使用重组人红细胞生成素的治疗）
□ 2、器官移植术后抗排斥药物治疗
□ 3、血友病门诊输血治疗
□ 4、恶性肿瘤门诊放疗、恶性肿瘤术后化学药物灌注治疗
□ 5、艾滋病患者的门诊普病治疗
□ 6、乳腺癌门诊内分泌治疗
附件2
大连市医疗保险住院定点医院量化考核
（医疗服务管理项目）评分细则
大医保发【2007】7号
为强化医疗保险住院定点医院管理，规范医护人员医疗服务行为，根据《大连市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构量化考核、竞争定点管理暂行办法》（大医改发[2002]号）制定本考核评分细则。
一、 评分原则
坚持“规范管理、强化自律、合理量化、切实可行”的原则，通过对医疗保险住院定点医院协议管理和建立医护人员自律机制，进一步促进定点医院医保管理水平和医疗服务质量，更好保障参保人基本医疗需求，确保医疗保险量化考核工作公开、公平、公正。
二、 评分依据
结合履行《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务协议书》情况和《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》的执行情况，从“日常医疗监管、计算机信息管理、医疗费用结算管理、医院自身管理”四个方面，对定点医院的医疗服务行为进行综合评定（考核内容的分项和评分分值见附表）。
三、结果的认定
大连市医疗保险管理中心（以下简称“医保中心”）通过日常受理投诉举报、网上信息监控、实地调阅病历、现场调查取证、回收“回访卡”、电话回访、聘请医保社会监督员等多种形式，对定点医院的医疗保险医疗服务行为进行监督和对违规行为进行认定。
定点医院对医保中心认定的违规结果有异议的，可申请复议，由医保中心组织有关专家复议，复议结果为最终结果。
四、考核评分的实施
年度内，医保中心每季度完成一轮对各定点医院的核查工作，包括网上信息监控、实地核查和日常实时检查，并将每个季度的核查认定结果按考核项目分类确定分值，统计出各定点医院的季度考核分数。
五、考核分数的量化
各定点医院年度内四个季度考核分数之“和”，即为该院年度量化考核“医疗服务管理项目”的分数，评分实行百分制，其中“协议管理”项目占考核分的80%，“综合管理”占项目考核分的20%。医保中心及时将阶段量化考核“医疗服务管理项的”的评分结果报局医疗保险处，作为劳动保障行政部门年度量化考核的统分依据。
六、考核情况通报制度
医保中心将定期向各定点医院通报季度量化考核情况，促进各定点医院进一步完善医疗保险管理和医疗服务工作，使经办机构单方监管方式逐步向经办机构与定点医院双向互动的管理模式转变，以确保我市医疗保险事业稳步健康发展。
住院定点医院协议管理量化考核评分明细表（一）
分 类
分 项
子项
序号
考 核 内 容
分 值
协

议

管

理

80分
医

疗

监

管

（60分）
1
分解住院（每例）
10
2
挂床住院 （每例）
10
3
冒名住院（每例）
10
4
推诿、拒收参保患者（每例）
10
5
涂改、伪造病志（每例）
10
6
降低入、出院标准（每例）
5
7
无指征化疗、对禁忌化疗（每例）
5
8
不规范化疗方案（每例）
0.5
9
“四不合理”(每项、每例)
0.2
10
病志三不统一（每例）
0.2
11
将非医保支付项目纳入医保支付（每项）
2
12
未按规定申报病种（每例）
0.5
13
目录维护比例差错（每项、每例）
0.1
14
外伤病志记述不规范（每例）
2
15
未按规定收取起付标准（每例）
2
16
出院带药或换药次数超量（每例）
0.1
17
应实结费用未办理实结（每例）
2
18
不应实结费用办理实结（每例）
2
19
未按规定使用IC卡结算（每例）
0.5
20
床位重叠使用（每例）
1
21
违规聘用医务人员
10
22
租赁转包经营
10
23
被政府行政部门通报处理（每次）
10
24
不配合医保监督检查（每次）
2
25
病历书写不及时（每例）
0.1
26
"回访卡"回收率低于85%（每低1%）
0.1
27
一日清单不实（每例）
0.2
计算机管理
（10分）
1
不及时浏览网页信息（每次）
1
2
医疗信息数据上传不全（超过5%），每超一个百分点
1
3
不上传住院信息（每项）
5
4
私联医保网络接口（每例）
10
5
在规定时间内未按政策调整升级计算机系统（每次）
5
6
结算数据与数据库项目不对应的（每例）
0.2
费用
结算
（10分）
1
指标超标情况（＞30%）
5
2
个人现金自负比例过高
5
3
结算信息传输准确率低于98%
2
4
结算项目差错（每例）
1

住院定点医院协议管理量化考核评分明细表（二）
分 类
分 项
子项
序号
考 核 内 容
分 值
综
合
20分
医院
自身
管理

（20分）
1
医疗保险规章制度不健全（每项）
0.5
2
患者卡、证、册管理无序（每次）
0.2
3
社会投诉查实（每例）
2
4
价格公示、查询和费用明细清单制度不健全（每项）
1
5
自查报告不能客观真实反映情况
2
6
学习、宣传医保政策无记录
2
7
无便民措施
2
8
病区未公示“一封信”（每例）
1
9
医保重要会议定点医院主管领导缺席（每次）
2
说明：各子项扣减分数之和不超过该分项的设定分数，各分项分数合计为100分。

附件3
大连市医疗保险住院定点医院违规
行为界定标准
大医保发【2007】8号
一、分解住院
（一）人为将不符合出院标准患者的连续住院过程分解成两次或多次办理住院；
（二）在住院期间让转科治疗的患者再次办理住院手续；
（三）治愈出院后，又以前次住院的合并症为由重新办理住院（指合并症的治疗与前次住院疗程紧密关联，且非急诊的情况）。
二、 挂床住院
（一）办理了住院手续，但患者没有真正住院接受治疗；
（二）一、二级护理医嘱的病人未在病室或其他诊疗区内。
三、冒名住院
（一）因定点医院未能检出而导致他人冒用参保人医疗保险证、IC卡办理住院；
（二）医务人员与参保人串通使用医保证I、C卡办理虚假住院。
四、推诿、拒收病人
（一）违反首诊负责制，推诿或拒收符合入院标准的医保患者入院治疗；
（二）将在本院收治能力范畴内的病人转往其他医院治疗。
五、涂改、伪造病志
（一）违反卫生行政部门有关病志涂改的规定，涂改与医保支付费用有关的病志内容，造成医保认定工作困难；
（二）伪造参保人患病事实和诊疗过程编造假病志。
六、降低入、出院标准
将不符合住院标准的病人收治入院，或让不符合出院标准的病人办理出院。
七、 不合理用药
（一）违反临床用药或联合用药常规，超剂量或过度使用药品；
（二）无指征应用、滥用支持治疗及其它辅助治疗用药；
（三）治疗所使用的药品与病志记载的病情无关。
八、不合理检查
（一）无指征使用医学检查手段（常规项目除外）；
（二）诱导病人所做非必须检查，无指征重复检查；
（三）以科研为目的进行检查。
九、不合理治疗
（一）诱导病人接受非必须治疗；
（二）过度使用治疗手段；
（三）应用带科研性质的实验性治疗。
十、不合理收费
（一）将物价部门规定的单收费项目分解为多个子项目收费，且子项目收费总计金额超过单项收费标准；
（二）未经物价部门批准自立项目或比照收费；
（三）无依据的增加或重复收费。
十一、不规范化疗
（一） 在化疗病人病志中无规范化疗计划（方案）；
（二） 无化疗指征进行化疗；
（三） 化疗禁忌症病人实施化疗。
十二、未按规定申报病种
将单病种按普病上报，或将普病按单病种上报，造成医保基金结算差额（医院自查发现并在报表前纠正的不在此列）。
十三、将非医保项目纳入医保支付
将医疗保险不予支付项目，包括超出医保用药目录和诊疗项目目录（含丙类项目）的费用纳入医保支付。
十四、床位重叠使用
下出院医嘱前，将新入院病人与原在院病人安排在同一病床上。
十五、应实结费用未实结或将不应实结费用实结
（一）将未完成系统治疗，不符合出院标准且未达到统筹基金支付标准的参保人住院医疗费用按结算人次上报；
（二）将不符合实结标准的参保人住院医疗费用按实结办理。
十六、未按规定使用 IC卡结算
在急诊抢救等情况下，未按政策规定使用IC卡结算参保人住院医疗费用。
十七、外伤病志记录不规范
在病志中对患者受伤原因、时间、地点、部位及伤情记叙不清。
十八、出院带药（换药）超量
出院带药一般病情超过7日量、慢性病超过15日量、肝炎和结核病超过30日量、出院带换药超3次量。
十九、违规聘用医护人员
违反卫生行政部门有关规定，聘用无资质（执业专业证、资格证、职称证）人员向参保人员提供服务。
二十、租赁转包经营
将医疗保险核定的本院门诊或住院科室及诊疗项目租赁或转包他方经营。
二十一、被政府行政部门通报处理
被工商、物价、药监、卫生等行政管理部门以文件、通知或新闻媒体等形式通报处理或认定为失信单位的。
二十二、不配合医保监督检查
不配合医保监管人员对其检查，或不能向检查人员提供检查所需的真实有效资料和原始凭证。
二十三、不上传住院信息
未按规定和要求上传参保人住院信息（如：首次病程、医嘱明细、费用明细等）。
二十四、医保信息数据上传不全
未按规定上传参保人相关信息，包括住院登记、出院登记、各种备案、医嘱明细、费用明细、诊断编码、结算数据、个人现金自费等信息。
二十五、私联医保网络接口
（一）未经劳动保障行政部门批准和与医保中心签定协议，与本院分支机构（分院、诊所、药房）私联医保网络接口；
（二）让非定点医疗单位借本院定点资格与医保联网结算。
二十六、目录维护比例差错
未按政策规定的个人自付比例（包括药品、诊疗项目、医疗服务设施）结算参保人住院费用。
二十七、结算项目差错
未按政策规定结算住院费用，导致参保人得不到医疗保险政策性补助或导致医保基金损失。
二十八、“一日清单”不实
医护人员未向住院患者提供当日或前一日发生的医疗费用“清单”或提供的“清单”与实际发生费用不符的，且无患者本人或其亲属签字。
二十九、办理住院时收取现金
办理住院时，在收验参保人医疗保险证、IC卡同时，以各种理由收取参保人现金或支票。
三十、 个人现金自负比例过高
参保人住院的个人自负费用比例（包括用药、检查和治疗等）超过25%的，按医院等级排序，排序前三名者为高。

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