疾病预防控制中心检测协议书.doc

市（县、区）疾 病 预 防 控 制 中 心
检 测 协 议 书

报告编号： 表格编号：
样品编号：
样品名称

样品数量

样品规格

样品商标

样品批号

代表数量

样品状态
□液体 □固体 □完整 □破损
包装形式
□塑料瓶 □玻璃瓶 □塑料袋 □其他
保存条件
□常温 □冷藏 □冷冻 □避光
受检单位

受检单位地址

生产单位

采样地点

委托单位

委托单位地址

委 托 人

联系电话

邮政编码

检测项目

检测依据

判断依据

使用非标准方法
□同意 □不同意
检测类别

报告传送方式
□自取 □邮寄
是否退样
□是 □否
我方对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。
委托单位代表签名： 年 月 日
本中心保证检测的公正性，对检测数据负责。并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。
样品受理人员签名： 年 月 日
检测收费

备 注

本协议一式二份：一份本中心存档，一份交客户作为取报告凭证。本协议未尽事宜， 双方协商解决。
本中心地址： 电话：