家庭医生签约服务协议书.docx

家庭医生签约服务书

编 号
姓 名
性 别
年 龄
住 址
联系电话
家庭医生

编号：
家庭医生签约服务协议
甲方： 医院
家庭医生： 联系电话：
健康管理师： 联系电话：
乙方：姓名： 身份证号码：
医保卡号： 联系电话：
现住址： 街道 居委会 路 号 室
甲乙双方本着平等尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、 甲方承诺为乙方提供以下签约服务：
1、 提供国家基本医疗服务
2、 提供国家基本公共卫生服务
3、 参加东营市基本医疗保险的本市户籍人员可享受家庭签约医生最新的医保优惠政策。
祝您健康~
4．全方位的健康咨询、就医指导、健康管理。针对签约人员健康状况和需求，制定包括健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等服务。
5．根据病情需要，经签约医生评估可为签约居民提供家庭病床服务（家庭病床协议）、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血送检验等服务。
6．鼓浪屿医院在总院设置专有的鼓浪屿居民接待点，专门协助鼓浪屿签约居民大型设备检查、转诊、专家预约等服务。
7．继续为鼓浪屿“高血压、糖尿病”签约对象提供“三师共管”慢性病精细化管理服务。
8．根据病情需求，由家庭医生为鼓浪屿签约居民预约，接受三级医院专科医师诊治。
二、乙方自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方的服务。
三、甲方提供上述约定的免费服务项目不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
四、鼓浪屿医院秉承的理念是以提升签约居民健康水平为宗旨，以居民对我们服务的“非常满意”为追求的目标。先服务后买单，签约服务费下一年度七月支付。年度到期由签约居民对签约家庭医生进行满意度测评：
签约居民对签约家庭医生满意度测评：
非常满意
支付签约服务费（90元／人／年）
满意
免签约服务费
一般
免签约服务费并可自主改签家庭医生

五、签约服务费：签约服务费按90元／人／年标准确定，其中签约居民个人承担20元／人／年，由思明区政府财政支付：医保基金承担70元／人／年，由基层医疗卫生机构门诊500元社会统筹医疗基金支付。若因居住地变更等特殊原因需提前解约按实际签约天数每日0.25元计算。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。有效期内，乙方如因居住地变更等特殊原因需解除协议的，可由乙方提出书面申请，经双方签字确认解约。有效期满后，甲乙双方可选择续约或解约。解约需提出书面申请。如对服务满意视为自动续约。

甲方单位（盖章）： 乙方：
家庭医生（签名）：
健康管理师（签名）
年 月 日 年 月 日