加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗冠脉微循环障碍的疗效观察.pdf

当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期中西医结合研究169中西医结合研究加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗冠脉微循环障碍的疗效观察袁彬，邱炜炜，黄辉，薛勇（江阴市中医院，江苏无锡214400）摘要 目的：评价加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗冠脉微循环障碍的疗效。方法：将 75 例冠脉微循环障碍患者随机分为加味血府逐瘀汤组、Nicorandil 组和逐瘀汤-西药结合组。分别予以加味血府逐瘀汤治疗、尼可地尔治疗及二者联合治疗，均治疗 3 个月。比较各组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图 ST 段下移程度。结果：治疗后，加味血府逐瘀汤的心绞痛发作时间和心电图 ST 段下移程度与治疗前相比有所改善，但差异无统计学意义（P 0.05），心绞痛发作次数与治疗前相比则显著减少（P 0.05）。治疗后，Nicorandil 组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图 ST 段下移程度均较治疗前显著改善（P 0.05）。治疗后，逐瘀汤-西药结合组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图 ST 段下移程度均较治疗前显著改善（P 0.05）。Nicorandil 组治疗后的心绞痛持续时间和心电图 ST段下移程度均优于加味血府逐瘀汤组（P 0.05），两组治疗后的心绞痛发作次数无显著差异（P 0.05）。逐瘀汤-西药结合组治疗后的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图 ST 段下移程度均优于 Nicorandil 组、加味血府逐瘀汤组（P 0.05）。结论：加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗冠脉微循环障碍可取得较好的临床疗效。关键词 加味血府逐瘀汤；尼可地尔；冠状动脉微循环 中图分类号 R259 文献标识码 A 文章编号 2095-7629-（2023）12-0169-03Observation on the curative effect of modified Xuefuzhuyu Decoction combined with Nicodil in the treatment of coronary microcirculation disorderYUAN Bin,QIU Weiwei,HUANG Hui,XUE Yong（JiangYin TCM hospital,Wuxi Jiangsu 214400）Abstract Objective:To evaluate the curative effect of modified Xuefuzhuyu decoction combined with Nicodil in the treatment of coronary microcirculation disorder.Methods:75 patients with coronary microcirculation disorder were randomly divided into modified Xuefu Zhuyu decoction group,Nicorandil group and Zhuyu decoction combined with Western medicine group.They were treated with modified Xuefu Zhuyu decoction,nicodil and combined treatment for 3 months.The frequency of angina attacks,the duration of angina and the descending degree of ST segment were compared in each group.Results:After treatment,the angina attack time and ST segment downshift of ECG were improved,but the difference was not statistically significant(P 0.05),and the number of angina attack was significantly reduced compared with that before treatment(P 0.05).After treatment,the number of angina attacks,angina duration and ST segment downshift of ECG in Nicorandil group were significantly improved compared with those before treatment(P 0.05).After treatment,the number of angina attacks,the duration of angina and the descending degree of ECG ST segment in Zhuyu Tang-Western medicine combined group were significantly improved compared with those before treatment(P 0.05).The duration of angina pectoris and the descending degree of ECG ST segment in Nicorandil group after treatment were better than those in the modified Xuefuzhuyu decoction group(P 0.05).The frequency of angina attacks,duration of angina pectoris and ST segment downshift of ECG in Zhuyu Tang-Western medicine combination group were better than those in Nicorandil group and supplemented Xuefu Zhuyu Tang group(P 0.05).Conclusion:Modified Xuefu Zhuyu Decoction combined with nicodil can achieve good clinical efficacy in the treatment of coronary microcirculation disorder.Key words Modified Xuefu Zhuyu Decoction;Nicodil;Coronary microcirculation基金项目：江阴市卫健委科研项目（G202106）作者简介：袁彬，男，硕士研究生，副主任医师，研究方向：心血管疾病的中西医结合治疗随着相关研究的不断深入，临床医生越来越关注冠脉微循环病变。冠脉微循环对心肌灌注而言非常重要，冠脉微循环障碍是冠心病患者不良预后的独立危险因素1-2。尼可地尔是目前临床上治疗冠心病微血管性心绞痛常用的药物3，但部分患者的疗效欠佳或因不良反应不能耐受。冠脉微循环障碍在中医学中属于“胸痹”范畴，其病机主要为血脉不通，因此我们考虑使用中医活血通络治法对此病患者进行治疗有可能取得较好的临床疗效。目前国内外鲜有这方面的研究。血府逐瘀汤是临床经典的活血化瘀方，具有活血化瘀、行气止痛之功效，但有研究指出长期应用活血化瘀药易导致人体正气耗伤的情况，因此我们在方中加入黄芪、党参、桂枝，起到补气通阳的功效。本研究主要是评价加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗冠脉微循环障碍的临床疗效，旨在为冠脉微循环障碍的临床治疗提供参考依据。当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期中西医结合研究1701资料和方法1.1一般资料选取 2019 年 1 月至 2021 年 9 月在我院住院的冠脉微循环障碍患者，共 75 例。入选标准：存在冠脉微循环障碍；符合中药新药临床研究指导原则4中的相关标准；冠脉造影正常。排除标准：冠状动脉狭窄 30%；存在非心源性胸痛（如肺部疾病、骨骼肌、胃肠道疾病相关胸痛）；存在炎症性或结构性心脏病（如瓣膜病、心包炎）；存在严重肝肾功能不全。将所有患者随机分为加味血府逐瘀汤组、Nicorandil 组和逐瘀汤-西药结合组，每组 25 例患者。各组的基本资料无显著差异(P 0.05)。见表 1。表 1 各组患者基本资料的比较指标加味血府逐瘀汤组（n=2 5）N i c o r a n d i l 组（n=2 5）逐瘀汤-西药结合组（n=2 5）男（例）1 21 31 1女（例）1 31 21 4年龄（岁，sx）4 5.3 5.34 6.3 5.34 6.1 4.6高血压（例）2 32 32 2糖尿病（例）1 51 51 6高血脂（例）2 32 42 4吸烟（例）1 01 21 0饮酒（例）1 11 21 1B M I（k g/m2，sx）2 5.6 1.22 5.2 1.32 5.9 1.11.2方法加味血府逐瘀汤组给予加味血府逐瘀汤治疗。组方：桃仁 10 g、红花 10 g、当归 10 g、生地黄 10 g、牛膝 10 g、川芎 5 g、桔梗 5 g、赤芍 5 g、炒枳壳6 g、柴胡 6 g、甘草 3 g、黄芪 20 g、党参 10 g、桂枝 6 g。加水煎至 400 mL，每日 1 剂，分早晚两次服下。Nicorandil 组给予尼可地尔治疗。尼可地尔（中外制药株式会社生产，规格：5 mg/30 片，批准文号：国药准字 H20160539）的用法：口服，5 mg/次，每日 3 次。逐瘀汤-西药结合组给予加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗（方法同上）。各组均治疗 3 个月。1.3观察指标观察指标包括心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图 ST 段下移程度。每周采用电话或门诊随访的方式记录心绞痛发作的次数和每次发作持续的时间，随访结束复查心电图运动试验，记录 ST 段下移的程度。1.4统计学处理采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析，P 0.05 为有统计学差异。2结果治疗后，加味血府逐瘀汤的心绞痛发作时间和心电图 ST 段下移程度与治疗前相比有所改善，但差异无统计学意义（P 0.05），心绞痛发作次数与治疗前相比则显著减少（t=2.456，P 0.05）。治疗后，Nicorandil 组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图 ST 段下移程度均较治疗前显著改善（t=2.412，P 0.05；t=2.965，P 0.01；t=2.921，P 0.01）。治疗后，逐瘀汤-西药结合组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图 ST 段下移程度均较治疗前显著 改 善（t=3.235，P 0.01；t=3.332，P 0.01；t=3.412，P 0.01）。Nicorandil 组治疗后的心绞痛持续时间和心电图 ST 段下移程度均优于加味血府逐瘀汤组（q=3.68，P 0.05；q=3.76，P 0.05），两组治疗后的心绞痛发作次数无显著差异（q=2.58，P 0.05）。逐瘀汤-西药结合组治疗后的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图 ST 段下移程度均优于 Nicorandil 组、加味血府逐瘀汤组（与 Nicorandil组比较，q=3.88、3.58、3.57，P 0.05；与加味血府逐瘀汤组比较，q=3.68、4.42、4.54，P 0.05）。见表 2。表 2 各组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间及心电图 ST 段下移程度（sx）心绞痛发作次数（次/周）心绞痛持续时间（m i n）心电图 S T段下移程度(m m)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后加味血府逐瘀汤组（n=2 5）4.5 1.12.8 0.9*7.3 3.56.9 2.92.6 0.52.5 0.3N i c o r a n d i l 组（n=2 5）4.7 1.52.5 0.6*7.3 3.14.5 1.7*2.6 0.31.1 0.3*逐瘀汤-西药结合组（n=2 5）4.6 1.31.8 0.6*7.4 3.23.2 1.6*2.4 0.40.7 0.2*注：*与治疗前比较，P 0.05。当代医药论丛 2023 年 第 21 卷 第 12 期中西医结合研究1713讨论微动脉、毛细血管和微静脉构成了冠状动脉微循环，其主要为血液和细胞进行物质交换的场所，其作用主要是通过感受压力和流量变化来调节心肌的血流灌注，在心肌供血方面起着非常重要的作用。冠状动脉微循环是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。由冠脉微血管阻力增加导致的心肌灌注异常或心肌缺血被称为冠脉微循环障碍，其发病机制包括血管痉挛、内皮功能损伤、氧化应激、微血管栓塞等。对于冠脉微循环障碍，目前临床上主要是常规给予抗心肌缺血治疗，常用药包括尼可地尔（具有抑制冠状动脉痉挛等作用）等5。目前中国专家共识中推荐将尼可地尔作为治疗冠脉微血管障碍的首选药物6。但有研究指出，单用尼可地尔治疗冠脉微血管障碍的效果不够理想。血府逐瘀汤是由清代王清任提出的经典活血化瘀方，方中桃仁、红花活血、祛瘀、行滞，共为君药；赤芍、川芎助君药活血祛瘀，牛膝活血通经、祛瘀止痛、引血下行，共为臣药；生地、当归养血益阴、清热活血，桔梗、枳壳一升一降、宽胸行气，柴胡疏肝解郁、升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药；桔梗能载药上行，兼有使药之用，甘草调和诸药，亦为使药7。国内研究发现，血府逐瘀汤能显著减轻心绞痛症状8-9。其作用机制包括降低炎性细胞因子水平、通过抑制血小板膜表面糖蛋白复合体(GP b a)的表达抑制血小板聚集、抑制心肌胶原纤维化、促进血管新生等10-13。基础研究和动物研究表明，血府逐瘀汤可通过增加 SIRT1 蛋白表达、抑制 FoxOs 表达来抑制心肌细胞凋亡，减轻心肌缺血，改善心功能14-15。本研究结果显示，对冠脉微循环障碍患者进行加味血府逐瘀汤治疗可减少其心绞痛发作次数，加味血府逐瘀汤联合尼可地尔能进一步提高疗效，治疗后患者的心绞痛发作次数、发作时间及心电图 ST 段下移程度均显著减少，其疗效明显优于加味血府逐瘀汤和尼可地尔的单药治疗。加味血府逐瘀汤联合尼可地尔对冠状动脉微循环障碍患者有非常好的临床治疗效果，尤其是对于已经足量使用尼可地尔治疗后临床疗效欠佳的患者，联用加味血府逐瘀汤可有效提高临床疗效，这为冠状动脉微循环障碍的中医及中西医结合治疗提供了循证依据，也为冠状动脉微循环障碍的治疗提供了新的治疗方案选择。参考文献1Park SD,Lee MJ,Woo SI,et al.Epicardial artery stenosis with a high index of microcirculatory resistance is Frequently functionally insignificant as estimated by fractional flow reserve(FFR)J.Intern Med,2016,55(2):97-103.2Martnez GJ,Yong AS,Fearon WF,et al.The index of microcirculatory resistance in the physiologic assessment of the coronary microcirculationJ.Coron Artery Dis,2015,26(1):e15-26.3Jason M Tarkin,Juan Carlos Kaski.Pharmacological treatment of chronic stable angina pectorisJ.Clin Med（Lond）,2013,13(1):63-70.4中华人民共和国卫生部中药新药临床研究指导原则M.北京:中国医药科技出版社，2002：77-855Shehata M.Cardioprotective effects of oral nicoandil use in diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary interventionJ.J Interv Cardiol,2014,27(5):472-481.6中华医学会心血管病学分会基础研究学组，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组，等.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识 J.中国循环杂志,2017,32（5）：421-430.7邓中甲.方剂学 M.7 版.北京:中国中医药出版社,2010:179.8Yang T,Li X,Lu Z,et al.Effectiveness and safety of xufu Zhuyu decoction for treating coronary heart disease angina：A systematic review and meta-analysisJMedicine,2019,98(9)：e147089Lin C0bservation treating angina pectoris from coronary heart disease with the Xuefu Zhuyu decoctionJ.Clinical Joumal of Chinese Medicine,2018,10(40)：85-8610 李国诗.血府逐瘀汤对冠心病不稳定型心绞痛黏附分子的影响 J.内蒙古中医药,2017,36(19):4-5 11 王茹,王培利,王承龙.血府逐瘀汤治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病研究进展 J.辽宁中 医 杂志,2019,46(2):432-43512 王永刚,石益,于远望,等.中药复方对冠心病治疗性血管新生的研究进展 J.陕西中医 学 院 学报,2012,35(6):109-111 13 秦立,石海莉,黄捷,等.中药复方对冠心病治疗性血管新生的临床分析 J.中医临床研究,2014，6(31):22-2314 陈孟倩,姚魁武,刘张静,等.血府逐瘀口服液对缺血心肌细胞凋亡及 SIRT1 和 FoxOs 表达的影响 J.世界中西医结合杂志,2017,12(2):187-19115 段锦龙,姚魁武,刘友明,等.血府逐瘀胶囊对心肌缺血模型大鼠心肌 SIRT1-FoxO-自噬通路基因表达的影响 J.转化医学电子杂志,2017,4(11):18-21