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编号： 市（县）建安字（200 ）第 号
河南省建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
河南省建设厅监制
二○○ 年 月 日
一、基本情况
工程名称
工程地址
结构
层数
建筑面积（规模）
造价
开工时间
竣工时间
建设单位
项目负责人
电话
勘察单位
资质等级
单位负责人
电话
设计单位
资质等级
单位负责人
电话
监理单位
资质等级
总监理工程师
电话
施工单位
资质等级
项目经理
电话
安全生产许可证证号
备 注
二、安全施工措施有关情况
项 目
审查或落实情况
施工组织设计（方案）
危险性较大的分部分项工程专项施工方案
施工现场的总平面布置图和安全标志布置图
施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志
预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒
文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕
临时设施规划方案和已搭建的情况
施工现场安全防护设施搭设（设置）计划
施工进度计划
安全措施费用计划及落实证明
办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明
施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书
项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）
施工现场安全生产事故应急救援预案
三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单
序号
姓 名
性别
年龄
岗位
资格证号
考核证号
电 话
四、工程监理单位人员名单
序号
姓 名
性别
年龄
职务
资格
证号
电话
五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单
序号
姓 名
性别
年龄
职务
电 话
六、施工单位特种作业人员名单
序号
姓 名
性别
年龄
工 种
资格
证号
发证
日期
七、起重机械设备及施工机具一览表
序号
设备
名称
规格
型号
台数
生产
厂家
生产许
可证号
产品合格证号
检测
报告
安全
状况
建设单位
意见（盖章）
项目负责人签字：
年 月 日
监理单位
意见（盖章）
总监理工程师签字：
年 月 日
施工企业
意见（盖章）
企业法人签字：
年 月 日
建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章）
签字：
年 月 日
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