6外眼病角膜病.pptx

角角 膜膜 病病五官科教研室五官科教研室 角膜病在眼科学中的地位角膜病在眼科学中的地位角膜是眼接受外界光刺激的第一站，又是屈光间质的重要组成部分，任何损伤和病变都会直接影响到视网膜成像的质量；角膜病是目前我国主要致盲性疾病之一；感染性角膜炎症在角膜病中占有重要地位。本章重点：本章重点：角膜的结构和功能特点角膜炎的病因及分类角膜炎的病理过程细菌性角膜溃疡的临床表现、诊断及治疗真菌性角膜炎的临床表现、诊断及治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的病因、临床表现及治疗原则解剖眼球壁外层前1/6 前凸，中间薄边缘厚 分为周边部、中周部、中央部 中央1/3为光学区(相当于瞳孔区)中央部周边部中周部中周部周边部角角 膜膜 纤维膜的前面纤维膜的前面1/61/6，角膜生理特点角膜生理特点 透明、无血管、有丰富神经末梢透明、无血管、有丰富神经末梢组织学从前至后分组织学从前至后分5 5层层上皮层、上皮层、前弹力层、前弹力层、基质层、基质层、后弹力层、后弹力层、内皮层内皮层 其中上皮层损伤后可修复，基质层损伤其中上皮层损伤后可修复，基质层损伤后为瘢痕组织代替而影响视力后为瘢痕组织代替而影响视力组织学分层上皮层 前弹力层 基质层 后弹力层 内皮细胞层 角膜横经角膜横经11.511.512mm12mm 角膜垂直经角膜垂直经10.510.511mm11mm引言居我国致盲眼病第二位 许多患者为双眼盲 角膜盲患者多为青壮年角 膜 病角膜变性与营养不良角膜炎角膜软化症角膜先天异常角膜肿瘤一、角膜炎总论一、角膜炎总论 病因:1.感染源性：最常见 细菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、金葡球菌 病毒：单疱病毒 真菌：镰刀菌、曲霉菌 棘阿米巴：较少见角膜炎症角膜炎症 一、病因病理一、病因病理:2.内源性：全身病波及角膜 3.局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体炎症（化脓性角膜溃疡炎）真菌性角膜溃疡 病理及病情发展与归转各种各种原因原因浸润灶浸润灶 恢复透明恢复透明溃疡溃疡 角膜疤痕角膜疤痕（云翳、斑翳、白斑）（云翳、斑翳、白斑）穿孔穿孔角膜瘘角膜瘘眼内炎眼内炎眼球萎缩（眼球痨）眼球萎缩（眼球痨）粘连性角粘连性角膜白斑膜白斑继发青继发青光眼光眼角膜葡角膜葡萄肿萄肿愈合愈合愈合愈合愈合愈合坏坏 死死发发 展展不不 愈愈溃疡性角膜炎角膜基质炎：无溃疡形成，不穿孔 发病发病角膜炎的病理过程角膜炎的病理过程 一一.浸润期浸润期二二.溃疡形成期溃疡形成期 三三.溃疡消退期溃疡消退期 四四.愈合期愈合期 角膜炎总论角膜炎总论病理：病理：1、浸润阶段、浸润阶段 此阶段修复可恢复透明此阶段修复可恢复透明 2、溃疡阶段、溃疡阶段 角膜浸润角膜浸润角膜水肿角膜水肿角膜组织变性角膜组织变性 坏死脱落坏死脱落角膜溃疡角膜溃疡 3、瘢痕阶段、瘢痕阶段 浸润吸收浸润吸收周围上皮细胞再生周围上皮细胞再生溃疡溃疡 面修复面修复瘢痕（云翳、斑翳、白斑）瘢痕（云翳、斑翳、白斑）4、穿孔阶段、穿孔阶段 溃疡加深溃疡加深破坏基质层破坏基质层后弹力层膨后弹力层膨 出出后弹力层破裂后弹力层破裂角膜穿孔角膜穿孔瘢痕阶段角膜云翳：角膜云翳：瘢痕混浊如云雾状，透过混浊部位能看清虹瘢痕混浊如云雾状，透过混浊部位能看清虹膜纹理膜纹理。角膜斑翳：角膜斑翳：混浊较厚，略呈白色，透过混混浊较厚，略呈白色，透过混 浊的部分仍能浊的部分仍能见到虹膜。见到虹膜。角膜白斑：角膜白斑：混浊很厚呈瓷白色，不能透见虹膜。混浊很厚呈瓷白色，不能透见虹膜。粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑：角膜白斑的疤痕组织中嵌有虹角膜白斑的疤痕组织中嵌有虹 膜组织膜组织蟹睛角膜穿孔虹膜嵌顿角膜炎总论角膜炎总论并发症：并发症：（一）角膜穿孔（一）角膜穿孔 后弹力层破裂后弹力层破裂角膜穿孔角膜穿孔虹膜嵌顿虹膜嵌顿（二）角膜瘘（二）角膜瘘 角膜穿孔位于正中角膜穿孔位于正中房水冲刷房水冲刷穿孔穿孔 不不愈合愈合角膜瘘角膜瘘角膜炎总论角膜炎总论（三）眼内炎三）眼内炎 角膜穿孔角膜穿孔眼球内外交通眼球内外交通眼内炎眼内炎全全 眼球炎眼球炎眼球萎缩眼球萎缩（四）粘连性角膜白斑（四）粘连性角膜白斑 虹膜嵌顿虹膜嵌顿愈合愈合粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑（五）继发性青光眼（五）继发性青光眼 1.角膜炎角膜炎虹睫炎虹睫炎炎性渗出阻塞房角炎性渗出阻塞房角 眼压高眼压高 2.虹膜前粘连虹膜前粘连前后房不交通前后房不交通房水排房水排 出不畅出不畅眼压高眼压高（六）角膜葡萄肿（六）角膜葡萄肿继发青光眼继发青光眼眼压高眼压高角膜瘢痕膨出角膜瘢痕膨出前粘白斑1.病史：注意询问:外伤史 发病前是否有感冒发热史 局部及全身是否用过皮质类固醇激素史 2.临床表现：症状:疼痛、畏光、流泪，眼睑痉挛、视力下降。体征:睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形成，严重的伴有虹膜睫状体反应。三、诊三、诊 断断:强调病因诊断和早期诊断强调病因诊断和早期诊断 角膜病变区刮片角膜病变区刮片/微生物培养药敏微生物培养药敏 常规、病程早期施行(三三)诊诊 断断:治疗原则:1.去除病因，积极控制感染。2.促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。3.预防并发症的发生。四、四、治治 疗疗：1.抗炎：针对不同微生物的感染，选用相应敏感的眼药水及眼膏。亦可球结膜下注射。2.散瞳：伴有虹膜睫状体炎者，用1%阿托品眼水散瞳。3.激素：感染性角膜炎应禁忌或慎用糖皮质激素。具体措施：具体措施：具体措施：4.维生素：全身治疗服用大量的维生素C及B族，有助于溃疡愈合。5.局部使用胶原酶抑制剂：依地酸钠、半胱氨酸，可抑制溃疡形成。6.热敷：促进血液循环，促进炎症吸收。7.手术：药物治疗难以控制者行角膜移植术。单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎流行病学角膜病致盲首位 美国每年30多万 中国每年近200万 世界性致盲病之一 发病特点1致盲率居角膜病首位2任何年龄均可发生，尤其30左右青壮年3单眼多见 病程长，反复感染4常发生于上感，激素应用等机体抵抗力下降时一、病因及发病机制单纯疱疹病毒血清分型：单纯疱疹病毒血清分型：型：型：病毒经口腔、呼吸道传播；感染主要在病毒经口腔、呼吸道传播；感染主要在腰以上部位如口唇粘膜、眼部。（多见）腰以上部位如口唇粘膜、眼部。（多见）型：型：以性接触为主，新生儿可经产道感染；以性接触为主，新生儿可经产道感染；感染在腰以下、生殖器为主要部位感染在腰以下、生殖器为主要部位原发感染原发感染常见于幼儿，有全身发热、耳前淋巴节肿大、常见于幼儿，有全身发热、耳前淋巴节肿大、口唇和皮肤疱疹，常有自限性口唇和皮肤疱疹，常有自限性 眼部表现为：急性滤泡性结膜炎、疱疹性眼睑眼部表现为：急性滤泡性结膜炎、疱疹性眼睑炎、点状或树枝状角膜炎。炎、点状或树枝状角膜炎。复发感染幼儿原发感染HSV 上皮 三叉神经节 角膜（靶组织）病毒激活 诱因 复发感染复发感染：复发感染：潜伏灶：潜伏灶：三叉神经节三叉神经节 角膜角膜 诱因：与发热、疲劳、外伤、精神压力、紫外线照射、与发热、疲劳、外伤、精神压力、紫外线照射、月经及一些免疫缺陷疾病可使单疱病毒复发有关，多月经及一些免疫缺陷疾病可使单疱病毒复发有关，多为单侧。为单侧。复发类型：复发类型：浅层型：树枝状角膜炎浅层型：树枝状角膜炎 地图状角膜炎地图状角膜炎 深层型：角膜基质炎深层型：角膜基质炎 二、临床表现一）、原发感染幼儿常见于幼儿，有全身发热、耳前淋巴节常见于幼儿，有全身发热、耳前淋巴节肿大、口唇和皮肤疱疹，常有自限性肿大、口唇和皮肤疱疹，常有自限性 眼部表现为：急性滤泡性结膜炎、疱疹眼部表现为：急性滤泡性结膜炎、疱疹性眼睑炎、点状或树枝状角膜炎。性眼睑炎、点状或树枝状角膜炎。二、临床表现二）复发感染病程长，复发性，成年人症状：症状：1.畏光、流泪、刺痛畏光、流泪、刺痛 2.视力下降视力下降体征：体征：1、角膜表现：星点状、角膜表现：星点状树枝状树枝状地图状地图状 2、睫状充血、睫状充血 3、角膜病变区知觉减退、角膜病变区知觉减退 （树枝状或地图状角膜炎）（树枝状或地图状角膜炎）浅层病变-仅上皮层和浅层基质层1.点状、树枝状角膜炎(1)(1)睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血(2)(2)角膜初起点状浸润，继而破溃融合成树枝角膜初起点状浸润，继而破溃融合成树枝状角膜缺损状角膜缺损(3)2%(3)2%荧光素钠液染色荧光素钠液染色(+)(+)病程长病程长,易反复易反复,愈后不留瘢痕或留轻微瘢痕愈后不留瘢痕或留轻微瘢痕单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎 树枝状树枝状2地图状角膜炎 树枝状进一步发展，树枝状进一步发展，即溃疡向深部与边缘即溃疡向深部与边缘发展、扩大，相互融发展、扩大，相互融合如合如地图状地图状溃疡形态：溃疡形态：灰白色地图灰白色地图状，边缘不齐状，边缘不齐并发症：虹并发症：虹睫炎睫炎单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎 地图样地图样深层病变-直接侵及基质层盘状角膜炎角膜表面粗糙或上皮完整，基质层水肿增厚，角膜毛玻璃样混浊病变区位于中央，呈盘状，边界清角膜后K.P角膜知觉减退，视力下降盘状角膜炎盘状角膜炎盘状角膜炎盘状角膜炎盘状角膜炎轻者愈后遗留瘢痕（斑翳）重者基质坏死虹膜睫状体炎前方积脓继发性的青光眼3.坏死性角膜基质炎 1临床特征：临床特征：反复树枝状角膜炎发作史。角膜周边部或旁中央有致密的灰白色浸润灶，新生血管形成，基质融解、坏死。2临床转归：临床转归：预后差，可造成角膜孔。单疱病毒角膜基质炎单疱病毒角膜基质炎三、诊诊 断断：1.反复发作病史 2.临床表现：角膜病灶形态角膜树枝状、角膜树枝状、地图状溃疡灶或盘状角膜炎等表现地图状溃疡灶或盘状角膜炎等表现3.实验室检查：明确病因。n角膜刮片发现多核巨细胞、病灶分离到单疱角膜刮片发现多核巨细胞、病灶分离到单疱病毒，单克隆抗体组织化学染色发现病毒抗病毒，单克隆抗体组织化学染色发现病毒抗原。原。PCR技术可检测角膜、房水、玻璃体内技术可检测角膜、房水、玻璃体内及泪液中的病毒及泪液中的病毒DNA。四、治疗四、治疗1.局部点药：局部点药：1.）抗病毒：疱疹净、无环鸟苷、更昔罗韦、泛昔罗韦 2）免疫调节剂：聚肌胞、干扰素、白蛋白、左旋米唑 3）抗炎（消炎药物）4）类固醇激素的使用:给药途径：眼药水，结膜下注射：给药途径：眼药水，结膜下注射：局部用糖皮质激素的原则局部用糖皮质激素的原则树枝状和地图状角膜溃疡禁用树枝状和地图状角膜溃疡禁用盘状角膜炎，特别是合并虹膜睫状体炎盘状角膜炎，特别是合并虹膜睫状体炎者，可以慎重使用，必须同时与高效的者，可以慎重使用，必须同时与高效的抗病毒药联合使用抗病毒药联合使用用量小，时间短，浓度低用量小，时间短，浓度低停药时逐渐减量停药时逐渐减量2.手术治疗：手术治疗：手术能降低复发率 l5年复发率：非手术50 穿透 26 角膜移植术适应症：l穿孔或近穿孔者 l斑翳或血管翳引起视力明显下降者 尽可能避免炎症活动期手术3.散瞳4.热敷5.全身治疗皮质类固醇的应用问题（课堂拓展1）n n皮质类固醇对本病的有害作用损害机体的免疫机制损害机体的免疫机制 抑制抑制B B淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官；淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官；抑制巨噬细胞的吞噬功能；抑制巨噬细胞的吞噬功能；毒害未成熟的毒害未成熟的T T淋巴并封闭成熟淋巴并封闭成熟T T淋巴再循环，淋巴再循环，使血液中成熟使血液中成熟T T淋巴细胞大为减少；淋巴细胞大为减少；因局部免疫机制销蚀可引起真菌或细菌的双因局部免疫机制销蚀可引起真菌或细菌的双重感染。重感染。皮质类固醇的应用问题（课堂拓展2）损害角膜组织损害角膜组织 使角膜胶原酶的活性增强，加快基质溶解，使角膜胶原酶的活性增强，加快基质溶解，促使溃疡向纵深扩大；促使溃疡向纵深扩大；抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，抑制胶抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，抑制胶原纤维及粘多糖的合成，妨碍溃疡的修复；原纤维及粘多糖的合成，妨碍溃疡的修复；长期局部应用还会成瘾。长期局部应用还会成瘾。皮质类固醇的应用问题（课堂拓展3）n n皮质类固醇对本病的有利作用抑制组织胺和毒性溶液酶的释放抑制组织胺和毒性溶液酶的释放 减轻炎症反应及组织损害；减轻炎症反应及组织损害；减少角膜疤痕形成和血管新生，为角膜减少角膜疤痕形成和血管新生，为角膜透明度的恢复创造有利条件。透明度的恢复创造有利条件。抑制基质层的抗原体反应抑制基质层的抗原体反应 减轻基质水肿与浸润；减轻基质水肿与浸润；减轻基质炎症反应过程。减轻基质炎症反应过程。细菌性角膜炎定义：细菌引起的急性化脓性角膜炎匐行性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡一般起病急，发展快，预后差 若治疗不及时或处理不当，可造成角膜穿孔，虹膜脱出，眼内炎或全眼球炎，继发性青光眼等并发症甚至出现颅内并发症，危及生命匐行性角膜溃疡 是一种较严重的角膜炎，多伴有前房积脓，又名前房积脓性角膜溃疡，是角膜的急性化脓性感染。夏秋收割季节多见一、病因及发病机制前提条件：角膜上皮损伤+机体抵抗力下降合并细菌感染细菌性角膜炎的危险因素 眼部p外伤、p角膜异物术后p角膜接触镜p干眼p慢性泪囊炎p角膜暴露p已有的角膜疾病p污染的眼药制剂 全身p免疫抑制p糖尿病p严重烧伤p昏迷p酗酒p营养障碍p高龄多因角膜上皮被异物、树枝或指甲等损伤后，受到肺炎双球菌、溶血性链球菌、Morax-Axenfeld双杆菌或金黄色葡萄球菌、淋球菌等感染引起。常发病于夏秋农忙季节。患者农村多于城市，年老体弱者易患此病。感染不一定是由于致伤物带有细菌，有些致病菌原已存在于结膜囊内，特别是慢性泪囊炎患者，是造成感染的常见原因之一。最常见的四种致病细菌(SSPM)G+球菌 肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae.S)葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）(Staphylococcus.S)G-杆菌 绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa.P)莫拉菌(Moraxella.M)二、临床表现一）健康史角膜外伤史潜伏期短24-48小时二）症状和体征症状：严重的角膜刺激征 疼痛 畏光 流泪 视力障碍正常角膜细菌性角膜溃疡早期病灶周围浸润细菌性角膜溃疡早期病灶周围浸润细菌性角膜溃疡二）症状和体征1.睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血2.角膜上见灰黄角膜上见灰黄/灰白色浸润灶灰白色浸润灶3.角膜溃疡 绿脓杆菌性：呈环形 其周围角 膜高度水肿成毛玻璃状 有灰黄色进展，边缘呈潜行状，周围角膜透明4.脓性分泌物5.前房积脓若病情继续进展，溃疡加深，可出现后弹若病情继续进展，溃疡加深，可出现后弹力层突出，进而角膜穿孔，虹膜堵塞溃口。力层突出，进而角膜穿孔，虹膜堵塞溃口。若细菌乘穿孔部进入眼内，可形成眼内炎，若细菌乘穿孔部进入眼内，可形成眼内炎，最终导致眼球萎缩。最终导致眼球萎缩。前房积脓性角膜溃疡模式图进行缘进行缘内皮斑内皮斑溃溃疡疡前前房房积积脓脓前前房房积积脓脓肺炎链球菌性角膜炎肺炎链球菌性角膜炎（典型病例）（典型病例）中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（A A）早期有前房积脓（早期有前房积脓（B B），迅速形成穿孔），迅速形成穿孔A A A AB B B B金葡菌性角膜炎金葡菌性角膜炎（典型病例）（典型病例）圆形或椭圆形的局限性溃疡圆形或椭圆形的局限性溃疡多位于旁中央，溃疡周围基多位于旁中央，溃疡周围基质水肿，轻中度前房反应质水肿，轻中度前房反应 革兰氏染色阳性，球形或革兰氏染色阳性，球形或 圆形，菌体圆形，菌体0.50.5 1.2um1.2um，呈葡萄串状，无芽孢呈葡萄串状，无芽孢表皮葡萄球菌角膜炎表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例）（典型病例）起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，前房反应轻。前房反应轻。三、治疗1.局部治疗1）广谱抗生素，控制感染 氯霉素、新霉素、庆大霉素、先锋霉素、杆菌肽、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼药水点眼，每15分钟或12小时点眼1次，必要时可有结膜下注射 2）充分散瞳 用13%阿托品液或眼膏点眼，每日13次；3）热敷4）预防穿孔绷带加压包扎降低眼压：药物醋氮酰胺醋氮酰胺 前房穿刺术 缓泻剂降低腹压5）局部清洁，治疗泪囊炎2.手术治疗：手术治疗：改良割烙术改良割烙术 角膜羊膜覆盖术角膜羊膜覆盖术 角膜板层移植手术角膜板层移植手术 穿透性角膜移植手术。穿透性角膜移植手术。3.全身治疗全身治疗 细菌培养报告前选用两联抗菌素。局部细菌培养报告前选用两联抗菌素。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸，使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸，可减轻角膜溃疡发展。口服多种维生素可减轻角膜溃疡发展。口服多种维生素C、B促进溃疡愈促进溃疡愈绿脓杆菌性角膜溃疡 是一种最严重的化脓性角膜炎，症状剧烈，发展迅速，可于2448小时内破坏整个角膜，数日内即可失明，必须及时抢救治疗，并作好消毒隔离，严防交叉感染。一、病因 由Gram阴性需氧杆菌即绿脓杆菌感染引起 绿脓杆菌常存在于土壤及水中，也可存在于正常人的皮肤、上呼吸道及正常结膜囊内，还可依附于异物上，以及被污染的眼药水内，特别是荧光素液或消毒不彻底的器械上，也可存在于化妆品中，甚至可在保存的蒸馏水中繁殖。据统计在夏末秋初发病率最高，可能与绿脓杆菌最适宜的繁殖温度3037有关。绿脓杆菌虽然毒性很强，但侵入力弱，只有在角膜受到损伤（如手术、各种角膜外伤、角膜异物伤）或角膜抵抗力降低（如营养不良、角膜暴露、麻痹等）时才容易造成感染发病。绿脓杆菌性角膜炎（穿孔病例）（穿孔病例）（基质融解病例）（基质融解病例）起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解），织液化样坏死、融解），2 23 3天穿孔天穿孔二、临床表现 起病突然，发展迅速，潜伏期短，感染即可发病。角膜刺激症状剧烈，分泌物多，视力下降。绿脓杆菌性角膜炎（典型病例）p 高度混合充血；高度混合充血；p 中央环状溃疡；中央环状溃疡；p 前房积脓多；前房积脓多；p 淡绿色脓性分泌物淡绿色脓性分泌物（绿脓杆菌能分泌荧光素及绿脓色素，所（绿脓杆菌能分泌荧光素及绿脓色素，所以附着在溃疡面上的大量粘性分泌物呈淡以附着在溃疡面上的大量粘性分泌物呈淡绿色，成为本病的特征之一）。绿色，成为本病的特征之一）。穿孔穿孔实验室检查实验室检查分泌物细菌培养可发现分泌物细菌培养可发现绿脓杆菌生长绿脓杆菌生长绿脓杆菌绿脓杆菌结膜囊和睑缘分泌物涂片用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精灯加热、固定、染色。灯加热、固定、染色。角膜溃疡刮取物涂片和培养用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高并发症虹膜睫状体炎角膜穿孔眼内炎及全眼球炎继发性青光眼三、治疗一旦怀疑为绿脓杆菌感染，不必等待细菌培养结果，应分秒必争按本病治疗，开始治疗越早，角膜组织破坏越少，视力恢复的希望就越大。1.严格实行床边隔离，以免交叉感染。对患者使用的药物和敷料，必须与其他患者分开，医务人员在每次治疗前后，也必须彻底洗手或戴手套。2.选择有效抗生素 药物中以多粘菌素B或粘菌素最有效，庆大霉素次之，可配成多粘菌素B或粘菌素5万单位毫升、0.4%庆大霉素、5%磺胺灭脓（sulfamylon）液，急性期每1530分钟点眼1次，同时可结膜下注射多粘菌素B，每次510万单位，多粘菌素17万单位；庆大霉素24万单位，可有效控制感染。当细菌培养转为阴性后，为防止复发，上述用药还应持续12周。局部治疗的同时，全身可肌注多粘菌素B或粘菌素，每日12.5毫克kg体重。为防止和控制Gram 阳性菌的混合感染，尚须用其他广谱抗生素，如杆菌肽，新霉素、妥布霉素等。3.散瞳用13%可托品液点眼或结膜下注射散瞳合剂使瞳孔充分散大。4.可用0.25%醋酸液冲洗结膜囊，每日23 次。5.热敷6.全身治疗7.手术预防与调护1 平常注意劳动保护，防止角膜外伤，平常注意劳动保护，防止角膜外伤，如有外伤，如有外伤，应及时就诊应及时就诊 2 临床处理角膜异物，严格无菌操作，临床处理角膜异物，严格无菌操作，次日复诊次日复诊 3 如素有泪囊炎者，应及时处理，消除如素有泪囊炎者，应及时处理，消除增加角膜感染的潜在病灶增加角膜感染的潜在病灶 4 饮食宜清淡，少食辛辣炙煿，保持二饮食宜清淡，少食辛辣炙煿，保持二便通畅便通畅5.对绿脓杆菌感染的住院患者，应实行对绿脓杆菌感染的住院患者，应实行床边隔离，密切观察，随时调整治疗方床边隔离，密切观察，随时调整治疗方案案 6.配戴隐形眼镜者谨防擦伤角膜，并配戴隐形眼镜者谨防擦伤角膜，并注意配戴镜片的卫生注意配戴镜片的卫生致病菌抗菌药点眼浓度致病菌不明或多种致病菌感染头孢唑啉联合妥布霉素庆大或氟喹诺酮类50mgml314mgml3mgml革兰阳性球菌 头孢唑啉 万古霉素 50mgml 1550mgml 革兰阴性杆菌妥布霉素庆大头孢他定氟喹诺酮类 314mgml 50mgml 3mgml使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或 最低浓度）获得控制炎症反应的效果作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕 的形成，减少新生血管的增生和视力损失。不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。应用时机：急性活动性感染中禁用。只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时 （特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下，病情持续好转23天后，应用小量糖皮质激素（如 典必舒眼水 2次d）待角膜浸润得到明显控制，糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则以妥布霉素为代表的以妥布霉素为代表的氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓、沙雷菌绿脓、沙雷菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类（左氧氟沙星）（左氧氟沙星）内酰胺类内酰胺类（头孢唑啉）（头孢唑啉）90 90患者（患者（4 4大细菌、沙雷菌）对该方案均有较好治疗效果大细菌、沙雷菌）对该方案均有较好治疗效果 1010者需要依靠培养结果修正治疗方案者需要依靠培养结果修正治疗方案 （但必须除外真菌（但必须除外真菌 MRSAMRSA、MRSEMRSE感染）感染）致病菌不明的治疗方案（致病菌不明的治疗方案（2 2）加强抗菌药滴眼液的配制方法头孢唑啉50mgml或头孢他定50mgmlp将含有1g头孢唑啉粉末的小瓶中加入9.2ml人工泪液 溶解，取出上述液体5ml，加到5ml的人工泪液中 冷藏，滴眼前要摇匀万古霉素15mgml，50mgmlp在500mg的万古霉素小瓶中分别加入33ml、10ml人工泪液，即可配成15、50的万古霉素滴眼液阿米卡星p静脉注射液可直接用于滴眼（80mg2cc安瓿）妥布霉素14mgmlp从妥布霉素注射液（40mgml）的小瓶中抽出2ml液体，直接 加入到5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可（美国眼科临床指南，（美国眼科临床指南，（美国眼科临床指南，（美国眼科临床指南，2004200420042004）二二.真菌性角膜炎真菌性角膜炎(一)病因病因：1.致病真菌：镰刀菌、曲霉菌；念珠菌属、青霉菌属、酵母菌。2.诱因：植物性角膜外伤史；全身/眼局部皮质类固醇和广谱抗生素的普遍使用；角膜接触镜。(二二)临床表现起病缓慢，病程较长，症状-体征分离。1.症状：眼痛、畏光、流泪及眼睑痉挛较轻。视力下降。2.体征：1溃疡灶呈灰白色，致密、干燥、牙膏样外观；2溃疡灶附近有“卫星灶”、“伪足”及“免疫环”；3角膜后有米粥样内皮斑和粘稠的前房积脓；4真菌性眼内炎。卫星灶卫星灶卫星灶卫星灶免疫环免疫环免疫环免疫环内皮斑内皮斑内皮斑内皮斑真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡(三三)诊 断:1.植物性外伤史/长期使用激素史；2.角膜溃疡灶特征；3.角膜溃疡刮片找到菌丝、孢子。细菌性细菌性细菌性细菌性真菌性真菌性真菌性真菌性病毒性病毒性病毒性病毒性 诱因诱因诱因诱因非植物外伤史非植物外伤史非植物外伤史非植物外伤史谷物外伤史谷物外伤史谷物外伤史谷物外伤史感冒发热史感冒发热史感冒发热史感冒发热史 症状症状症状症状重重重重轻轻轻轻可轻可重可轻可重可轻可重可轻可重 分泌物分泌物分泌物分泌物脓性，多脓性，多脓性，多脓性，多脓性，少脓性，少脓性，少脓性，少水样水样水样水样 溃疡形态溃疡形态溃疡形态溃疡形态暗灰，绿灰，暗灰，绿灰，暗灰，绿灰，暗灰，绿灰，灰白色，粗糙灰白色，粗糙灰白色，粗糙灰白色，粗糙灰白点状、灰白点状、灰白点状、灰白点状、脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物不平不平不平不平树枝、地图状树枝、地图状树枝、地图状树枝、地图状 前房积脓前房积脓前房积脓前房积脓 多，黄白，黄绿多，黄白，黄绿多，黄白，黄绿多，黄白，黄绿淡黄色，粘稠淡黄色，粘稠淡黄色，粘稠淡黄色，粘稠偶有白色稀脓偶有白色稀脓偶有白色稀脓偶有白色稀脓 病程病程病程病程起病急，发展快，起病急，发展快，起病急，发展快，起病急，发展快，起病缓，发展慢，起病缓，发展慢，起病缓，发展慢，起病缓，发展慢，起病缓，病程起病缓，病程起病缓，病程起病缓，病程 少复发少复发少复发少复发少复发少复发少复发少复发长，常复发长，常复发长，常复发长，常复发 几种常见角膜炎的鉴别细菌性角膜溃疡细菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡刺激症状刺激症状重重 较轻较轻 病病 程程 起病快，病程短。起病快，病程短。病缓慢，病程长。病缓慢，病程长。溃疡形状溃疡形状 大致规则，表面湿润。大致规则，表面湿润。大大都都不不规规则则，表表面面粗粗糙糙，干干性似性似“舌苔舌苔”或或“牙膏牙膏”状。状。浸润密度浸润密度 均匀均匀,中心区较周边密。中心区较周边密。浓淡不一。浓淡不一。坏死组织坏死组织 有粘性，不易刮下。有粘性，不易刮下。无粘性，易剥下。无粘性，易剥下。溃疡性质溃疡性质 软软性性感感，角角膜膜明明显显增增厚厚，基基质质以以水水肿肿为为主主，浸浸润润次次之之，溃溃疡疡边边缘缘较较整整齐齐与与健健康康区区角角膜膜界界限限模糊。模糊。硬性感，角膜增厚不明显，硬性感，角膜增厚不明显，基质以浸润为主，水肿次之，基质以浸润为主，水肿次之，溃疡边缘迂曲与健康区角膜溃疡边缘迂曲与健康区角膜界限清楚，有界限清楚，有“卫星卫星”病灶。病灶。真菌性与细菌性角膜溃疡的鉴别 1.局部应用抗真菌眼水：频繁点眼；2.全身应用抗真菌药物：静脉/口服；4.并发虹睫炎者，予1%阿托品眼水扩瞳；4.忌用皮质类固醇激素；5.全身应用维生素B和C；6.手术：清创术、结膜瓣遮盖术，药物治疗无效者可行治疗性角膜移植术。(四)治治 疗疗:病案分析1.有一女性患者，45岁，右眼流泪2年，近日加重。检查：结膜充血明显，泪囊区发红、稍隆起，压迫泪囊部有脓液自下泪点流出。（1）该病人的疾病诊断是什么？（2）治疗方案是什么？2.张某，13岁，因早上起床后双眼红痛，分泌物增多，怕光、流泪而来医院就诊。从病史中得知，近日该学生每天下午都去游泳，同学中也有红眼病史。检查：双眼远视力1.0，结膜高度充血，有点状出血点，结膜囊有较多的脓性分泌物。（1）该病人疾病诊断。（2）请写出治疗措施。3.李某，男性，昨天上午在工厂上班时，不小心有异物飞进眼内。今天下午出现畏光、流泪、视力下降，检查：右眼视力0.1，无法矫正，结膜混合出血，角膜表面3mm2mm大小的黄白色坏死灶，周围水肿，前房积脓1mm。（1）目前诊断是什么？请写出诊断依据。（2）此病可能会诱发那些并发症（3）具体的治疗措施。角膜软化症(一)病病 因因：维生素维生素A A缺乏。缺乏。1.1.多多见见于于婴婴幼儿。幼儿。11腹泻及慢性消化道疾病。腹泻及慢性消化道疾病。22人工喂养不当。人工喂养不当。33麻疹、肺炎等麻疹、肺炎等发热发热消耗性疾病引起。消耗性疾病引起。2.2.少数成年人由于不良少数成年人由于不良饮饮食食习惯习惯，慢性酒精，慢性酒精中毒也可导致本病。中毒也可导致本病。(二)临床表现临床表现：患儿消瘦，精神萎靡，皮肤干燥粗糙，哭声嘶哑，伴有腹泻或咳嗽。1.夜盲期；2.干燥前期：球结膜及角膜失去正常的光泽和弹性，色调污暗。角膜知觉显著减低。3.干燥期：在睑裂部球结膜上出现Bitot斑。结膜、角膜干燥程度加剧。角膜知觉完全丧失。4.角膜软化期：角膜混浊，上皮脱落，基质溶解坏死合并继发感染。临床过程（分期）：角膜软化期：角膜混浊，无光泽，下方组织已出现自溶性坏死，形成溃疡。结膜Bitot氏斑，为睑裂部角膜缘两侧球结膜上白色泡沫状干燥斑，不能为泪液湿润。(三)防治：原则是改善营养，及时补充维生素A，预防并发症。1.全身治疗：迅速补充大量维生素迅速补充大量维生素A A，同时，同时 补充维生素补充维生素B B1 1或复合维生素；或复合维生素；改善饮食、不偏食、不无原则改善饮食、不偏食、不无原则 忌口；忌口；积极治疗全身疾病。积极治疗全身疾病。2.局部治疗：局部滴用抗菌素眼水及眼膏；维生素A油剂滴眼；阿托品散瞳防止虹膜粘连；人工泪液保护角膜及结膜。细菌性细菌性细菌性细菌性真菌性真菌性真菌性真菌性病毒性病毒性病毒性病毒性 诱因诱因诱因诱因非植物外伤史非植物外伤史非植物外伤史非植物外伤史谷物外伤史谷物外伤史谷物外伤史谷物外伤史感冒发热史感冒发热史感冒发热史感冒发热史 症状症状症状症状重重重重轻轻轻轻可轻可重可轻可重可轻可重可轻可重 分泌物分泌物分泌物分泌物脓性，多脓性，多脓性，多脓性，多脓性，少脓性，少脓性，少脓性，少水样水样水样水样 溃疡形态溃疡形态溃疡形态溃疡形态暗灰，绿灰，暗灰，绿灰，暗灰，绿灰，暗灰，绿灰，灰白色，粗糙灰白色，粗糙灰白色，粗糙灰白色，粗糙灰白点状、灰白点状、灰白点状、灰白点状、脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物脓性分泌物不平不平不平不平树枝、地图状树枝、地图状树枝、地图状树枝、地图状 前房积脓前房积脓前房积脓前房积脓 多，黄白，黄绿多，黄白，黄绿多，黄白，黄绿多，黄白，黄绿淡黄色，粘稠淡黄色，粘稠淡黄色，粘稠淡黄色，粘稠偶有白色稀脓偶有白色稀脓偶有白色稀脓偶有白色稀脓 病程病程病程病程起病急，发展快，起病急，发展快，起病急，发展快，起病急，发展快，起病缓，发展慢，起病缓，发展慢，起病缓，发展慢，起病缓，发展慢，起病缓，病程起病缓，病程起病缓，病程起病缓，病程 少复发少复发少复发少复发少复发少复发少复发少复发长，常复发长，常复发长，常复发长，常复发 几种常见角膜炎的鉴别病毒性病毒性 细菌性细菌性 真菌性真菌性诱诱 因因 发热史发热史 外伤或慢性泪囊炎外伤或慢性泪囊炎 植物性外伤史植物性外伤史充充 血血 睫状充血睫状充血 混合充血混合充血 混合充血混合充血分分 泌泌 物物 量少、水样量少、水样 量多、脓性量多、脓性 量少、粘性量少、粘性溃疡形态溃疡形态 树枝状、树枝状、灰黄色呈不灰黄色呈不 灰白色形状灰白色形状 地图状地图状 规则圆形规则圆形 不规则不规则前房积脓前房积脓 不常有不常有 常有脓多常有脓多 常有脓量多常有脓量多 黄色黄色 少不一少不一溃疡穿孔溃疡穿孔 很少很少 常可穿孔常可穿孔 常可穿孔常可穿孔病病 程程 起病缓慢起病缓慢 起病急，起病急，起病缓慢，起病缓慢，病程长有病程长有 发展快，发展快，发展徐缓，发展徐缓，复发性复发性 无复发性无复发性 病程较长病程较长 病原检查病原检查 病毒病毒 细菌细菌 真菌真菌治治 疗疗 抗病毒药抗病毒药 抗细菌药抗细菌药 抗真菌药抗真菌药复习思考题：1、如何鉴别睫状充血和结膜充血？2、分析角膜炎的病理过程。3、细菌性、病毒性、真菌性角膜炎鉴别诊断要点有哪些？4.简述细菌性角膜炎的治疗措施。