AECOPD并发呼吸衰竭.pptx

ICU 杨慧杨慧AECOPD并发呼 吸衰竭护理查房查房目标查房目标1，掌握AECOPD及呼吸衰竭概念及临床表现2，掌握呼吸衰竭观察要点3,熟悉各种氧疗的方法4，掌握无创呼吸机使用。病史汇报病史汇报姓名：谢姣凤性别：女年龄：72岁 诊断：1、慢性阻塞性肺气肿急性加重期 2、肺部感染 3、2型呼吸衰竭 病史汇报病史汇报患者因“反复咳嗽咳痰15年余，气促10年余，加重两天”入我科。入科后予完善相关检查，治疗上以无创呼吸机辅助呼吸，氨茶碱缓解支气管痉挛，氨溴索化痰止咳，莫西沙星抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠解痉平喘，磷酸肌酸钠营养肌细胞等处理。病史汇报病史汇报入科时患者意识模糊，端坐呼吸，被动体位查体不配合，嘴唇发绀，桶状胸，呼吸运动急促，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音。生命体征：T:36.6,HR:51次/分，R:33次/分,BP:118/75mmHg,SPO2：65%。辅助检查：CT示：慢性支气管炎并感染、肺气肿。血气分析：PH值7.328；二氧化碳分压：67.4mmHg 氧分压：41.6mmHg;剩余碱：6.1mmol/L 标准碳酸氢根28.7mmol/L,缓冲碱：54.1mmol/L。血常规：白细胞：13.38X109/L;中性细胞比率：90.81%淋巴细胞比率：2.62%。电解质：K:4.37mmol;Na:141.5mmol;氯：101.0mmol 离子钙：1.18mmol。血清肌钙蛋白T测定：肌钙蛋白10.01ng/ml。BNP：6549pg/ml 降钙素原：0.22ng/l。病史汇报一、疾病相关知识一、疾病相关知识概念概念呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。变和相应临床表现的综合征。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。COPD急性发作（急性发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，痰量增多，：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。大部分COPD是由慢支、肺气肿发展而来COPD的定义肺性脑病肺性脑病定定义义：呼呼吸吸功功能能衰衰竭竭所所致致缺缺氧氧、二二氧氧化化碳碳潴潴留留所所导导致的精神障碍、神经系统症状的综合征致的精神障碍、神经系统症状的综合征初初期期多多为为可可逆逆性性功功能能性性障障碍碍，晚晚期期才才出出现现脑脑水水肿肿等等病理改变病理改变头痛最为突出，意识障碍最常见头痛最为突出，意识障碍最常见23:189一、疾病相关知识病因1、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留 重症哮喘等2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少有效弥散面积减少、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭3.血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。一、疾病相关知识病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。5.神经肌肉系统疾病肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。临床表现慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难危险因素接触史危险因素接触史烟草、环境、职业污染烟草、环境、职业污染烟草、环境、职业污染烟草、环境、职业污染应行临床评估应行临床评估应行临床评估应行临床评估 +肺功能检查肺功能检查肺功能检查肺功能检查COPD的诊断肺功能测定指标是诊断COPD的金标准支气管舒张剂后FEV1/FVC70%必备条件COPD急性加重严重程度反映急性加重严重程度的标志：辅助呼吸肌参与呼吸（出现三凹征等）胸腹矛盾运动新出现的中心性发绀，或原有紫绀加重外周水肿血流动力学不稳定意识状态异常（尤其对于极重度患者）迅速判断急迅速判断急性加重严重性加重严重程度程度13 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血气分析分型按血气分析分型一、疾病相关知识分类(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度轻度:通气量 重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾 早期CO2肾血管扩张、血流量尿量 严重CO2肾血管痉挛、血流量尿量一、疾病相关知识CO2潴留对机体的影响一、疾病相关知识缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。（1 1）呼吸困难）呼吸困难：最早、最突出的症状最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”时，出现时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。吸。一、疾病相关知识症状（2 2）发绀）发绀：是是缺氧的典型的主要表现缺氧的典型的主要表现。发绀以口发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。及心功能状态的影响。一、疾病相关知识症状口唇及指甲发绀口唇及指甲发绀 （3 3）精神神经症状）精神神经症状 轻度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退注意力分散、智力或定向力减退 缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑抑制制（表表情情淡淡漠漠、肌肌颤颤、间间歇歇抽抽搐搐、嗜嗜睡睡及及昏昏迷迷等等，这这种种由由缺缺氧氧和和COCO2 2潴潴留留导导致致的的神神经经精精神神障碍症候群，称肺性脑病）障碍症候群，称肺性脑病）一、疾病相关知识症状（4 4）循环系统症状）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。一、疾病相关知识症状（5 5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及症状，少数出现休克及DICDIC等。等。一、疾病相关知识症状 血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查一、疾病相关知识如何保持呼吸道通畅？如何保持呼吸道通畅？清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。三、护理诊断三、护理诊断 入院后主要护理问题?三、护理诊断三、护理诊断1.呼吸困难 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关 2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关3.意识障碍4.体温高：与肺部感染有关5.电解质紊乱6.营养失调7.睡眠型态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关8.自理能力缺陷9.有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关10.知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识11.焦虑：与病程长，反复发作有关护理措施1.保持呼吸道通畅2.机械通气 辅助医生进行气管插管，外接呼吸机辅助呼吸3.遵医嘱给药 注意观察用药后疗效和不良反应4.密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有无发绀、肢端湿冷，留置尿管，观察并记录尿量等5.补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡，给予患 者鼻饲肠内营养乳6.勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身防压疮7.预防并发症，一旦出现，积极配合抢救，如CRP,电除颤一、氧疗相关知识（氧疗方法）低流量系统-无控制性氧疗鼻管给氧法鼻管系一根塑料管鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。FiO2=21+4氧流量一、氧疗相关知识（氧疗方法）低流量系统-无控制性氧疗（二）面罩给氧法在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2 蓄积。增加供氧流量，FiO2 也相应增高，但超过8L/min，由于储备腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加,大多漏出。二、氧疗相关知识（氧疗方法）高流量系统-控制性氧疗进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达到控制吸入氧的浓度。这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变。其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩的进口封闭，会造成严重影响。文丘里面罩AECOPD的呼吸机治疗机械通气的目的：纠正低氧血症治疗急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫纠正呼吸肌群疲劳降低心肌或全身耗氧量机械通气的应用：选择合适的机械通气方式选择合适通气模式及参数监测接受通气患者的相关指标慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.35无创通气 有创通气 无创通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高（颅内压高）极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的低氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作 上气道阻塞23:18381、3无创呼吸机的调整-模式触发/时间(S/T)模式：可以调节备用呼吸频率时间控制(T)模式：设定呼吸频率及吸气时间自动触发(S)模式：跟随病人自主呼吸频率并提供压力支持，限制最大、最小吸气时间CPAP模式：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快原则原则:以最低的以最低的IPAP,IPAP,使使PaO2 PaO2 50mmHg 50mmHg,SaO2,SaO2 90%90%无创正压通气参数的常用参考值 参数常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分较自主呼吸慢2-4次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O（型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧详细讲解;站在身边;取得信任参数设置不合理低压力开始，重置常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁、鼻翼两侧;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气对连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次，每次1530 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。常见问题及解决方法(五):胃胀气以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(六):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法（七）:排痰障碍鼓励患者主动排痰对痰多、不易排出患者可进行雾化吸入。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机2030 min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。常见问题及解决方法(八):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP各项报警记录的含义High Leak:面罩或管路存在大量漏气超过20秒.Low Pressure:面罩内气体压力低于报警设定值High Pressure:面罩内压力超过报警设定值.Low Minute Ventilation:分钟通气量低于报警设定值.No Mask Vent:连接使用无排气口面罩,面罩呼出气流端口可能堵塞或使用有排气口面罩并加氧.Check Tube:呼吸管路脱落,blockage in the air circuit or 硬件错误.System Error:系统错误.IPAP Lower:实际输出的治疗压力低于机器设定压力.Power Failure:呼吸机在通气过程中电源脱落或突然停止.