腰腿痛常见疾病1.pptx

腰腿痛常见疾病的诊疗腰腿痛常见疾病的诊疗河南风湿病医院 陈永前n n腰腿痛多因骨、关节、肌肉、韧带、血管、神经、关节囊、滑膜等组织的损伤、增生、退变及炎性刺激等因素而产生的一类疾病的临床常见症状。病人的腰痛病人的腰痛医生的头痛医生的头痛解剖解剖n n正常情况下腰椎有向前的生理曲度，这有助于人体维持平衡，适应复杂的运动形式，同时可以缓冲震荡，增加对脑和脊髓的保护。解剖解剖腰椎椎体粗壮，横断面呈肾形，腰椎椎体粗壮，横断面呈肾形，椎孔呈三角形。上、下关节突椎孔呈三角形。上、下关节突粗大，关节面呈矢状位。上关粗大，关节面呈矢状位。上关节突的后缘有一卵圆形的隆起，节突的后缘有一卵圆形的隆起，称乳突。棘突宽而短，呈板状，称乳突。棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。水平伸向后方。解剖解剖n n腰椎间盘腰椎间盘腰椎间盘腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分构成由髓核、纤维环和软骨板三部分构成 ，其，其中髓核为中央部分，是一种富含水分中髓核为中央部分，是一种富含水分 、呈胶冻状的、呈胶冻状的弹性蛋白；纤维环为周围部分，包绕髓核；软骨板弹性蛋白；纤维环为周围部分，包绕髓核；软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。解剖解剖n n椎管椎管椎管椎管由椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，由椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。神经根、血管及少量结缔组织等。n n椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骶侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骶椎的椎孔连成，为骨性管道。构成椎管椎的椎孔连成，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或狭窄，压迫其内容均可使椎管腔变形或狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。物而引起一系列症状。解剖解剖n n腰椎的连接与支持n n腰椎间盘n n韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带等。n n肌肉：背阔肌、竖脊肌、多裂肌、腰方肌、腰大肌等。解剖解剖n n背阔肌背阔肌背阔肌背阔肌n起点起点：7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋。n止点止点：肱骨小结节嵴。n作用作用：伸展、内收、内旋肱骨，攀爬时拉起肢体，并可辅助吸气。n由胸背神经支配。解剖解剖n n竖脊肌竖脊肌竖脊肌竖脊肌n n又称骶棘肌，下起骶骨又称骶棘肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的填于棘突与肋角之间的沟内。沟内。n n竖脊肌两侧同时收缩可竖脊肌两侧同时收缩可使脊柱后伸，是维持人使脊柱后伸，是维持人体直立姿势的重要结构，体直立姿势的重要结构，故又名竖躯干肌。一侧故又名竖躯干肌。一侧竖脊肌收缩，可使躯干竖脊肌收缩，可使躯干向同侧侧屈。向同侧侧屈。n n竖脊肌受全部脊神经后竖脊肌受全部脊神经后支支配。支支配。解剖解剖n n腰方肌腰方肌腰方肌腰方肌n n位于腹后壁，在脊柱两侧，位于腹后壁，在脊柱两侧，其内侧有腰大肌，其后方其内侧有腰大肌，其后方有竖脊肌，二者之间隔有有竖脊肌，二者之间隔有胸腰筋膜的中层。胸腰筋膜的中层。n n起自第起自第1212肋骨下缘和第肋骨下缘和第1-41-4腰椎横突后部，止于髂嵴腰椎横突后部，止于髂嵴上缘。上缘。n n作用：下降和固定第作用：下降和固定第1212肋，肋，并使脊柱侧屈。并使脊柱侧屈。n n受腰神经前支支配。受腰神经前支支配。解剖解剖n n髂腰肌髂腰肌髂腰肌髂腰肌n n由腰大肌、髂肌组由腰大肌、髂肌组成，腰大肌起自第成，腰大肌起自第1212胸椎和第胸椎和第1 15 5腰腰椎体侧面和横突；椎体侧面和横突；髂肌起自髂窝。两髂肌起自髂窝。两肌向下结合共同止肌向下结合共同止于股骨小转子。于股骨小转子。n n作用：髋关节前屈作用：髋关节前屈和外旋。下肢固定，和外旋。下肢固定，可使躯干和骨盆前可使躯干和骨盆前屈。屈。解剖解剖n n梨状肌梨状肌梨状肌梨状肌n n是是臀部深层肌肉，起于臀部深层肌肉，起于第第2 2、3 3、4 4骶椎的前面，骶椎的前面，穿过坐骨大孔进入臀部，穿过坐骨大孔进入臀部，纤维形成狭窄的肌腱抵纤维形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部，止于股骨大粗隆顶部，受受骶丛分支骶丛分支第第1 1、2 2骶神骶神经支配。经支配。n n收缩时可外旋后伸大腿，收缩时可外旋后伸大腿，髋关节屈曲时外展髋关髋关节屈曲时外展髋关节。节。解剖解剖n n坐骨神经坐骨神经坐骨神经坐骨神经n n由腰神经和骶神经组成。来自由腰神经和骶神经组成。来自腰腰4 45 5神经和骶神经和骶1 13 3神经根，神经根，是所有神经中最粗者。是所有神经中最粗者。n n坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，到臀部，在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌，上下籽肌依次横过闭孔内肌，上下籽肌及股方肌的后方，并沿大收肌及股方肌的后方，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二后面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，在到腘窝以前头肌之间下降，在到腘窝以前分为胫神经和腓总神经，支配分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。皮肤感觉。n n直腿抬高试验及加强试验特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查n n患者仰卧双下肢自然伸直，检查者一手压在膝关患者仰卧双下肢自然伸直，检查者一手压在膝关节上使其保持伸直，另一手托住患者足跟将下肢节上使其保持伸直，另一手托住患者足跟将下肢逐渐抬高，正常人一般可达逐渐抬高，正常人一般可达8080左右，且无放射痛。左右，且无放射痛。若抬高不足若抬高不足7070，且伴有下肢后侧的放射痛，则为，且伴有下肢后侧的放射痛，则为阳性。在此基础上可以进行阳性。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约1010左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢放射痛即为阳性。见于坐骨神经痛、腰引起下肢放射痛即为阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出症或腰骶神经根炎等。椎间盘突出症或腰骶神经根炎等。特殊检查特殊检查n n骨盆回旋试验n n患者仰卧，尽量屈膝、屈髋，检查者一手扶膝，一手托臀，使臀部离床，腰部被动前屈，摇摆膝部，腰痛者则为阳性。多见于腰部软组织损伤或腰椎结核。而腰椎间盘突出症此试验为阴性。特殊检查特殊检查n n腰过伸试验n n患者俯卧双下肢自然伸直，检查者一手将患者双患者俯卧双下肢自然伸直，检查者一手将患者双下肢向上抬高，离开床面，另一手向下按压患者下肢向上抬高，离开床面，另一手向下按压患者的腰部，出现疼痛者为阳性。多见于腰椎峡部裂、的腰部，出现疼痛者为阳性。多见于腰椎峡部裂、腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄症。特殊检查特殊检查n n梨状肌紧张试验n n患者俯卧位，双下肢伸患者俯卧位，双下肢伸直。检查者先用一手握直。检查者先用一手握住患侧踝部，将膝关节住患侧踝部，将膝关节屈曲屈曲9090，另一手按，另一手按住对侧骶髂部以固定骨住对侧骶髂部以固定骨盆，然后将小腿外展，盆，然后将小腿外展，使髋关节内旋以致梨状使髋关节内旋以致梨状肌紧张。若出现臀部疼肌紧张。若出现臀部疼痛并向下肢放射者，即痛并向下肢放射者，即为阳性。为阳性。腰腿痛常见疾病腰腿痛常见疾病n n腰椎间盘突出症n n第3腰椎横突综合征n n腰椎管狭窄症n n梨状肌综合征n n腰椎结核n n增生性脊柱炎n n腰椎小关节综合征n n腰椎分离症与滑脱症n n急性腰扭伤n n慢性腰部劳损n n腰椎骨质疏松症n n腰椎压缩性骨折n n脊柱转移性肿瘤n n泌尿系统相关疾病n n强直性脊柱炎n n银屑病关节炎n下面简单介绍临床上常见且与腰椎间盘突出症容易混淆的四种疾病：一、急性腰扭伤 二、第3腰椎横突综合征 三、腰椎管狭窄症 四、梨状肌综合征一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n定义：是指腰骶、骶髂及腰部两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊及滑膜等软组织的急性损伤，从而引起腰部疼痛及活动功能障碍的一种病症。本病俗称“闪腰岔气”，是腰痛疾病中最常见的一种。属中医“筋伤”范畴。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n常见于三类人：1.青壮年体力劳动者。2.长期从事弯腰工作的人。3.平时缺乏锻炼，肌肉不发达者。n若治疗及时，方法运用恰当，疗效极佳。若治疗不当或失治，可致损伤加重而转变成慢性腰痛。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n腰部解剖生理特点n腰段脊柱介于固定的胸段和骶段之间，既承担着身体二分之一以上的体重，又从事着各种复杂的运动，而周围只有一些肌肉、筋膜、韧带等软组织，无骨性结构保护。在腰部承重和运动时，过度的负重、不良的弯腰姿势所产生的强大的拉力和压力，容易引起腰部的肌肉、筋膜、韧带损伤。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n人体的脊柱前屈时，其两旁的骶棘肌先收缩，以维持躯干的位置，并抵抗自身的体重，这时若负重过大，或动作过猛，致使肌肉猛烈收缩，易造成肌纤维的断裂，则会造成骶棘肌的撕裂伤。当腰弯到90时，骶棘肌不再进一步收缩，而主要是靠棘上和棘间韧带来维持躯干的位置，此时若是负重过大或暴力冲击，易造成韧带损伤。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n n病因1.直接暴力：撞击、挤压。（挫腰）2.间接暴力：a.动作失调 b.姿势不当 c.重心失衡 d.腰部活动准备不足n n以上原因造成脊柱平衡失调，肌肉等受到强烈的牵拉，从而造成扭伤。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n n临床表现1.1.外伤后即感腰痛，不能继续用力，疼痛为持续性，外伤后即感腰痛，不能继续用力，疼痛为持续性，活动时加重，休息后也不能消除，咳嗽、大声说活动时加重，休息后也不能消除，咳嗽、大声说话，腹部用力等均可使疼痛增加。有时在受伤当话，腹部用力等均可使疼痛增加。有时在受伤当时腰部有响声或有突然断裂感。时腰部有响声或有突然断裂感。2.2.腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势以减少疼痛。坐立和行走，常保持一定强迫姿势以减少疼痛。3.3.腰肌痉挛，或可触及条索状硬物，损伤部位有明腰肌痉挛，或可触及条索状硬物，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理曲度改变。显压痛点，脊柱生理曲度改变。4.4.腰部僵硬，主动活动困难，翻身困难，骶棘肌或腰部僵硬，主动活动困难，翻身困难，骶棘肌或臀大肌紧张，使脊柱侧弯。臀大肌紧张，使脊柱侧弯。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤5.5.损伤部位有压痛点，在棘突两旁骶棘肌处，两侧损伤部位有压痛点，在棘突两旁骶棘肌处，两侧腰椎横突处或髂脊后有压痛处，多为肌肉或筋膜腰椎横突处或髂脊后有压痛处，多为肌肉或筋膜损伤。在棘突两侧较深处压痛者，多为椎间小关损伤。在棘突两侧较深处压痛者，多为椎间小关节所致损伤。在骶髂关节部有压痛者，多为骶髂节所致损伤。在骶髂关节部有压痛者，多为骶髂关节损伤。关节损伤。6 6.一般无下肢放射痛，部份患者有下肢牵涉性痛，一般无下肢放射痛，部份患者有下肢牵涉性痛，直腿抬高试验阳性，但加强试验则为阴性。鉴别直腿抬高试验阳性，但加强试验则为阴性。鉴别困难时，可作局部痛点利多卡因封闭。若痛点减困难时，可作局部痛点利多卡因封闭。若痛点减轻或消失，则为牵涉痛，腿疼无改变者为神经根轻或消失，则为牵涉痛，腿疼无改变者为神经根放射痛。放射痛。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n n检查n n视诊：脊柱侧弯，疼痛引起的不对称性肌肉痉挛，视诊：脊柱侧弯，疼痛引起的不对称性肌肉痉挛，可改变脊柱的正常生理曲线，多数表现为不同程度可改变脊柱的正常生理曲线，多数表现为不同程度的脊柱侧弯畸形，一般是向患侧侧弯。的脊柱侧弯畸形，一般是向患侧侧弯。n n触诊：触诊：局部压痛：多数患者有明显的压痛点，与局部压痛：多数患者有明显的压痛点，与受伤部位一致受伤部位一致，部分患者同时有下肢牵扯痛。部分患者同时有下肢牵扯痛。肌肌肉痉挛：多数患者有单侧或双侧腰部肌肉紧张痉挛，肉痉挛：多数患者有单侧或双侧腰部肌肉紧张痉挛，多位于骶棘肌、臀大肌。这是一种疼痛引起的保护多位于骶棘肌、臀大肌。这是一种疼痛引起的保护性动作。性动作。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n n专科检查：直腿抬高试验专科检查：直腿抬高试验阴阴性，性，部分患者有下肢牵涉性部分患者有下肢牵涉性痛，直腿抬高试验阳性，但痛，直腿抬高试验阳性，但加强试验则为阴性。加强试验则为阴性。骨盆骨盆回回旋试验阳性。旋试验阳性。n n辅助检查：辅助检查：X X线检查多无异线检查多无异常发现或仅见腰椎屈度变直常发现或仅见腰椎屈度变直或侧弯，骨关节畸形或退行或侧弯，骨关节畸形或退行性变等。扭伤严重者，应拍性变等。扭伤严重者，应拍腰骶部腰骶部X X线正、侧、斜位片，线正、侧、斜位片，排除腰部各部的骨折、脱位、排除腰部各部的骨折、脱位、腰椎间盘突出等。腰椎间盘突出等。骨盆回旋试验一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n诊断要点（1）绝大多数患者有腰部扭伤史。（2）腰部局限性疼痛及明显固定性压痛点，同时伴有活动受限、强迫体位及腰肌痉挛。（3）利多卡因封闭实验：取0.5%1%利多卡因1020ml对疼痛部位进行封闭。如为急性腰扭伤则疼痛在注射后迅速缓解或消失。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤（4）直腿抬高试验阴性。部分患者有下肢牵涉性痛，直腿抬高试验阳性，但加强试验则为阴性。骨盆回旋试验阳性。（5）X线检查多无异常发现或仅见腰椎屈度变直或侧弯。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n鉴别诊断 本病主要与腰椎间盘突出症相鉴别本病主要与腰椎间盘突出症相鉴别一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n n苏某，男，66岁，退休。患者3小时前在家搬东西过程中不慎扭伤腰部，突然感到腰部剧痛，行走、弯腰转侧均困难，由家人送来就诊。舌暗红，苔白，脉弦。查体：神清，痛苦面容，BP：130/80mmHg,右侧腰肌较硬；腰部活动度前屈10、后伸10、左侧屈30、右侧屈30、左旋30、右旋30，第四腰椎右侧压痛明显，右直腿抬高试验（-）。CT示腰椎退行性改变，未见腰椎间盘突出。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n治疗（1）非药物治疗 方案一 针刺 灸法 拔罐 取阿是穴、夹脊穴、肾俞、命门、腰阳关、委中取阿是穴、夹脊穴、肾俞、命门、腰阳关、委中等穴，用泻法，中强刺激。配合灸法、拔罐加强等穴，用泻法，中强刺激。配合灸法、拔罐加强温经通络功效。每日温经通络功效。每日1 1次，每次次，每次3030分钟，分钟，1010次为次为1 1个疗程个疗程 。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤 方案二 推拿 手法：滚法手法：滚法 、按揉法、拿法、点按法、弹拨法、按揉法、拿法、点按法、弹拨法、扳法、擦法扳法、擦法 取穴及部位：阿是穴、夹脊穴、肾俞、命门、腰取穴及部位：阿是穴、夹脊穴、肾俞、命门、腰阳关、环跳及腰骶部。每次阳关、环跳及腰骶部。每次3030分钟，分钟，1010次为次为1 1个疗个疗程程 。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤1 1、患者俯卧位，肢体放松，医者站于患侧，先用滚、患者俯卧位，肢体放松，医者站于患侧，先用滚、按揉手法在腰椎两旁骶棘肌往返治疗按揉手法在腰椎两旁骶棘肌往返治疗3 35 5遍，然遍，然后用两手拇指与其余四指对称用力，轻柔地拿揉后用两手拇指与其余四指对称用力，轻柔地拿揉腰背部肌肉，方向与肌腹垂直，从腰腰背部肌肉，方向与肌腹垂直，从腰1 1至腰骶部，至腰骶部，由上而下，重点拿揉腰椎两侧骶棘肌和压痛点，由上而下，重点拿揉腰椎两侧骶棘肌和压痛点，反复拿揉反复拿揉2 24 4分钟。以缓解肌肉痉挛，改善局部分钟。以缓解肌肉痉挛，改善局部血循环。血循环。2 2、医者用拇指点压、弹拨等稍重刺激手法依次点压、医者用拇指点压、弹拨等稍重刺激手法依次点压肾俞、阳关、大肠俞、环跳及阿是穴，以产生酸、肾俞、阳关、大肠俞、环跳及阿是穴，以产生酸、麻、胀感觉为度。麻、胀感觉为度。每穴半分钟。然后在痛点或肌每穴半分钟。然后在痛点或肌痉挛处施弹拨手法，每处痉挛处施弹拨手法，每处3 35 5次，以解痉止痛，次，以解痉止痛，松解粘连，松解粘连，从而减轻疼痛。从而减轻疼痛。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤3 3、患者俯卧，医者先、患者俯卧，医者先施腰椎后伸扳法扳动施腰椎后伸扳法扳动数次，然后用腰部斜数次，然后用腰部斜扳法，常可听到患者扳法，常可听到患者腰部有腰部有“咯嗒咯嗒”声响。声响。此法可调整腰椎后关此法可调整腰椎后关节紊乱节紊乱，使错位的关，使错位的关节复位，嵌顿的滑膜节复位，嵌顿的滑膜回纳。回纳。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤4 4、上法结束后，再以推拿按揉法自上而下施述、上法结束后，再以推拿按揉法自上而下施述3 35 5遍，最后直擦腰部两侧膀胱经，横擦腰骶部，以透遍，最后直擦腰部两侧膀胱经，横擦腰骶部，以透热为度。以达温经通络，活血散瘀，消肿止痛之目热为度。以达温经通络，活血散瘀，消肿止痛之目的。的。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤（2）药物治疗 西药：布洛芬缓释胶囊、美洛昔康胶囊等。中成药：瘀血痹颗粒、活血止痛胶囊、腰痹通胶囊 院内制剂：骨痹舒片、瘀痹平片 中医辨证治疗：化瘀通痹汤（当归 丹参 鸡血藤 制乳香 制没药 元胡 香附 透骨草）加减：偏寒加桂枝、制川乌、制草乌、细辛；偏热加败酱草、牡丹皮；气虚加黄芪，血虚加首乌、生地。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n注意事项1.1.损伤早期要减少腰部活动，卧硬板床休息，以利损伤早期要减少腰部活动，卧硬板床休息，以利损伤组织的修复。损伤组织的修复。2.2.治疗时应根据患者的具体情况，选择适宜的方法，治疗时应根据患者的具体情况，选择适宜的方法，在手法治疗中，要求轻柔、舒适，以免加重损伤。在手法治疗中，要求轻柔、舒适，以免加重损伤。可适当配合热敷或外敷活血化淤中药。可适当配合热敷或外敷活血化淤中药。3.3.注意局部保暖，病情缓解后，逐步加强腰背肌肉注意局部保暖，病情缓解后，逐步加强腰背肌肉锻炼。锻炼。一、急性腰扭伤一、急性腰扭伤n预防1.1.应该宣传教育，减少扭伤发生率。应该宣传教育，减少扭伤发生率。2.2.劳动时注意力要集中，特别是集体抬扛重物时，劳动时注意力要集中，特别是集体抬扛重物时，掌握正确的劳动姿势，应注意动作的协调性掌握正确的劳动姿势，应注意动作的协调性。3 3、受伤后要注意卧床休息与保暖。、受伤后要注意卧床休息与保暖。4 4、平时要加强腰部肌肉的功能锻炼。、平时要加强腰部肌肉的功能锻炼。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n由于第3腰椎横突周围组织的损伤，造成慢性腰痛，出现以第3腰椎横突处明显压痛为主要特征的疾病称为第3腰椎横突综合征，或第3腰椎横突周围炎。本病多见于青壮年，尤以体力劳动者常见。属中医“腰痹”范畴。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n n相关解剖相关解剖n n第第第第3 3腰椎为腰椎为腰椎为腰椎为5 5个腰椎的活动个腰椎的活动个腰椎的活动个腰椎的活动中心，是腰椎前屈后伸，中心，是腰椎前屈后伸，中心，是腰椎前屈后伸，中心，是腰椎前屈后伸，左右旋转和侧向运动的活左右旋转和侧向运动的活左右旋转和侧向运动的活左右旋转和侧向运动的活动枢纽。而在动枢纽。而在动枢纽。而在动枢纽。而在5 5个腰椎横个腰椎横个腰椎横个腰椎横突当中，第突当中，第突当中，第突当中，第3 3腰椎横突最腰椎横突最腰椎横突最腰椎横突最长，又是活动枢纽，故其长，又是活动枢纽，故其长，又是活动枢纽，故其长，又是活动枢纽，故其所受杠杆作用最大，其上所受杠杆作用最大，其上所受杠杆作用最大，其上所受杠杆作用最大，其上附着的筋膜、韧带及肌肉附着的筋膜、韧带及肌肉附着的筋膜、韧带及肌肉附着的筋膜、韧带及肌肉等软组织承受的拉力较大，等软组织承受的拉力较大，等软组织承受的拉力较大，等软组织承受的拉力较大，因此损伤的机会较多。因此损伤的机会较多。因此损伤的机会较多。因此损伤的机会较多。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n n本病的发生与多种因素有关：、第1、2腰椎横突外侧有下部肋骨覆盖，第4、5腰椎横突深居于髂骨内侧，只有第3腰椎横突缺乏肋骨及髂骨保护，因而易受损伤。、腰椎横突末端附着不少与躯干活动有密切关系的肌肉及筋膜，主要有腹横肌、腰方肌、腰大肌、骶棘肌及腰背筋膜。坚强的腰背筋膜深层附着于腰椎横突末端、季肋及髂嵴，腹横肌移行于腰背筋膜而附着于横突。腹内压的变化可通过腹横肌而影响到横突末端的组织。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征、第、第3 3腰椎位于腰前凸曲线之顶点，背阔肌的髂腰腰椎位于腰前凸曲线之顶点，背阔肌的髂腰部分纤维止于第部分纤维止于第3 3腰椎横突，腰大肌的部分肌纤维腰椎横突，腰大肌的部分肌纤维也止于此处，骶棘肌的一部分肌纤维也止于此，也止于此处，骶棘肌的一部分肌纤维也止于此，因此，第因此，第3 3腰椎成了腰椎的活动中心，起到了类似腰椎成了腰椎的活动中心，起到了类似接力站的作用，为腰椎屈、伸、侧弯及旋转的枢接力站的作用，为腰椎屈、伸、侧弯及旋转的枢纽，所受的杠杆作用最大。而第纽，所受的杠杆作用最大。而第3 3腰椎横突更是受腰椎横突更是受力点。由于第力点。由于第3 3腰椎横突较长，以致附着于此处的腰椎横突较长，以致附着于此处的肌肉、筋膜、韧带能有效地保持脊柱的稳定性及肌肉、筋膜、韧带能有效地保持脊柱的稳定性及正常的活动。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作正常的活动。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作用，肌肉收缩牵拉机会多，拉力最大，当这些组用，肌肉收缩牵拉机会多，拉力最大，当这些组织异常收缩时，横突末端首当其冲。这种解剖特织异常收缩时，横突末端首当其冲。这种解剖特点构成末端易受损伤的基础，往往因劳损而引起点构成末端易受损伤的基础，往往因劳损而引起横突末端周围的纤维织炎。横突越长，发病率越横突末端周围的纤维织炎。横突越长，发病率越高，以单侧多见高，以单侧多见 。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征、第、第3 3腰椎横突端后方紧贴着第腰椎横突端后方紧贴着第2 2腰神经根的后枝，腰神经根的后枝，当前屈及向对侧弯腰时，该后支被横突挑起或受当前屈及向对侧弯腰时，该后支被横突挑起或受磨损而引起该神经支支配区痛、麻，也能牵涉到磨损而引起该神经支支配区痛、麻，也能牵涉到第第2 2腰神经前支而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。腰神经前支而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第第3 3腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n临床表现（1）腰痛或腰臀部疼痛：多数为单侧，少数为双侧。部分病人的疼痛范围可波及股后、膝下及股内侧肌等处，有的可沿大腿向下放射到膝部或小腿外侧。弯腰及旋转腰部时疼痛加剧，劳累后明显加重，稍微活动，疼痛减轻。疼痛多呈持续性。患者无间歇性跋行。（2）腰部活动受限：腰部俯仰转侧活动受限，尤以健侧侧屈或旋转时尤甚。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征（3 3）体征：）体征：1 1）局部压痛）局部压痛:患侧患侧第第3 3腰椎横突尖端有明显的局限性腰椎横突尖端有明显的局限性压痛，位置固定不移，为本病的重要特征，而且压痛，位置固定不移，为本病的重要特征，而且可以触到较长的横突，病程越长可以触到较长的横突，病程越长,病情越重则横突病情越重则横突尖端越粗大尖端越粗大,并可清楚触及并可清楚触及,有时可触及纤维性的有时可触及纤维性的软骨组织硬结，软骨组织硬结，常可引起同侧臀部及下肢后外侧常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。反射痛。这是临床上一个显著的特点。这是临床上一个显著的特点。2 2）局部肿胀）局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。3 3）直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。）直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n n辅助检查 X线检查多无异常发现或仅见第3腰椎横突较长、较大，有时左右横突不对称。或发现患侧第3腰椎横突肥大，但仅发现肥大者不能确诊第3腰椎横突综合症，但可作鉴别诊断之用。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n诊断要点（1）有轻重不等的腰部外伤史。（2）腰部一侧或两侧疼痛，晨起或弯腰时疼痛加重，疼痛一般局限于腰3横突尖端，重者可沿大腿向下放射至膝平面以上。（3）第3腰椎横突尖部有明显的局限性压痛，位置相对固定，部分患者腰3横突尖部可触及条索状硬结。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征（4）直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。（5）X线检查多无异常发现或仅见第3腰椎横突较长、较大，有时左右横突不对称。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n鉴别诊断 本病应与梨状肌综合症、腰椎间盘突出症相鉴别。本病应与梨状肌综合症、腰椎间盘突出症相鉴别。（1 1）梨状肌综合征：疼痛从臀部开始，可沿坐骨神）梨状肌综合征：疼痛从臀部开始，可沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛，但无腰痛症状。自经分布区域出现下肢放射痛，但无腰痛症状。自觉患侧下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。压觉患侧下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。压痛点局限在臀部梨状肌体表投影区。此外，梨状痛点局限在臀部梨状肌体表投影区。此外，梨状肌紧张试验为阳性，可与之鉴别。肌紧张试验为阳性，可与之鉴别。（2 2）腰椎间盘突出症：腰痛伴下肢坐骨神经放射痛，）腰椎间盘突出症：腰痛伴下肢坐骨神经放射痛，呈阵发性加剧。腰部活动功能明显障碍，尤以屈呈阵发性加剧。腰部活动功能明显障碍，尤以屈伸为主。脊柱侧弯畸形，直腿抬高及加强试验均伸为主。脊柱侧弯畸形，直腿抬高及加强试验均为阳性，压痛点在棘突旁或腰骶部，且有叩击痛为阳性，压痛点在棘突旁或腰骶部，且有叩击痛和反射痛。和反射痛。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n治疗（1）非药物治疗 方案一 针刺 灸法 取阿是穴、夹脊穴、肾俞、命门、腰阳关、委中等穴，用泻法，中强刺激。配合灸法加强温经通络功效。每日1次，每次30分钟，10次为1个疗程。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征 方案二 小针刀 定位：肋弓下缘，平L3横突。但瘦高个子的人，可能平L2横突。两侧髂嵴最高点的连线通过L4-5棘间或L4棘突，以此为标准可以确定L3棘突，而L3横突尖位于L2-3棘间中点的水平线上。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征 操作操作操作操作：患者取俯卧位，体表定位第三腰椎横突尖，：患者取俯卧位，体表定位第三腰椎横突尖，摸准腰摸准腰3 3棘突顶点，从腰棘突顶点，从腰3 3棘突中点旁开约棘突中点旁开约3.5cm3.5cm，在此定位。消毒、戴手套，铺巾，用在此定位。消毒、戴手套，铺巾，用1%1%利多卡因局利多卡因局部麻醉，取部麻醉，取3#3#或或4#4#小针刀，刀口线与脊柱纵轴平小针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达横突骨面，刀体行，针刀经皮肤、皮下组织，直达横突骨面，刀体向外移动，当有落空感时，即到腰向外移动，当有落空感时，即到腰3 3横突尖，行切横突尖，行切开剥离。切开时，刀口线要紧贴骨端，随骨端的弧开剥离。切开时，刀口线要紧贴骨端，随骨端的弧度转动，不得离开骨面。切开完成后，再行疏通、度转动，不得离开骨面。切开完成后，再行疏通、横行剥离即可。将粘连在横突骨面和尖端的肌、筋横行剥离即可。将粘连在横突骨面和尖端的肌、筋膜等组织剥离松解开，刀下有松动感后出刀。刀口膜等组织剥离松解开，刀下有松动感后出刀。刀口处按压处按压3 3分钟以防出血，无菌纱布或创可贴外敷治分钟以防出血，无菌纱布或创可贴外敷治疗点。每疗点。每7 7天治疗一次，两次为一疗程。天治疗一次，两次为一疗程。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征n手法：让病人背靠墙壁直立，然后医生辅助病人弯腰，当病人不能再继续往下弯腰时，医生一手托住病人腹部，一手压住病人背部，弹压一下，病人即能将腰弯至正常，接着让病人直立，医生扶住病人使之背伸，当不能继续背伸时医生即顺势使病人向背部过伸一下，手法结束。n针刀后配合此手法效果更好。二、第二、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征（2）药物治疗 西药：布洛芬缓释胶囊、美洛昔康胶囊等。中成药：腰痹通胶囊 院内制剂：骨痹舒片、瘀痹平片（3）手术治疗 对于反复再发或长期不能治愈时，可考虑手术切除过长的横突尖及周围的炎性组织，术中可同时松解受压的股外侧皮神经，即可彻底治愈。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n n腰椎管狭窄症是由于先天或后天原因造成指腰椎椎管（包括中央椎管、神经根管）结构的异常狭窄，使马尾神经或神经根受压而产生相应的一系列临床症候群，又称腰椎椎管狭窄综合征。属中医“腰痹”、“腰腿痹”范畴。n n多见于多见于5050岁以上的中老年人。好发部位为腰岁以上的中老年人。好发部位为腰4-54-5，其，其次为腰次为腰5 5骶骶1 1，男性多于女性，体力劳动者多见。，男性多于女性，体力劳动者多见。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n n腰椎管狭窄示意图腰椎管狭窄示意图三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n n分类三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症骨质增生椎间盘突出黄韧带增厚后纵韧带骨化损伤移位、碎骨片医源性脊柱滑脱其他n n病因三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n n临床表现1 1、腰腿痛腰腿痛腰腿痛腰腿痛：长期反复的腰痛，一般先有腰痛，数年后：长期反复的腰痛，一般先有腰痛，数年后再出现腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、再出现腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响，此与椎间喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响，此与椎间盘突出症有明显区别。腰腿痛多因站立或行走而加盘突出症有明显区别。腰腿痛多因站立或行走而加重，患者平卧或坐、蹲片刻，其疼痛自行缓解或消重，患者平卧或坐、蹲片刻，其疼痛自行缓解或消失，骑自行车时常无任何症状。失，骑自行车时常无任何症状。2 2、间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行：患者行走数百米甚至数十米，即出现：患者行走数百米甚至数十米，即出现腰痛及下肢疼痛麻木、酸胀、无力，并逐渐加重以腰痛及下肢疼痛麻木、酸胀、无力，并逐渐加重以至不能继续行走。此时若坐下或蹲下休息片刻，上至不能继续行走。此时若坐下或蹲下休息片刻，上述症状即明显减轻或消失，又可继续行走，但行走述症状即明显减轻或消失，又可继续行走，但行走不远上述症状又出现。也称为马尾间歇性跛行，与不远上述症状又出现。也称为马尾间歇性跛行，与椎管内血管、神经受压有关。椎管内血管、神经受压有关。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症3、腰过伸试验阳性：腰部过伸时，其椎管管腔前后径变窄，导致神经受压，腰腿痛及麻木症状加重。此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n n辅助检查1、一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位X线片线片：有时需加摄过伸过屈侧位片。可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎小关节骨关节炎改变等，多见于腰4-5与腰5骶1之间。2、CT扫描对本病的诊断价值较大，可直接显示椎管狭窄部位；MRI检查能较好地显示椎管横断面形态；而脊髓造影是确定椎管狭窄最有价值的方法。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n nX线显示三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n nCT显示三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n nCT显示三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n nMRI显示三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n nMRI显示三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n诊断要点（1）腰腿痛：多见于站立位或行走过久时，若患者平卧或坐、蹲片刻，其疼痛自行缓解或消失，骑自行车时常无任何症状。（2）间歇性跛行：患者行走数百米甚至数十米，即出现腰痛及下肢疼痛麻木、酸胀、无力，并逐渐加重以至不能继续行走。此时若坐下或蹲下休息片刻，上述症状即明显减轻或消失，又可继续行走，但行走不远上述症状又出现。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症（3）腰过伸试验阳性：腰部过伸时，其椎管管腔前后径变窄，导致神经受压，腰腿痛及麻木症状加重。（4）根据症状及体征可作出初步诊断，然后依据情况选用X线平片、CT、脊髓造影及MRI中某一种或两种影像学检查即可确诊。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n鉴别诊断 本病需与血栓闭塞性脉管炎、腰椎间盘突出症相鉴别。（1）血栓闭塞性脉管炎：二者均有间歇性跛行，但腰椎管狭窄症患者的足背动脉和胫后动脉的搏动是良好的，而血栓闭塞性脉管炎患者的足背动脉和胫后动脉的搏动则是减弱甚至消失。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症（2）腰椎间盘突出症：二者均有腰腿痛，但腰椎间盘突出症患者其脑脊液冲击征常常阳性，即患者在咳嗽、打喷嚏甚至大笑时使腹压增高，可引起严重的腰腿痛。腰椎棘突旁有明显压痛点，直腿抬高及加强试验均为阳性。而腰椎管狭窄症患者在腹压增高时并不引起腰腿痛加重，但在腰部过伸时腰腿痛及麻木症状加重。若二者合并出现时较难鉴别，需借助X线平片、CT、脊髓造影及MRI等影像学检查进行鉴别。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症n治疗（1）非药物治疗 方案一 针刺 灸法 取阿是穴、夹脊穴、肾俞、命门、腰阳关、秩边、环跳、殷门、承扶、委中等穴，用泻法，以有酸麻感向远端放射为宜。配合灸法加强温经通络功效。每日1次，每次30分钟，10次为1个疗程。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症 方案二 骶管注射 操作：患者取侧卧位，患肢在下，弯头曲膝曲髋，操作：患者取侧卧位，患肢在下，弯头曲膝曲髋，后弓腰骶部，使身体呈后弓腰骶部，使身体呈“C C”型，沿腰部棘突向尾型，沿腰部棘突向尾部触压，有一凹陷感，为部触压，有一凹陷感，为S4S5S4S5椎板未融合形成的椎板未融合形成的生理性缺陷，即骶管裂孔。皮肤消毒辅洞巾，先生理性缺陷，即骶管裂孔。皮肤消毒辅洞巾，先用用2%2%利多卡因在骶管裂孔处做一个皮丘，穿刺针利多卡因在骶管裂孔处做一个皮丘，穿刺针与皮肤呈与皮肤呈3030角针尖向上刺入，有一种角针尖向上刺入，有一种“落空感落空感”后，回抽无血液及脑脊液，注药无阻力，即穿刺后，回抽无血液及脑脊液，注药无阻力，即穿刺成功。注入成功。注入40ml40ml臭氧水后取俯卧位，臀高胸低位臭氧水后取俯卧位，臀高胸低位以利于药物向腰部浸透扩散吸收。以利于药物向腰部浸透扩散吸收。5 5天治疗天治疗1 1次，次，1010次为次为1 1疗程。疗程。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症（2）药物治疗西药：阿咖片、阿司待因片、盐酸曲马多缓释片、西药：阿咖片、阿司待因片、盐酸曲马多缓释片、布洛芬缓释胶囊、美洛昔康胶囊等。布洛芬缓释胶囊、美洛昔康胶囊等。中成药：腰痹通胶囊中成药：腰痹通胶囊院内制剂：骨痹舒片、瘀痹平片院内制剂：骨痹舒片、瘀痹平片中医辨证治疗：腰痹汤中医辨证治疗：腰痹汤（当归（当归 鸡血藤鸡血藤 透骨草透骨草 老鹳老鹳草草 独活独活 桑寄生桑寄生 川断川断 香附）香附）加减：寒邪偏胜加制草乌、制川乌；湿邪偏盛加萆加减：寒邪偏胜加制草乌、制川乌；湿邪偏盛加萆薢、白术；热邪盛去独活、川断，加败酱草、忍冬薢、白术；热邪盛去独活、川断，加败酱草、忍冬藤、知母；瘀血痛剧加制乳香、制没药、元胡；肾藤、知母；瘀血痛剧加制乳香、制没药、元胡；肾阳虚加淫羊藿、附子；肾阴虚加熟地、山萸肉。阳虚加淫羊藿、附子；肾阴虚加熟地、山萸肉。三、腰椎管狭窄症三、腰椎管狭窄症（3）手术治疗 经保守治疗3个月以上无效时，应考虑手术治疗。四、梨状肌综合症四、梨状肌综