7委托检测协议书(各类).doc

呼图壁县疾病预防控制中心 医疗机构消毒效果监测委托检测协议书 HTBCDC-ZJ-07-A 样品信息检测类别样品来源委托单位委托人采（送）样单位承检单位采(送)样人采样环境样品状态及包装情况无菌平皿（固态） 无菌试管（液态） 包装完好 采样时间样品名称及数量压力蒸汽灭菌（ ）份 紫外线灯辐照强度（ ） 使用中的消毒剂（ ）份 接触粘膜医疗用品器械( )份 消毒器械包( )份 卫生洁具（ ）份 消毒后洁物（ ）份 各类环境空气（ ）份 物体表面（ ） 医务人员手表面（ ） 共计（ ）份检测要求检测依据由于我诊所（卫生院）无法对以上样品进行自检，现委托呼图壁县疾病预防控制中心为我诊所（卫生院）所采取的样品进行菌落总数、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、压力蒸汽灭菌效果、紫外线灯管辐照度值检验。GB 159822012（医院消毒卫生标准）/GB 18466-2005(医疗机构水污染物排放标准) /GB 503332002（医院洁净手术部建筑技术规范）/ 消毒技术规范（2002年版）/医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（卫医发200573号。检验项目微生物项目：菌落总数 金黄色葡萄球菌 沙门氏菌 压力蒸汽灭菌效果 其它：紫外线灯管辐照度值报告交付交付方式自取 挂号邮寄 特快传递 其他报告份数份检测费合计: 已收 未收 预收 协议双方承诺1、委托单位保证对所提供的一切资料、信息、实物的真实性承担相应的责任，委托方同意检测及其它服务按此协议的条件进行，并提供必要合作。所需检测费用由委托方支付。2、本中心保证检测的公正性，对出具的检测数据和检验结果负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。委托样品检测结果，仅对所送样品负责。3、除另有约定，未交纳费用，本中心有权拒发检测报告；遇灾害或其它不可抗力，本中心有权推迟执行或取消合同。 说明：此委托协议书一式二份，一份交委托单位，一份交承呼图壁县疾病预防控制中心水质检测委托检验协议书样品信息样品名称样品获取方式送样 委托抽样生产单位样品数量生产单位地址商 标采(送)样单位批（编）号采（取）样地点要求取报告时间送 样 时 间原编号或生产日期收 样 时 间采(送)样人及电话号码样品状态及包装情况分包的形式不分包 分包样品处理意见试毕样品处置：全部取回（含已损坏样品） 取回未损耗样品 检验消耗检测要求检测依据GB/T5750.1.13-2006使用非标情况不使用非标检验项目标准限制理化项目：砷 镉 铬（六价） 铅 汞硒氰化物氟化物硝酸盐氮三氯甲烷 四氯化碳 甲醛氨氮苯 色度浑浊度臭和味 肉眼可见物 PH 铝 铁锰铜锌氯化物硫酸盐溶解性总固体总硬度(以CaCO3计)耗氧量 挥发酚类(以苯酚计) 阴离子合成洗涤剂 总余氯微生物项目： 菌落总数粪大肠菌群耐热大肠菌群大肠埃希氏菌报告交付交付方式自取 挂号邮寄 特快传递 其他检验费已收 未收 预收 协议双方承诺委托方保证对所提供的一切资料、信息、实物的真实性负责，并提供必要合作。所需检验费用由委托方支付。本中心保证检验的公正性，对出具的检验数据和检验结果负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。须知：1.此协议书是双方进行检验业务的契约。2.此协议书一式二份，委托方一份，该协议书作为领取检验报告的凭证。3.委托方领取检验报告后1个月之内未领取样品的，按弃样处理。4、若某项项目内容太多可填写在项目栏下。5、质量管理办公室电话[phone]，手机：[phone] HTBCDC-ZJ- 07-B 委托人签名： 收样人签名： 呼图壁县疾病预防控制中心 公用清洗消毒委托检测协议书 HTBCDC-ZJ- 07-C 样品信息样品编号：样品名称：样品数量：生产日期：商 标：生产厂家：样品来源：样品状态：固态 液态 半固态 膏霜态 粉末态 其它： 颜色：包装情况：利乐包 玻璃瓶 塑料管 塑料瓶 塑料袋 胶囊 铁盒 散装易拉罐 铝塑袋 泡沫盒 塑料杯 塑料桶 纸盒 纸杯 密封样品保管条件：室温 冷藏 冷冻样品预处理特殊要求：检测要求委托理由、依据及技术资料： 检测依据：理化检测项目：国家卫生标准：微生物检测项目： 国家卫生标准：报告交付交付方式：自取挂号邮寄特快专递报告时间：正常加急 年 月 日 费用总计： （加急收费按有关标准执行） 留样要求为满足复检的要求，对独立包装、保质期长的样品进行留样，如客户不留样，当检测结果出现异议时，不予以复检。 不留样 留样 留样量：分包： 是 否非标方法：是 否合同评审我方保证提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应的责任。我方同意检测及其它服务按此协议的条件进行，并支付所有的费用和提供必要的合作。委托单位： 电话： 传真： 邮编：详细地址： 委托人： 委托时间： 年 月 日受理人：评审人： 说明：1、本协议书一式二联，委托单位和质量管理部门各一联。委托方凭此联取检测结果。 2、检测要求的更改必须以书面方式提出。委托样品的检测结果，仅对所送样品负责。 3、除非另有约定，费用未清，本中心有权拒发检测报告；遇灾害或其它不可抗力，本中心有权推迟执行或取消合同。 4、查询电话：[phone] 地址：呼图壁县东风大街6号 邮编：831200呼图壁县疾病预防控制中心委托检验协议书样品信息样品名称医疗生活污水样品获取方式送样 委托抽样生产单位呼图壁县人民医院样品数量1000ml生产单位地址呼图壁县东风大街8号商 标/采(送)样单位呼图壁县人民医院批（编）号/采（取）样地点污水站采样池要求取报告时间送 样 时 间原编号或生产日期收 样 时 间采(送)样人及电话号码样品状态及包装情况液态、无菌玻璃瓶分包的形式不分包 分包样品处理意见试毕样品处置：全部取回（含已损坏样品） 取回未损耗样品 检验消耗检测要求检测依据GB/T18466-2005 （附录C）使用非标情况不使用非标检验项目标准限制理化项目：总余氯微生物项目：粪大肠杆菌 沙门氏菌 志贺氏菌报告交付交付方式自取 挂号邮寄 特快传递 其他检验费已收 未收 预收 协议双方承诺委托方保证对所提供的一切资料、信息、实物的真实性负责，并提供必要合作。所需检验费用由委托方支付。本中心保证检验的公正性，对出具的检验数据和检验结果负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。须知：1.此协议书是双方进行检验业务的契约。2.此协议书一式二份，委托方一份，该协议书作为领取检验报告的凭证。3.委托方领取检验报告后1个月之内未领取样品的，按弃样处理。4、若某项项目内容太多可填写在项目栏下。5、质量管理办公室电话[phone]，手机：[phone] HTBCDC-ZJ-07-D 委托人签名： 收样人签名：