建设工程施工安全标准化管理资料第十册.doc

建设工程施工安全标准化管理资料
（第十册）

工程竣工安全评估报告

工程名称： 金帆北苑地块经济适用住房一期
建设单位： 江苏苏舜投资置业有限公司
施工单位： 江苏双固建设有限公司
监理单位： 南京德阳工程监理咨询有限公司

江苏省建筑安全监督总站

说 明

1．工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。
2．工程类型：房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。
3．办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称

工程类型

监督备案号

结构层次

施工许可证号

建筑面积
m2
工程造价
万元
开工日期

竣工日期

安全文明施工
目标创建结果
□未达标 □达标 □市级文明工地 □省级文明工地
单 位 名 称
法定代表人
项目负责人
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

安全监督
机构名称

安全生产
事故情况

施工

单位

安全

评估

报告
(可另附页)
安全员：

年 月 日

项目经理：

年 月 日

施工单位（公章）：

年 月 日

（续表）
监理

单位

安全

评估

报告

(可另附页)
监理工程师：

年 月 日
总监理工程师：

年 月 日
监理单位（公章）：

年 月 日

（续表）
建设
单位
安全
评估
报告

(可另附页)
现场负责人：

年 月 日
项目负责人：

年 月 日
建设单位（公章）：

年 月 日
安监机构签收：

年 月 日