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市政设施交接书（道路）工程名称：施工单位：联系人：联系电话：工程名称　路址　起止里程　道路设计单位道路施工单位开工日期　竣工日期　交接日期　移交项目　合计机动车道人行道绿化带备注路面类型　　　　　长度(m) 　　　　　宽度(m) 　　　　　面积（m2）设施量(包括侧石、平实、伸缩缝) 工程总造价　各单位评价、意见施工单位自检评语施工负责人签名监理单位评价验收人员签名设计单位评价验收人员签名各单位评价、意见建设管理单位评价验收人员签名设施管理单位意见验收人员签名设施养护单位评价验收人员签名验收记录表是否为独立标段工程 □ 是 □否是否完成地名申报手续 □ 是 □否是否竣工验收合格 □ 是 □否是否完成图纸、资料移交 □ 是 □否是否进行路灯移交 □ 是 □否是否进行交通设施移交 □ 是 □否是否进行环卫移交 □ 是 □否是否有无障碍设施 □ 是 □否无障碍设施设置是否规范 □ 是 □否井盖是否跳动 □ 是 □否工程遗留问题解决办法计划整改完成时间施工单位（盖印）负责人（签名）监理单位（盖印）负责人（签名）设计单位（盖印）负责人（签名）建设管理单位（盖印）负责人（签名）设施管理单位（盖印）负责人（签名）设施养护单位（盖印）负责人（签名）备注：市政设施交接书（桥梁）工程名称：施工单位：联系人：联系电话：桥名桥址类别（跨江桥、立交桥、人行天桥等）主桥结构形式设计荷载汽－验算荷载挂（拖）－开工日期竣工日期设计单位交接日期施工单位总包分包移交项目（类型及数量）桥长（m）伸缩缝（类型、长度）桥宽（m）填缝料（m）桥梁面积（m2）支座（个）主桥长栏杆油漆（m2）防撞墙/栏杆（m）钢梁油漆（m2）桥面铺装层（m2）工程总造价各单位评价、意见施工单位自检评语施工负责人签名监理单位评价验收人员签名设计单位评价验收人员签名各单位评价、意见建设管理单位评价验收人员签名设施管理单位意见验收人员签名设施养护单位评价验收人员签名验收记录表独立标段工程 □ 是 □否完成地名申报手续 □ 是 □否竣工验收合格 □ 是 □否按环境评估报告要求设置防噪声设施 □ 是 □否完成图纸、资料移交 □ 是 □否完成路灯移交 □ 是 □否完成交通设施移交 □ 是 □否完成环卫移交 □ 是 □否完成荷载试验 □ 是 □否编制养护手册 □ 是 □否建立永久监测网 □ 是 □否工程遗留问题解决办法计划整改完成时间施工单位（盖印）负责人（签名）监理单位（盖印）负责人（签名）设计单位（盖印）负责人（签名）建设管理单位（盖印）负责人（签名）设施管理单位（盖印）负责人（签名）设施养护单位（盖印）负责人（签名）备注：市政设施交接书（隧道）工程名称：施工单位：联系人：联系电话：隧道名称隧道地址类别（人行隧道、车行隧道）结构形式开工日期竣工日期设计单位交接日期施工单位总包分包移交项目（类型及数量）隧道长（m）伸缩缝（类型、长度）隧道宽（m）填缝料（m）隧道净高（m）备用电源型号隧道立面面积（m2）备用电源数量（个）防撞墙/栏杆（m）水泵型号水泵数量（个）工程总造价各单位评价、意见施工单位自检评语施工负责人签名监理单位评价验收人员签名设计单位评价验收人员签名各单位评价、意见建设管理单位评价验收人员签名设施管理单位意见验收人员签名设施养护单位评价验收人员签名验收记录表独立标段工程 □ 是 □否完成地名申报手续 □ 是 □否竣工验收合格 □ 是 □否通过消防验收 □ 是 □否完成图纸、资料移交 □ 是 □否完成路灯移交 □ 是 □否完成环卫移交 □ 是 □否接驳永久电源 □ 是 □否设置双回路电源或备用电源 □ 是 □否设置监测网 □ 是 □否设置管理用房 □ 是 □否无障碍设施设置规范 □ 是 □否指示标志规范、清晰 □ 是 □否工程遗留问题解决办法计划整改完成时间施工单位（盖印）负责人（签名）监理单位（盖印）负责人（签名）设计单位（盖印）负责人（签名）建设管理单位（盖印）负责人（签名）项目业主（盖印）负责人（签名）设施管理单位（盖印）负责人（签名）设施养护单位（盖印）负责人（签名）负责人（签名）备注：

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