医疗核心制度汇编讲座.pptx

医疗关键制度医疗关键制度医疗核心制度汇编讲座第1页l医院规章制度是医疗行为法律依据 是对医疗机构各项技术操作和管理工作做出必是对医疗机构各项技术操作和管理工作做出必须恪守要求，它是医院工作客观规律反应，是科学须恪守要求，它是医院工作客观规律反应，是科学工作内容、工作程序和工作方法不停条理化、定型工作内容、工作程序和工作方法不停条理化、定型化结果，起着提升工作效率，确保医疗质量，预防化结果，起着提升工作效率，确保医疗质量，预防医疗事故主要作用。从法律层面上看，各项规章制医疗事故主要作用。从法律层面上看，各项规章制度是医疗机构及其医务人员行为准则和标准，是医度是医疗机构及其医务人员行为准则和标准，是医疗卫生行政管理部门及人民法院处理医疗纠纷主要疗卫生行政管理部门及人民法院处理医疗纠纷主要法律依据之一。所以，医疗卫生工作人员必须熟悉法律依据之一。所以，医疗卫生工作人员必须熟悉并恪守医院各项规章制度。有了这些制度约束，就并恪守医院各项规章制度。有了这些制度约束，就能确保医疗护理工作顺利进行，对病人生命负责，能确保医疗护理工作顺利进行，对病人生命负责，让患者放心。让患者放心。医疗核心制度汇编讲座第2页l1.1首诊负责是指第一位接诊医师首诊负责是指第一位接诊医师(首诊首诊医师医师)对所接诊病人负责到底，直处处对所接诊病人负责到底，直处处理妥当为止。理妥当为止。1、首诊负责制度医疗核心制度汇编讲座第3页1、首诊负责制度l1.2 对不能明确诊疗病例功包括两科以对不能明确诊疗病例功包括两科以上疑难病例应首先请本科上级医师会上疑难病例应首先请本科上级医师会诊。收治时如两科医师不能取得一致诊。收治时如两科医师不能取得一致意见应马上汇报两科室主任会诊决定，意见应马上汇报两科室主任会诊决定，如不能决定应马上汇报医教科组织相如不能决定应马上汇报医教科组织相关科室讨论决定，在此过程中病人应关科室讨论决定，在此过程中病人应留在首诊医师科室检验治疗。留在首诊医师科室检验治疗。医疗核心制度汇编讲座第4页1、首诊负责制度l1.3 危重病人应就地抢救，如需特殊抢救危重病人应就地抢救，如需特殊抢救办法，应由首诊医师陪同前往。办法，应由首诊医师陪同前往。l1.4危重抢救病人确需抢转院者应由科主危重抢救病人确需抢转院者应由科主任及医教科同意，充分通知病人及家眷任及医教科同意，充分通知病人及家眷签字同意。病情稳定后进行曲，同时做签字同意。病情稳定后进行曲，同时做好抢救办法，首诊医师不能单独决定。好抢救办法，首诊医师不能单独决定。医疗核心制度汇编讲座第5页2、首问负责制度 2.1 要求：谁第一个被问到谁负责到底。要求：谁第一个被问到谁负责到底。2.2 接待：对全部来诊来访，办事人要热情接待。接待：对全部来诊来访，办事人要热情接待。2.3 咨询咨询：第一个被问到工作人员要对来诊来访、第一个被问到工作人员要对来诊来访、办事人员咨询及要求有问必答，不可无故推诿。办事人员咨询及要求有问必答，不可无故推诿。医疗核心制度汇编讲座第6页2、首问负责制度l2.4 办理：办理：属于自己职责范围内事情要认属于自己职责范围内事情要认真负责办理，真负责办理，属于其它科室或其它人员职属于其它科室或其它人员职责范围内事情要主动及时协调到相关科室责范围内事情要主动及时协调到相关科室或主管人员，属于外部门要耐心地做好解或主管人员，属于外部门要耐心地做好解释工作。释工作。l2.各科室或每位工作人员在解答、办理各科室或每位工作人员在解答、办理不中，必须做到耐心、细致、热情、周到、不中，必须做到耐心、细致、热情、周到、负责、及时、便民，让每位来诊、来访、负责、及时、便民，让每位来诊、来访、办事人员满意而归。办事人员满意而归。医疗核心制度汇编讲座第7页2、首问负责制度l凡属于本科室责任范围内工作，工作人员不得以“不知道”、“不清楚”、“不归我管”、“我还有事”、“你自己去问”来推脱和敷衍。对于不属于岗位职责范围内问题，或对所问询问题不清楚，要负责引导、统计或与相关部门联络，直到接待对象有些人服务为止。医疗核心制度汇编讲座第8页值班、值班、交接班制度交接班制度l各科室必须依据工作需要安排好各类值班各科室必须依据工作需要安排好各类值班人员，确保科室小时有医师值班，特殊情人员，确保科室小时有医师值班，特殊情况需汇报医教科组织协调。况需汇报医教科组织协调。l3.1以下人员不能单独值班以下人员不能单独值班;无处方权进修医师和无处方权进修医师和实习医师、未取得执业医师资格并注册新分配实习医师、未取得执业医师资格并注册新分配和新调入人员、轮科医务人员进入新科室未满和新调入人员、轮科医务人员进入新科室未满一个月者。一个月者。l3.2各科室应建立二线班或总住院医师制度；二各科室应建立二线班或总住院医师制度；二线班必须由高龄主治以上医师（晋升主治线班必须由高龄主治以上医师（晋升主治3年以年以上）担任，实施二十四小时负责制，排班本上上）担任，实施二十四小时负责制，排班本上要明确标识二线班值班医师或总住院医师，二要明确标识二线班值班医师或总住院医师，二线值班人员必须保持通讯通畅，随叫随到。线值班人员必须保持通讯通畅，随叫随到。医疗核心制度汇编讲座第9页值班、值班、交接班制度交接班制度l3.3值班医师负责科内病房管理、医疗处值班医师负责科内病房管理、医疗处置、急诊会诊和危重患者观察、治疗并置、急诊会诊和危重患者观察、治疗并做好病程统计，对新入院患者及时进行做好病程统计，对新入院患者及时进行初步检诊，下达医嘱，书写病案，扼要初步检诊，下达医嘱，书写病案，扼要写明病情诊疗和处理意见，并给予必要写明病情诊疗和处理意见，并给予必要处置，遇有疑难问题应请示上级医师给处置，遇有疑难问题应请示上级医师给予处理。予处理。医疗核心制度汇编讲座第10页3 三级医师查房制度三级医师查房制度l3.4值班医师下班前，应书写交班纪录并值班医师下班前，应书写交班纪录并将危重患者病情改变和处理写在病程纪将危重患者病情改变和处理写在病程纪录中，交接时应巡视病房，了解危重患录中，交接时应巡视病房，了解危重患者情况并做好床前交接。者情况并做好床前交接。l3.5 每日病房早晨交班会上，夜班医师每日病房早晨交班会上，夜班医师向全科汇报值班期间病人流动和新入院、向全科汇报值班期间病人流动和新入院、危重、手术后病员病情改变，对危重患危重、手术后病员病情改变，对危重患者进行床前交接，特殊情况个别交待。者进行床前交接，特殊情况个别交待。医疗核心制度汇编讲座第11页3 三级医师查房制度三级医师查房制度l3.6 值班医师应坚守岗位，不得私自值班医师应坚守岗位，不得私自离开，离开，8小时内值班者（包含中午值小时内值班者（包含中午值班）不得睡觉，如有特殊情况，必须班）不得睡觉，如有特殊情况，必须向值班护士说明去向，呼之即到。晚向值班护士说明去向，呼之即到。晚班值班人员晚上班值班人员晚上10点之前必须在医师点之前必须在医师办公室办公，不能到值班室休息。外办公室办公，不能到值班室休息。外科值班医师不能离岗做手术。科值班医师不能离岗做手术。医疗核心制度汇编讲座第12页3 三级医师查房制度三级医师查房制度l3.7接班医师未到，交班医师不得离接班医师未到，交班医师不得离岗，交接班二者要当面交清，不得岗，交接班二者要当面交清，不得令他人代替交班。令他人代替交班。医疗核心制度汇编讲座第13页4、三级医师查房制度、三级医师查房制度l4.1查房普通在早晨进行。查房普通在早晨进行。l4.2各级医师对所管病人查房时间要求：各级医师对所管病人查房时间要求：一级医师，对自己所管病人查房一级医师，对自己所管病人查房2次次/天以天以上；二级医师对所管医疗小组新入院、病上；二级医师对所管医疗小组新入院、病重、病危、手术病人查房应重、病危、手术病人查房应1次次/天；三级天；三级医师对科内医师对科内C、D型病例、病重、病危、型病例、病重、病危、三四类手术病例最少查房三四类手术病例最少查房1次，病情改变次，病情改变随时查房。随时查房。医疗核心制度汇编讲座第14页4、三级医师查房制度、三级医师查房制度l4.3切实推行三级医师查房制，对所查患者切实推行三级医师查房制，对所查患者当前诊疗需进行辅助检验、治疗办法及可当前诊疗需进行辅助检验、治疗办法及可能出现并发症作出明确指示并统计在病历能出现并发症作出明确指示并统计在病历上。上。l4.4科主任或（副）主任医师查房要有主治科主任或（副）主任医师查房要有主治医师、住院医师和相关人员一起参加。医师、住院医师和相关人员一起参加。l医疗核心制度汇编讲座第15页4、三级医师查房制度、三级医师查房制度l4.5 查房前医护人员要做好准备工作，查房前医护人员要做好准备工作，如病历、各种影像学资料、各项检验如病历、各种影像学资料、各项检验汇报单及所需检验器材等。查房时要汇报单及所需检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。自上而下逐层严格要求，认真负责。主管医师要汇报简明病历、当前病情主管医师要汇报简明病历、当前病情并提出需要处理问题，上级医师能够并提出需要处理问题，上级医师能够依据情况做必要检验和分析，并作出依据情况做必要检验和分析，并作出必定性指示。必定性指示。医疗核心制度汇编讲座第16页4、三级医师查房制度、三级医师查房制度l4.6护士长组织护理人员每七天进行一次护士长组织护理人员每七天进行一次护理查房，主要检验护理质量，研究处理护理查房，主要检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。疑难问题，结合实际教学。l4.7上级医师在查房过程中要充分发挥民上级医师在查房过程中要充分发挥民主，充分重视下级医护人员意见，同时又主，充分重视下级医护人员意见，同时又要有集中，对病人诊疗问题，经过讨论意要有集中，对病人诊疗问题，经过讨论意见不能统一时应按上级医师意见执行。见不能统一时应按上级医师意见执行。医疗核心制度汇编讲座第17页4、三级医师查房内容、三级医师查房内容l（1）科主任（三级医师）或（副）科主任（三级医师）或（副）主任医师查房：要处理疑难病例；主任医师查房：要处理疑难病例；对新入院、危重病人诊疗、治疗计对新入院、危重病人诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验、用划；决定重大手术及特殊检验、用药和治疗；抽查医嘱、病历、护理药和治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要教学工作。意见，进行必要教学工作。医疗核心制度汇编讲座第18页4、三级医师查房内容、三级医师查房内容l（2）二级医师查房：要对所管医疗组）二级医师查房：要对所管医疗组进行系统查房。尤其对新入院、危重、进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊疗未明、治疗效果不好病人进行重诊疗未明、治疗效果不好病人进行重点检验与讨论；听取一级医师和护士点检验与讨论；听取一级医师和护士反应；倾听病人陈说；检验病历并纠反应；倾听病人陈说；检验病历并纠正其中错误；了解病情改变；检验医正其中错误；了解病情改变；检验医嘱执行情况及治疗效果；决定出转院嘱执行情况及治疗效果；决定出转院问题。问题。医疗核心制度汇编讲座第19页4、三级医师查房内容、三级医师查房内容l（3）一级医师查房：要重点巡视危）一级医师查房：要重点巡视危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后重、疑难、待诊疗、新入院、手术后病人，同时巡视普通病人；检验化验病人，同时巡视普通病人；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；检验当日医嘱执行情验或治疗意见；检验当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱并开写次日检况；给予必要暂时医嘱并开写次日检验医嘱；主动征求病人对医疗、护理、验医嘱；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。生活等方面意见。医疗核心制度汇编讲座第20页4、三级医师查房制度、三级医师查房制度l建立业务查房制度：院领导及相关职建立业务查房制度：院领导及相关职能科室责任人每个月有计划、有目标能科室责任人每个月有计划、有目标地参加各科查房，检验各方面存在问地参加各科查房，检验各方面存在问题，及时研究处理。题，及时研究处理。医疗核心制度汇编讲座第21页5 会诊制度会诊制度l5.1凡危重、疑难病例或包括其它专科疾病凡危重、疑难病例或包括其它专科疾病需要会诊者应及时申请会诊。各科必须及需要会诊者应及时申请会诊。各科必须及时组织、完成会诊任务并确保各专科会诊时组织、完成会诊任务并确保各专科会诊质量。会诊人员必须就会诊目标作出明确质量。会诊人员必须就会诊目标作出明确回复。回复。l5.2会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊。诊、院内会诊、院外会诊。医疗核心制度汇编讲座第22页5 会诊制度会诊制度l5.3急诊会诊：由申请简写医师提出急诊会诊：由申请简写医师提出（注明时间详细到分），被邀科室值（注明时间详细到分），被邀科室值班医师参加，被邀请医师必须随请随班医师参加，被邀请医师必须随请随到，不得超出到，不得超出10分钟。分钟。l5.4科内会诊：由经治医师或主治医科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任负责召集，本科医务师提出，科主任负责召集，本科医务人员参加。人员参加。医疗核心制度汇编讲座第23页5 会诊制度会诊制度l5.5 科间会诊：由经治医师提出并填写会科间会诊：由经治医师提出并填写会诊单，科主任同意并签字，应邀科室必须诊单，科主任同意并签字，应邀科室必须派出本院主治医师以上职称人员且应于二派出本院主治医师以上职称人员且应于二十四小时内完成会诊并书写好会诊统计，十四小时内完成会诊并书写好会诊统计，如有困难，要及时请本科上级医师帮助处如有困难，要及时请本科上级医师帮助处理，不得拖延。科间会诊时，经治医师应理，不得拖延。科间会诊时，经治医师应在场方便共同讨论，会诊后及时把相关情在场方便共同讨论，会诊后及时把相关情况汇报上级医师。况汇报上级医师。医疗核心制度汇编讲座第24页5 会诊制度会诊制度l5.6 院内会诊：凡需三个以上专科院内会诊：凡需三个以上专科共同诊疗与制订治疗方案时，可申请共同诊疗与制订治疗方案时，可申请院内会诊，申请科室先行科内讨论后，院内会诊，申请科室先行科内讨论后，由科主任提出并填写会诊单，经医教由科主任提出并填写会诊单，经医教科同意并确定会诊时间，由医教科召科同意并确定会诊时间，由医教科召集相关人员参加，由医教科责任人或集相关人员参加，由医教科责任人或业务副院长主持。业务副院长主持。医疗核心制度汇编讲座第25页5会诊制度会诊制度l5.7 遇有本院诊治困难疑难病例，需请他院会遇有本院诊治困难疑难病例，需请他院会诊。由科主任提出，经教科与他院联络，确定诊。由科主任提出，经教科与他院联络，确定会诊时间，由申请科室派人前往迎请。会诊由会诊时间，由申请科室派人前往迎请。会诊由申请科主任主持、医教科派人参加。夜间需请申请科主任主持、医教科派人参加。夜间需请他院会诊时，由总值班行使医教科职责；他院他院会诊时，由总值班行使医教科职责；他院及相关单位邀请本院医师会诊时，须凭介绍信及相关单位邀请本院医师会诊时，须凭介绍信到医教科办理手续，被邀科主任凭会诊通知单到医教科办理手续，被邀科主任凭会诊通知单指定副主任医师以上人员前往，特殊情况高年指定副主任医师以上人员前往，特殊情况高年资（资（3年以上）主治医师也能够应邀会诊。去外年以上）主治医师也能够应邀会诊。去外地会诊如超出两日，返院后要到医教科报到。地会诊如超出两日，返院后要到医教科报到。夜间他院请本院医师会诊时，由总值班行使医夜间他院请本院医师会诊时，由总值班行使医教科职责，并于第二天通知医教科。教科职责，并于第二天通知医教科。医疗核心制度汇编讲座第26页5 会诊制度会诊制度l5.8 会诊要掌握指征，明确会诊目标，会诊要掌握指征，明确会诊目标，提升会诊质量，做好会诊前资料准备，提升会诊质量，做好会诊前资料准备，要按要求作好会诊统计，主持人要进要按要求作好会诊统计，主持人要进行总结，认真组织实施。行总结，认真组织实施。医疗核心制度汇编讲座第27页6、手术分级管理制度、手术分级管理制度l6.1 医师分级：医师分级：l 初龄住院医师：大学毕业三年以内；大专毕业五年以内。初龄住院医师：大学毕业三年以内；大专毕业五年以内。l高龄住院医师：大学毕业三年以内；大专毕业五年以上。高龄住院医师：大学毕业三年以内；大专毕业五年以上。l初龄主治医师：主治医师三年以内。初龄主治医师：主治医师三年以内。l高龄主治医师：主治医师三年以上。高龄主治医师：主治医师三年以上。l副主任医师。副主任医师。l主任医师。主任医师。l高年资医务人员是指取得本专业对应技术职称并从事本高年资医务人员是指取得本专业对应技术职称并从事本专业工作专业工作3年以上和经上一级医疗卫生单位专科进修、年以上和经上一级医疗卫生单位专科进修、培训六个月以上者。培训六个月以上者。医疗核心制度汇编讲座第28页6、手术分级管理制度、手术分级管理制度l6.2手术分类：手术分类：l一类手术：普通常见简单小型手术。一类手术：普通常见简单小型手术。l二类手术：小型手术及简单中型手术。二类手术：小型手术及简单中型手术。l三类手术：中型手术及普通大手术。三类手术：中型手术及普通大手术。l四类手术：疑难、重症大手术、科研手四类手术：疑难、重症大手术、科研手术及新开展手术和多科联合手术。术及新开展手术和多科联合手术。医疗核心制度汇编讲座第29页6、手术分级管理制度、手术分级管理制度l6.36.3参加手术范围参加手术范围l初龄住院医师熟练掌握一类手术，在上级医师帮助下，担当二初龄住院医师熟练掌握一类手术，在上级医师帮助下，担当二类手术一、二助手。类手术一、二助手。l高龄住院医师在上级医师指导下可担当二类手术术者及三、四高龄住院医师在上级医师指导下可担当二类手术术者及三、四类手术助手。类手术助手。l初龄主治医师熟练掌握二类手术，在上级医师帮助下，担当三初龄主治医师熟练掌握二类手术，在上级医师帮助下，担当三类手术术者，四类手术助手。类手术术者，四类手术助手。l高龄主治医师可担当三类手术术者，配合上级医师开展四类手高龄主治医师可担当三类手术术者，配合上级医师开展四类手术。术。l副主任医师可担当三类手术术者，或在主任医师帮助下，担当副主任医师可担当三类手术术者，或在主任医师帮助下，担当四类手术术者。四类手术术者。l主任医师熟练掌握三类手术，主动开展四类手术，指导下级医主任医师熟练掌握三类手术，主动开展四类手术，指导下级医师掌握三、四类手术。师掌握三、四类手术。l上级医师均胡权有责指导下级医师进行手术，检验监督全科手上级医师均胡权有责指导下级医师进行手术，检验监督全科手术管理，以确保手术质量。术管理，以确保手术质量。医疗核心制度汇编讲座第30页6、手术分级管理制度、手术分级管理制度l6.46.4手术同意权限手术同意权限l一类手术，由主治医师或高年资医师审批。一类手术，由主治医师或高年资医师审批。l二类手术，由副主任医师或高年资主治医师审批。二类手术，由副主任医师或高年资主治医师审批。l三类手术，由主任医师或副主任医师兼行政正、三类手术，由主任医师或副主任医师兼行政正、副科主任审批。副科主任审批。l四类手术中疑难重症大手术、多科联合手术由主四类手术中疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师、科主任审批并汇报医教科立案；科研手任医师、科主任审批并汇报医教科立案；科研手术、新开展手术由科主任报汇报医教科立案，主术、新开展手术由科主任报汇报医教科立案，主管院长审批后进行。管院长审批后进行。l危、急诊手术病人，标准上应就地抢救，如需转危、急诊手术病人，标准上应就地抢救，如需转往上级医院者在病情允许情况下，及时上转。往上级医院者在病情允许情况下，及时上转。医疗核心制度汇编讲座第31页7、通知及签字制度、通知及签字制度l7.1 按照相关要求，医务人员必须推行通知义务，按照相关要求，医务人员必须推行通知义务，充分尊重患者知情权，一些医疗活动需取得患者同充分尊重患者知情权，一些医疗活动需取得患者同意方可进行。患者不具备完全民事行为能力时，应意方可进行。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由院长、业务院长、医教科责及时签字情况下，可由院长、业务院长、医教科责任人签字，并加以说明。因实施保护性医疗办法不任人签字，并加以说明。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。患者属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计。患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书，由患者法定无近亲属或者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。代理人或者关系人签署同意书。医疗核心制度汇编讲座第32页7、通知及签字制度、通知及签字制度l7.2 患者入院时，应做好入院医患谈话统患者入院时，应做好入院医患谈话统计，应将入院时初步诊疗（或可疑诊疗）、计，应将入院时初步诊疗（或可疑诊疗）、常态下需作特殊检验及治疗、常态下拟选常态下需作特殊检验及治疗、常态下拟选择诊疗方案、在实施诊疗过程中，可能出择诊疗方案、在实施诊疗过程中，可能出现未能预料情况改变，深入通知适时调整现未能预料情况改变，深入通知适时调整诊治方案。诊治方案。l7.3 在实施输血治疗、手术治疗（包含麻在实施输血治疗、手术治疗（包含麻醉）、特殊检验、特殊用药及特殊治疗、醉）、特殊检验、特殊用药及特殊治疗、放射治疗、化学药品治疗要推行签字制度。放射治疗、化学药品治疗要推行签字制度。医疗核心制度汇编讲座第33页7、通知及签字制度、通知及签字制度l7.4 医生、操作人员与病人及家眷谈话，如实、医生、操作人员与病人及家眷谈话，如实、详细地介绍所实施手术、特殊药品应用、特殊检详细地介绍所实施手术、特殊药品应用、特殊检验或特殊治疗必要性、适应症、方案、可能出现验或特殊治疗必要性、适应症、方案、可能出现风险性、并发症、不良后果、其它难以预料情况风险性、并发症、不良后果、其它难以预料情况以及重大经济费用等，及时解答其咨询，不过应以及重大经济费用等，及时解答其咨询，不过应该防止对患者产生不良后果。病志中要有统计并该防止对患者产生不良后果。病志中要有统计并有病人及家眷签字。有病人及家眷签字。l7.5 严格执行签字手续：签字必须由本院主刀医严格执行签字手续：签字必须由本院主刀医师或直接操作者同患者本人或其委托人谈话、签师或直接操作者同患者本人或其委托人谈话、签字，不能代签。无处方权轮科医生、进修及实习字，不能代签。无处方权轮科医生、进修及实习人员不能办理签字手续。人员不能办理签字手续。医疗核心制度汇编讲座第34页须推行签字手续范围须推行签字手续范围l（1）住院部施行各种手术：手术谈话签）住院部施行各种手术：手术谈话签字必须包含麻醉内容，麻醉不再单独签字必须包含麻醉内容，麻醉不再单独签字。字。l（2）门诊部手术：如颈部、腋窝、腹股）门诊部手术：如颈部、腋窝、腹股沟区主要部位淋巴结活检，肿瘤摘取、沟区主要部位淋巴结活检，肿瘤摘取、清创缝合术、包皮环切术、异物摘取术清创缝合术、包皮环切术、异物摘取术等。等。l（3）各种特殊检验和治疗）各种特殊检验和治疗见下页。见下页。医疗核心制度汇编讲座第35页各种特殊检验和治疗各种特殊检验和治疗l（1）各种镜检：如支气管镜、胃镜、肠）各种镜检：如支气管镜、胃镜、肠镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜等。镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜等。l（2）各种有创检验：如心包穿刺术、前）各种有创检验：如心包穿刺术、前后囟穿刺术、胸腔穿刺术、脑室穿刺术、后囟穿刺术、胸腔穿刺术、脑室穿刺术、脑、肝脏、肾脏活检等。脑、肝脏、肾脏活检等。l（3）各种造影检验：如脑血管造影、椎）各种造影检验：如脑血管造影、椎管造影、支气管造影。管造影、支气管造影。l（4）特殊治疗：输血治疗、各种介入治）特殊治疗：输血治疗、各种介入治疗、放射治疗、化学药品治疗、内窥镜各疗、放射治疗、化学药品治疗、内窥镜各种止血，肿瘤摘除术，各种脓肿穿刺引流种止血，肿瘤摘除术，各种脓肿穿刺引流等。等。医疗核心制度汇编讲座第36页特殊检验和特殊治疗范围特殊检验和特殊治疗范围l特殊检验和特殊治疗范围是指含有以下情形诊疗、特殊检验和特殊治疗范围是指含有以下情形诊疗、治疗活动：治疗活动：l（1）有一定危险性，可能产生不良后果检验和）有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗。治疗。l（2）因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对）因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗。患者产生不良后果和危险检验和治疗。l（3）临床试验性检验和治疗。）临床试验性检验和治疗。l（4）收费可能对患者造成较大经济负担检验和）收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。治疗。医疗核心制度汇编讲座第37页7、通知及签字制度、通知及签字制度l7.6如病人拒绝接收医嘱或处理如病人拒绝接收医嘱或处理(包含要求提早出包含要求提早出院等院等)经治医师应在病历中统计，内容包含主治经治医师应在病历中统计，内容包含主治医师处理意见，不接收处理可能带来后果，将上医师处理意见，不接收处理可能带来后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接收处理等述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接收处理等情况，请病人署名。如病人拒绝署名，也应在病情况，请病人署名。如病人拒绝署名，也应在病历中统计。历中统计。l7.7 病人住院后普通不得离开医院，特殊情况下病人住院后普通不得离开医院，特殊情况下需短暂离院时，病人必须提出书面申请，经主治需短暂离院时，病人必须提出书面申请，经主治医师同意并通知离院可能出现后果后由病人签字医师同意并通知离院可能出现后果后由病人签字以示负责。以示负责。医疗核心制度汇编讲座第38页8、病例讨论制度、病例讨论制度l8.1 临床病例讨论会临床病例讨论会l临床病例讨论统计包含疑难病例讨论会、科临床病例讨论统计包含疑难病例讨论会、科内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目标临床病例讨论会等。由科及临床教学为目标临床病例讨论会等。由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，召集相关医务人员对确诊职资格医师主持，召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。须另立专困难或疗效不确切病例讨论统计。须另立专页作详细统计，附在病程统计之后。内容包页作详细统计，附在病程统计之后。内容包含讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、含讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例汇报人姓名、病历简明、专业技术职务、病例汇报人姓名、病历简明、各讲话人姓名及详细讲话内容、主持人总结各讲话人姓名及详细讲话内容、主持人总结意见最终为统计者署名。意见最终为统计者署名。l医疗核心制度汇编讲座第39页临床病例讨论会临床病例讨论会l8.1.1疑难病历讨论会：诊疗困难或治疗困难病例，疑难病历讨论会：诊疗困难或治疗困难病例，3天之内进行科内讨论，科内会诊后诊疗。治疗仍天之内进行科内讨论，科内会诊后诊疗。治疗仍有困难，需进行全院讨论。有困难，需进行全院讨论。l 8.1.2术前讨论会：高危及病情复杂三类手术和四术前讨论会：高危及病情复杂三类手术和四类手术术前对拟实施手术方式和术中可能出现问题类手术术前对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法进行讨论。是预防疏忽、差错、确保手及应对办法进行讨论。是预防疏忽、差错、确保手术质量主要办法之一，必须认真执行。术前讨论应术质量主要办法之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成时进行。严格按病历书写内容在术前准备基本完成时进行。严格按病历书写内容要求讨论并统计。要求讨论并统计。l8.1.3死亡病例讨论会：医院内死亡患者应于一周内死亡病例讨论会：医院内死亡患者应于一周内进行认真讨论，以总结经验教训。死亡讨论统计由进行认真讨论，以总结经验教训。死亡讨论统计由住院医师书写，主治医师、科主任应审查、修改、住院医师书写，主治医师、科主任应审查、修改、并署名。并署名。医疗核心制度汇编讲座第40页8、病例讨论制度、病例讨论制度l8.2 各辅助科室（检验科、中心试验室、各辅助科室（检验科、中心试验室、放射科、超声波室、病理科、核医学科）放射科、超声波室、病理科、核医学科），每七天应有一次对应讨论会，并作好，每七天应有一次对应讨论会，并作好统计。统计。l医疗核心制度汇编讲座第41页8、病例讨论制度、病例讨论制度l8.3每次临床病例讨论会，主持科室做好必要每次临床病例讨论会，主持科室做好必要准备，将相关材料加以整理，写出书面摘要，准备，将相关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会讨论人员，方便做讲话准备。事先发给与会讨论人员，方便做讲话准备。8.3 1每次临床病例讨论会，主持科室做好必要每次临床病例讨论会，主持科室做好必要准备，将相关材料加以整理，写出书面摘要，准备，将相关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会讨论人员，方便做讲话准备。事先发给与会讨论人员，方便做讲话准备。8.3.2 出院病例讨论会，每个月一次，可在科出院病例讨论会，每个月一次，可在科室或医疗组进行，经治住院医师和实习医师参室或医疗组进行，经治住院医师和实习医师参加，由主治医师以上人员主持。加，由主治医师以上人员主持。8.3.3内容包含：统计内容有没有错误或遗漏，内容包含：统计内容有没有错误或遗漏，是否按次序排列，确定出院诊疗和治疗效果，是否按次序排列，确定出院诊疗和治疗效果，取得哪些经验教训。取得哪些经验教训。医疗核心制度汇编讲座第42页8、病例讨论制度、病例讨论制度8.4 医务人员应认真对待病例讨论，科室医务人员应认真对待病例讨论，科室确定每七天讨论日并上报医教科。每次确定每七天讨论日并上报医教科。每次讨论会必须按要求进行统计。院领导、讨论会必须按要求进行统计。院领导、医教科、质控办定时或不定时参加科室医教科、质控办定时或不定时参加科室讨论、检验科室讨论情况。对不按要求讨论、检验科室讨论情况。对不按要求开展讨论科室，无故不参加科间大会诊开展讨论科室，无故不参加科间大会诊者按相关考评要求处罚，弄虚作假者加者按相关考评要求处罚，弄虚作假者加倍处罚。倍处罚。医疗核心制度汇编讲座第43页9、危重病人抢救制度、危重病人抢救制度l9.1 危重病人抢救实施首诊负责制。医护人员发危重病人抢救实施首诊负责制。医护人员发觉患者病情危重需抢救时，应马上进行抢救，并觉患者病情危重需抢救时，应马上进行抢救，并通知上级医师或科主任，同时填写病危通知单给通知上级医师或科主任，同时填写病危通知单给家眷。接收成批危重患者抢救时，应在抢救同时家眷。接收成批危重患者抢救时，应在抢救同时汇报医教科或分管院长。凡需抢救危重患者，均汇报医教科或分管院长。凡需抢救危重患者，均由科主任或正副主任医师负责组织，设专员治疗、由科主任或正副主任医师负责组织，设专员治疗、护理，依据需要设科或院抢救组，各科室均应设护理，依据需要设科或院抢救组，各科室均应设置抢救室，备齐抢救物品，定时检验抢救设备、置抢救室，备齐抢救物品，定时检验抢救设备、药品完整和功效情况，做好统计。抢救室内各种药品完整和功效情况，做好统计。抢救室内各种物品非经科主任同意不准出室或做他用。物品非经科主任同意不准出室或做他用。医疗核心制度汇编讲座第44页9、危重病人抢救制度、危重病人抢救制度l9.2 需请院内其它科室帮助抢救时，可用需请院内其它科室帮助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医教科处需邀请院外人员来院抢救时，报医教科处理。理。l9.3 对需要抢救危重患者，相关医技科室、对需要抢救危重患者，相关医技科室、手术室等，应主动主动进行配合，不得以手术室等，应主动主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延。各种理由拒绝或拖延。医疗核心制度汇编讲座第45页9、危重病人抢救制度、危重病人抢救制度l9.5 危重患者抢救后危重患者抢救后,应及时总结经验和应及时总结经验和教训。教训。医疗核心制度汇编讲座第46页十、医疗新技术临床应用管理制十、医疗新技术临床应用管理制度度l10.1医疗新技术是指在本院范围内首次应用于临床诊医疗新技术是指在本院范围内首次应用于临床诊疗和治疗技术疗和治疗技术.包含以下项目包含以下项目:l(1)使用新试剂诊疗项目使用新试剂诊疗项目;l(2)使用二、三类医疗器械诊疗和治疗项目；使用二、三类医疗器械诊疗和治疗项目；l(3)创伤性诊疗诊疗和治疗项目创伤性诊疗诊疗和治疗项目;l(4)生物基因诊疗和治疗项目生物基因诊疗和治疗项目;l(5)使用产生高能射线设备诊疗和治疗项目使用产生高能射线设备诊疗和治疗项目;l(6)组织、器官移植新技术项目组织、器官移植新技术项目;l(7)其它可能对人体健康产生重大影响新技术项目其它可能对人体健康产生重大影响新技术项目.l医疗技术临床应用应该遵照科学、安全、先进、正当医疗技术临床应用应该遵照科学、安全、先进、正当以及符合社会伦理规范要求标准。以及符合社会伦理规范要求标准。医疗核心制度汇编讲座第47页十、医疗新技术临床应用管理制十、医疗新技术临床应用管理制度度l10.2 申请开展新技术临床应用科室应该在申请申请开展新技术临床应用科室应该在申请后后10日内提交以下材料致医院学术委员会：日内提交以下材料致医院学术委员会：l（1）项目申请书；）项目申请书；l（2）可行性研究汇报；）可行性研究汇报；l（3）国内外相关技术资料及检索汇报；）国内外相关技术资料及检索汇报；l（4）详细实施方案；）详细实施方案；l（5）医务人员专题技术培训合格证实；）医务人员专题技术培训合格证实；l（6）包括医疗器械、药品还应该提供对应同）包括医疗器械、药品还应该提供对应同意文件。意文件。医疗核心制度汇编讲座第48页十、医疗新技术临床应用管理制十、医疗新技术临床应用管理制度度l10.3 医院学术委员会在接到申请科室相关资料医院学术委员会在接到申请科室相关资料后后15日内组织相关教授进行评定和审核，准予日内组织相关教授进行评定和审核，准予临床应用书面通知申请科室，不准予临床应用临床应用书面通知申请科室，不准予临床应用书面通知申请科室并说明原因，新技术准入应书面通知申请科室并说明原因，新技术准入应该符合国家相关要求。该符合国家相关要求。l10.4 新技术临床应用头新技术临床应用头1年，开展科室应按季年，开展科室应按季度将临床应用情况以汇报形式提交致医院学术度将临床应用情况以汇报形式提交致医院学术委员会。委员会。医疗核心制度汇编讲座第49页十、医疗新技术临床应用管理制十、医疗新技术临床应用管理制度度l10.5 新技术临床应用新技术临床应用5年内，开展科室应按季年内，开展科室应按季度将临床应用情况以汇报形式提交致医院学术度将临床应用情况以汇报形式提交致医院学术委员会。委员会。l10.6 新技术临床期间，医院学术委员会定时组新技术临床期间，医院学术委员会定时组织相关教授进行跟踪评定，评价其应用实际价织相关教授进行跟踪评定，评价其应用实际价值，并将相关评定汇报提交院务会，同时及时值，并将相关评定汇报提交院务会，同时及时反馈相关信息致开展科室，建立有效监测分析反馈相关信息致开展科室，建立有效监测分析机制。机制。医疗核心制度汇编讲座第50页十、医疗新技术临床应用管理制十、医疗新技术临床应用管理制度度l10.7 新技术临床应用期间，出现各新技术临床应用期间，出现各种不良后果由责任科室说明原因，种不良后果由责任科室说明原因，提交分析意见和改进办法，学术委提交分析意见和改进办法，学术委员会及时进行评审并提出和落实整员会及时进行评审并提出和落实整改意见。改意见。医疗核心制度汇编讲座第51页十、医疗新技术临床应用管理制十、医疗新技术临床应用管理制度度l10.8 建立新技术临床应用预警机制，出