农合-自费协议书.doc

西安肛肠医院新型农村合作医疗住院患者
自费诊疗项目.药品登记表
合作医疗证号： 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号：
日 期
医疗服务
（药品）名称
单位
或规格
用量
或次数
单价
（元）
金额
（元）
医护人员签名
患者知情
同意签名
备注
年
月
日

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