胃肠间质瘤研究.pptx

胃肠间质瘤(GIST)gastrointestinal stromal tumor胃肠间质瘤研究1/38GISTGIST概述概述定义定义 独立起源于胃肠道间质干细胞肿瘤，属于消化道间叶性肿瘤,不是不是平滑肌瘤、神经源性肿瘤平滑肌瘤、神经源性肿瘤 历程历程19621962年年StoutStout“胃奇异型平滑肌瘤胃奇异型平滑肌瘤”19691969年年WHOWHO将其归为上皮样平滑肌瘤将其归为上皮样平滑肌瘤 19831983年年MazurMazur和和ClarkClark，“胃肠间质瘤胃肠间质瘤”近近1010年，明确酪氨酸激酶生长因子年，明确酪氨酸激酶生长因子 受体受体KITKIT（CD117CD117）分子机制，强调）分子机制，强调 GIST GIST临床主要性临床主要性,免疫组化染色促进免疫组化染色促进 了了GISTGIST真正独立真正独立胃肠间质瘤研究2/38临床特点发病率 10-20/100万年纪 多在40岁以上，中位年纪为50-60岁，男、女发病率男、女发病率相当，但有些报道提醒男性发病率略高，儿童少见相当，但有些报道提醒男性发病率略高，儿童少见胃肠间质瘤研究3/38好发部位好发部位6070%2030%5%5%胃肠间质瘤研究4/38症状与肿瘤部位、大小和生长方式相关症状与肿瘤部位、大小和生长方式相关 最常见临床症状是黏膜溃疡出血，贫血。最常见临床症状是黏膜溃疡出血，贫血。50%-70%患者腹部可触及包块患者腹部可触及包块 少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸肠梗阻及阻塞性黄疸、吞咽困难吞咽困难 临床表现临床表现胃肠间质瘤研究5/38病理学特点病理学特点大致形态大致形态肿瘤大小不一肿瘤大小不一形态多样形态多样大多数肿瘤呈膨大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清胀生长，边界清楚，质硬易碎；楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰切面鱼肉状，灰红色，中心可有红色，中心可有出血、坏死、囊出血、坏死、囊性变等继发性改性变等继发性改变变小肠小肠GISTGIST大致形态大致形态中心出血、中心出血、坏死坏死胃肠间质瘤研究6/38 两种形态两种形态:梭形细胞梭形细胞和上皮样和上皮样细胞细胞梭形细胞型梭形细胞型 上皮样细胞型上皮样细胞型混合型混合型病理学特点病理学特点组织病理组织病理胃肠间质瘤研究7/38GIST：与平滑肌肿瘤相同形态平滑肌瘤平滑肌瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤低度恶性低度恶性 GIST高度恶性高度恶性GIST胃肠间质瘤研究8/38约约95%GIST KIT(CD117)阳性阳性GIST中其它阳性指标有中其它阳性指标有CD34（间叶（间叶/造血祖细胞标识物）造血祖细胞标识物）阳性率阳性率60-70%SMA(平滑肌动蛋白平滑肌动蛋白)阳性率阳性率15%-60%S-100(区分神经源性肿瘤）区分神经源性肿瘤）阳性率阳性率10%GIST偶然表示结蛋白偶然表示结蛋白GIST中KIT阳性染色(膜和浆,浆,膜以及核旁点状浓集)GISTGIST免疫表型免疫表型胃肠间质瘤研究9/38诊诊 断断临床表现结合内镜检验如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检验如胃镜、肠镜CT或内镜超声显示发生于胃肠道壁肿瘤或内镜超声显示发生于胃肠道壁肿瘤GISTs确实诊最终需病理切片及免疫组化确实诊最终需病理切片及免疫组化结果结果胃肠间质瘤研究10/38普通放射诊疗价值有限胃肠造影：腔内或腔内腔外型-为管腔内边界较清楚充盈缺影；腔外型-为外在弧形受压改变。影像学表现影像学表现胃肠间质瘤研究11/38A A、一位、一位6767岁男性患者钡餐检验胃正位显示位于岁男性患者钡餐检验胃正位显示位于胃体边缘光滑软组织肿块（箭）。胃体边缘光滑软组织肿块（箭）。B B、一位、一位6767岁岁女性患者胃钡餐检验斜位显示边缘光滑，宽基底，女性患者胃钡餐检验斜位显示边缘光滑，宽基底，与胃壁呈钝角软组织肿块。与胃壁呈钝角软组织肿块。线钡餐线钡餐检验胃肠间质瘤研究12/38有一定特征性胃肠道腔外生长肿块，可侵犯系膜，包绕邻近肠管；肿块多富于血供，增强后肿块强化显著，且静脉期强化程度高于动脉期；肿块内可因出血、坏死、囊变、液化而密度或信号不均；而淋巴结转移少见。CT、MRI胃肠间质瘤研究13/38平扫平扫:肿瘤多呈向腔内、肿瘤多呈向腔内、腔外或同时向腔内外突腔外或同时向腔内外突出圆形或类圆形软组织出圆形或类圆形软组织肿块肿块,少数呈不规则形少数呈不规则形或分叶状。可出现大小或分叶状。可出现大小不等、形态不一坏死、不等、形态不一坏死、囊变低密度灶囊变低密度灶,或肿块或肿块周围密度均匀周围密度均匀,中心坏中心坏死囊变及出血。死囊变及出血。CT扫描男69，腹胀1月，黑便2日，腹痛半日胃肠间质瘤研究14/38增强增强:多呈中等或显著强化。有坏死、囊多呈中等或显著强化。有坏死、囊变者变者,常表现肿瘤周围实体部分强化显著。常表现肿瘤周围实体部分强化显著。向腔外突出肿块部分可见强化显著、完向腔外突出肿块部分可见强化显著、完整粘膜面。恶性者整粘膜面。恶性者,常可见周围器官或组常可见周围器官或组织受侵表现织受侵表现,及肝脏转移灶和或淋巴结转及肝脏转移灶和或淋巴结转移。移。女，54，排便异常1年，下腹部痛、消瘦5月 胃肠间质瘤研究15/38一名48岁女性，当前以呕血为主要症状胃间质瘤患者，CT增强扫描清楚显示哑铃状肿瘤（箭头），在肝脏有远处转移。胃肠间质瘤研究16/38男，57岁，黑便1月，腹痛半日胃肠间质瘤研究17/38消化道腺癌:多发生于胃远端部分,环形生长为主,邻近肿块胃壁增厚,轻易造成消化道梗阻,较易发生局部或腹膜后淋巴结转移。判别诊疗判别诊疗胃肠间质瘤研究18/38判别诊疗判别诊疗男，男，57岁岁贲门贲门-胃小弯粘胃小弯粘膜增厚，局部膜增厚，局部形成软组织肿形成软组织肿块（箭头）。块（箭头）。增强呈显著不增强呈显著不均一强化均一强化胃肠间质瘤研究19/38淋巴瘤:胃壁弥漫增厚,粘膜僵硬粗大,多发不规则充盈缺损,可见较大龛影,小肠恶性淋巴瘤可见“夹心面包征”和“动脉瘤样肠腔扩张征”。判别诊疗判别诊疗胃肠间质瘤研究20/38判别诊疗判别诊疗男，男，55岁岁结肠见一段肠壁不结肠见一段肠壁不规则增厚，增强后规则增厚，增强后中度强化，局部管中度强化，局部管腔显著扩张，浆膜腔显著扩张，浆膜面毛糙，周围可见面毛糙，周围可见多创造显肿大淋巴多创造显肿大淋巴结影。结影。胃肠间质瘤研究21/38类癌:常见于远端回肠、肠系膜根部,多引发粘连,较大肿块常造成梗阻。判别诊疗判别诊疗胃肠间质瘤研究22/38判别诊疗判别诊疗男，男，60岁岁贲门区胃壁不贲门区胃壁不足增厚软组织足增厚软组织影，增强后三影，增强后三期扫描显著不期扫描显著不均匀强化，胃均匀强化，胃壁浆膜面及胃壁浆膜面及胃周脂肪界面含周脂肪界面含糊糊胃肠间质瘤研究23/38CD117CD34SMAS-100GIST胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 胃肠道 神经鞘瘤胃肠道自主神经瘤 注：胃肠道自主神经瘤电镜下可见 神经分泌颗粒判别诊疗判别诊疗平滑肌类肿瘤平滑肌类肿瘤:难以判别难以判别,主要依赖于病理免疫组化主要依赖于病理免疫组化判别。判别。胃肠间质瘤研究24/38显示肿瘤部位、内部结构、增强扫描特征、显示肿瘤部位、内部结构、增强扫描特征、是否转移等。是否转移等。多层螺旋多层螺旋CTCT多平面重建技术及多平面重建技术及MRIMRI多方位成多方位成像全方面地显示肿瘤生长方式与周围组织像全方面地显示肿瘤生长方式与周围组织关系、确定肿瘤起源部位。关系、确定肿瘤起源部位。多层螺旋多层螺旋CTCT容积重建技术及容积重建技术及MRMR血管技术能血管技术能够显示肿瘤与周围血管关系、肿瘤血管形够显示肿瘤与周围血管关系、肿瘤血管形态态 为临床诊疗及治疗提供更多信息。CTCT、MRIMRI诊疗价值诊疗价值胃肠间质瘤研究25/38GIST vs盆腔肿块盆腔肿块当肿块较大时可能与妇科肿块（如子宫肌瘤，卵巢肿瘤）相同，临床体检及盆腔超声检验难以判别多层螺旋CT多平面重建成像有主要诊疗价值 胃肠间质瘤研究26/3875岁，女，腹痛2周入院，查体腹腔可移动肿块，子宫切除后5年经腹超声探及膀胱前一边界清楚肿物，富含血管，超声考虑为卵巢肿瘤蒂征蒂征胃肠间质瘤研究27/38GIST良恶性良恶性按按Lewin等标准等标准GIST良恶性可分为三类：良恶性可分为三类：（1 1）恶性，组织学证实转移，或浸润到邻近脏）恶性，组织学证实转移，或浸润到邻近脏器；器；（2 2）潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部）潜在恶性，具备以下任一指标者：胃部肿瘤肿瘤5.5 cm5.5 cm，肠道肿瘤，肠道肿瘤4 cm4 cm；核分裂象胃部肿；核分裂象胃部肿瘤瘤5/50 HPF5/50 HPF，肠道肿瘤，肠道肿瘤1/50 HPF1/50 HPF；有肿瘤坏死；有肿瘤坏死；核异型性显著；细胞丰富；上皮样细胞呈巢状或核异型性显著；细胞丰富；上皮样细胞呈巢状或腺泡状。腺泡状。（3 3）不具备上述指标者为良性。据统计，确）不具备上述指标者为良性。据统计，确诊时诊时GISTGIST中中10%-30%10%-30%属于恶性，潜在恶性占属于恶性，潜在恶性占70%-70%-90%90%。潜在恶性潜在恶性伴随时间推移转变成恶性。伴随时间推移转变成恶性。胃肠间质瘤研究28/38GIST分化及良恶性核分裂相是分化程度主要标准：10/10HPF低分化，1-5/10HPF高分化，510/10HPF中分化胃肠间质瘤研究29/38GISTs恶性程度判断恶性程度判断 恶性程度恶性程度 肿瘤大小（最大肿瘤大小（最大,cm,cm）核分裂数核分裂数/50HPF/50HPF 低度低度 胃胃 5 5 小肠小肠 2 2 中度中度 胃胃 510 5 小肠小肠 25 5 高度高度 胃胃 10 5 小肠小肠 5 5 胃肠间质瘤研究30/38GIST播散转移播散转移大肿块直接浸润周围组织器官大肿块直接浸润周围组织器官极少发生淋巴结转移极少发生淋巴结转移 腹腔种植腹腔种植血行转移血行转移-肝脏最常见，其次为肺、骨肝脏最常见，其次为肺、骨 胃肠间质瘤研究31/38GIST治疗胃肠间质瘤研究32/38 对于可完整切除对于可完整切除GIST患者仍是首选治疗患者仍是首选治疗标准：无瘤操作，整块切除；彻底切除肉眼肿瘤和周围2cm周围正常组织根治性切除不作联合脏器切除不作淋巴结清扫术后复发转移应争取行根治性再次手术 肿瘤完整切除术后肿瘤完整切除术后5年生存率年生存率:3565%；腹腔镜手术需在有经验中心进行腹腔镜手术需在有经验中心进行手术切除胃肠间质瘤研究33/38肿瘤本身对放射性抵抗，不主张化疗有效率低，不主张 放化疗放化疗胃肠间质瘤研究34/38介入靶向药品肝脏转移瘤治疗胃肠间质瘤研究35/38靶向治疗靶向治疗-分子基础分子基础c-kitc-kit基因突变造成了基因突变造成了KITKIT酪氨酸激酶活化，是酪氨酸激酶活化，是GISTGIST形成进展关键步骤形成进展关键步骤抑制酪氨酸激酶活化，抑制酪氨酸激酶活化，GISTGIST治疗革命性治疗革命性格列卫格列卫口服小分子酪氨酸激酶抑制剂口服小分子酪氨酸激酶抑制剂胃肠间质瘤研究36/38GIST总结由未分化或多能梭形或上皮样细胞组由未分化或多能梭形或上皮样细胞组成，最常见成，最常见消化道间叶性肿瘤消化道间叶性肿瘤免疫组化过表示免疫组化过表示c-KITc-KIT（CD117CD117）和）和CD34 CD34 CT/MRICT/MRI表现有一定特征性表现有一定特征性对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手术治疗术治疗 分子靶向治疗效果必定分子靶向治疗效果必定胃肠间质瘤研究37/38胃肠间质瘤研究38/38