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颅脑损伤208 例儿童颅脑损伤的临床特征及入住 ICU 的危险因素分析冯雅笛，田永吉，张冉，刘智明首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科，北京100070【基金项目】首都卫生发展科研专项基金(首发 2020 2 2047)【通信作者】田永吉，E-mail:tianyongji bjtth org【摘要】目的分析颅脑损伤患儿急性入院的临床特征及入住 ICU 的影响因素。方法回顾性收集2015 年 1 月 1 日2020 年 12 月 31 日首都医科大学附属北京天坛医院收治的 208 例儿童创伤性颅脑损伤(pediatric traumatic brain injury，PTBI)临床资料。分析不同年龄组颅脑损伤患儿急性入院的临床特征(包括患者的人口学特征、致伤机制和住院相关变量)并探索患儿入住 ICU 的影响因素。结果不同年龄段的儿童受伤地点不同，主要受伤地点均为公共场所。致伤原因排在前三位的为:跌倒伤 102 例、道路交通伤 60 例和高处坠落伤 25 例。受伤类型以单纯性颅脑损伤为主(195/208，93 75%)，住院时间的中位数为 6d，住院结局以痊愈和好转为主(200/208，96 15%)，不同年龄段患儿的住院时间和结局的差异有统计学意义(P 0 05)。多因素 Logistic 回归分析显示，头部受伤程度为重度(O=37 646，95%CI:6 799 208 443)、行气管插管(O=8 362，95%CI:1 619 43 185)和机械通气(O=17 323，95%CI:1 515 198 114)是影响患儿入住 ICU 的独立危险因素。结论跌倒为 PTBI 的首位致伤原因，且在每个年龄段的致伤原因分类中占比最高。PTBI 的严重程度以轻度为主，住院结局主要为痊愈和好转。根据患儿不同年龄段的致伤特点采取对应的预防措施至关重要。同时，头部受伤程度为重度、行气管插管和机械通气是影响患儿入住 ICU 的独立危险因素。【关键词】颅脑损伤;创伤;临床特征;ICU;儿童【中图分类号】651 1【文献标识码】A【DOI】10 3969/j issn 1009 4237 2023 08 008Clinical characteristics of 208 cases of pediatric traumatic brain injuries and risk factors forICU admissionFeng Yadi，Tian Yongji，Zhang an，Liu ZhimingDepartment of Critical Care Medicine，Beijing Tiantan Hospital，China Capital Medical University，Beijing100070，China【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and risk factors for ICU admission among ped-iatric traumatic brain injuries(PTBI)MethodsA total of 208 PTBI cases admitted in Beijing Tiantan Hospitalfrom Jan 1，2015 to Dec 31，2020 were selected Clinical characteristics were retrospectively analyzed based onage，including patient demographics，mechanism of injury，and hospitalization-related variables The risk factors ofICU admission were also explored esultsChildren of different age groups had different injury places，and themain injury place was public The top three causes of PTBI were falls in 102 cases，traffic accidents in 60 cases andfalls from height in 25 cases Isolated TBI was the dominant injury type(195/208，93 75%);median length ofhospital stay was 6 d;and main hospitalization outcome was excellent or good recovery(200/208，96 15%)PTBIpatients of different age groups showed significantly different length of hospital stay and outcomes(both P 0 05)Multivariate logistic regression indicated that severe PTBI(O=37 646，95%CI:6 799-208 443)，endotrachealintubation(O=8 362，95%CI:1 619-43 185)and mechanical ventilation(O=17 323，95%CI:1 515-198 114)were independent risk factors for ICU admission of PTBI patients ConclusionFalls is the leading causeof PTBI among all age groups PTBI is mainly of mild severity and good hospital recovery It is very important to takecorresponding preventive measures according to the PTBI injury characteristics of different ages At the same time，se-vere head injuries，endotracheal intubation and mechanical ventilation are independent risk factors for ICU admission【Key words】Brain injury;Trauma;Clinical features;Intensive care units;Children206创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8全世界每年有 5 000 万人遭受创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)，而 18 岁以下的群体遭受的 TBI 比其他年龄组多1 2。美国一项研究数据显示，在与 TBI 相关的 5 429 次就诊中，3 971 人年龄 20 岁3。儿童创伤性颅脑损伤(pediatrictraumatic brain injury，PTBI)的高发病率和相关的急慢性后遗症给社会和经济带来重大挑战4。因此，探索 PTBI 的致伤因素并采取有效防治对策至关重要。然而，目前国内描述儿童创伤致伤特点和临床特征的研究较少，为进一步了解 PTBI 的临床特征及入住 ICU 的影响因素，本研究回顾性收集笔者医院2015 年 1 月 1 日2020 年 12 月 31 日收治的 208例 PTBI 患儿资料，分析该院 5 年 PTBI 患儿急性住院特征，以期为 PTBI 的预防和救治提供参考。临床资料1一般资料纳入标准:(1)年龄 0 18 岁;(2)符合 TBI 的临床诊断:由接诊神经外科医师或急诊室医师做出诊断，并在入院后 6h 内通过 CT 确认;(3)初次诊疗在笔者医院的急性住院患儿。排除标准:(1)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)无法评估;(2)拒绝接受治疗。本研究纳入 208 例 PTBI 患儿，年龄 3 个月 15岁，平均 7 8 岁;其中男性 135 例(64 9%)，女性 73例(35 1%)。患 儿 来 源 以 京 津 冀 地 区 为 主(7692%)，付款方式为医疗补助98 例(4711%)，严重程度以轻度为主(7019%)，重度颅脑损伤占 2260%。见表1。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批(KY2020 090 02)，患者及家属均知情同意。表 1PTBI 住院患儿特征 n(%)项目总计0 3 岁(n=46)4 6 岁(n=50)7 18 岁(n=112)2值P 值性别4 8500 088男13524(17 78)32(23 70)79(58 52)女7322(30 14)18(24 66)33(45 21)籍贯9 2890 010京津冀16040(25 00)31(19 38)89(55 63)其他地区486(12 50)19(39 58)23(47 92)付款方式7 5000 277医疗补助9819(19 39)25(25 51)54(55 10)商业保险1004(40 00)6(60 00)自费5216(30 77)8(15 38)28(53 84)其他4811(22 92)13(27 08)24(50 00)TBI 严重程度(GCS，分)2 6610 616轻度(13 15)14634(23 29)35(23 97)77(52 74)中度(9 12)155(33 33)3(20 00)7(46 67)重度(3 8)477(14 89)12(25 53)28(59 57)PTBI:儿童创伤性颅脑损伤;TBI:创伤性颅脑损伤;GCS:格拉斯哥昏迷评分2研究方法2 1临床资料收集(1)患儿资料:性别、年龄、籍贯、付款方式。年龄分为 0 3 岁(婴幼儿期)、4 6岁(学龄前期)和 7 18 岁(学龄期)。(2)致伤机制:疾病诊断、受伤地点、致伤原因(道路交通伤、高处坠落伤、跌倒伤、外力击打伤和其他原因)。(3)住院相关变量:院前时间、病房类型(ICU 和普通病房)、受伤类型、是否手术、是否插管、瞳孔反应、TBI严重程度、住院时间、住院费用和患者结局。2 2研究工具入院时使用 GCS 评估 TBI 严重程度:重度(3 8 分)、中度(9 12 分)和轻度(13 15分)。3统计学分析应用 SPSS 20 0 统计软件进行分析。计量资料中正态分布资料以 x s 表示，组间采用独立样本 t检验进行对比;偏态分布资料以 M(P25，P75)和四分位间距表示，组间采用 Mann-Whitney U 检验进行对比。计数资料以 n(%)表示，采用 2检验或 Fishers 检验进行组间对比，采用 Logistic 回归法分析 PTBI患儿入住 ICU 的影响因素。P 0 05 为差异有统计306创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8学意义。结果1PTBI 住院患儿的致伤因素208 例 PTBI 患儿的受伤地点最主要为公共场所(105/208，50 48%)。致伤原因排在前 3 位的为:跌倒伤 102 例、道路交通伤 60 例和高处坠落伤25 例。见图 1。2PTBI 住院患儿的临床特征208 例 PTBI 患儿的院前时间的中位数为 10h，7 18岁的院前时间最短(中位数 9h)。受伤类型以单纯性颅脑损伤为主(195/208，93 75%)，共 13 例患儿存在合并伤，9 例(9/13，69 23%)为 7 18 岁年龄段，差异有统计学意义(P 0 05)。PTBI 的受伤类型排在前 3 位的依次为颅骨骨折(153/208，73 56%)、硬膜外出血(101/208，48 56%)和硬膜下出血(73/208，35 10%)。住院时间的中位数为6d，住院结局以治愈和好转为主，占 96 15%，死亡患儿 4 例，病死率为 1 92%，不同年龄段患儿的住院时间和结局的差异有统计学意义(P 0 05)。见表 2。3PTBI 患儿入 ICU 的影响因素分析208 例患儿中共有 28 例(13 46%，95%CI:6 63%19 37%)进入 ICU 行进一步监护治疗，将患儿分为 ICU 组和普通病房组，结果发现两组患儿在 TBI 严重程度、致伤原因、是否脑疝、瞳孔反应、是否手术、是否插管、机械通气和院前时间方面比较差异均有统计学意义(P 0 05)。见表 3。将上述 P 0 05 的变量纳入回归模型进行多因素非条件 Logistic 回归，结果显示，头部受伤程度为重度、行气管插管和机械通气是影响患儿入住ICU 的独立危险因素。见表 4、图 2。表 2PTBI 患者的临床特征 n(%)，M(P25，P75)项目总计0 3 岁4 6 岁7 18 岁统计值P 值院前时间(h)10(6，26)11 5(6，24)12 5(6，42)9 0(5，27)2 490a0 288受伤类型6 741b0 034单纯颅脑损伤19546(23 58)46(23 58)103(52 82)存在合并伤1304(30 77)9(69 23)病房类型1 643b0 440ICU284(14 28)6(21 43)18(64 29)普通病房18042(23 33)44(24 44)94(52 22)受伤类型颅骨骨折15332(20 92)37(24 18)84(54 90)0 502b0 778脑挫伤653(4 62)14(21 54)48(73 85)20 362b0 001硬膜下出血7315(20 55)14(19 18)44(60 27)2 093b0 351硬膜外出血10122(21 78)26(25 74)53(52 48)0 316b0 854蛛网膜下腔出血659(13 85)14(21 54)42(64 62)5 206b0 074脑室内出血62(33 33)04(66 67)2 025b0 363脑内出血174(23 53)2(11 76)11(64 71)1 582b0 453气颅304(13 33)6(20 00)20(66 67)2 530b0 282弥漫性轴索损伤102(20 00)3(30 00)5(50 00)0 205b0 902住院时间(d)6(4，8)5(3，6)5(3，6)6(5，10)18 677a0 001结局6 702b0 010治愈8023(28 75)21(26 25)36(45 00)好转12023(19 16)27(22 50)70(58 33)恶化402(50 00)2(50 00)死亡4004(100 00)PTBI:儿童创伤性颅脑损伤;a代表统计量为 F 值;b代表统计量为 2值406创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8表 3PTBI 患儿入住 ICU 的影响因素分析 n，M(P25，P75)项目普通病房ICU统计值P 值性别0 249b0 618男11817女6211年龄(岁)1 643b0 4400 34244 64467 189418籍贯京津冀138220 050b0 824其他地区426付款方式4 852b0 183医疗补助8810商业保险100自费448其他3810TBI 严重程度(GCS，分)轻度(13 15)144282 603b0 001中度(9 12)141重度(3 8)2225受伤地点4 212b0 122道路5013住宅355公共场所9510致伤原因15 949b0 003跌倒984道路交通伤4614高处坠落伤196外力打击92其他82受伤类型19 413b0 001单纯颅脑损伤17421存在合并伤67脑疝161224 000b0 001瞳孔反应66 511b0 001双侧反应17012单侧反应75无反应311手术91204 242b0 039气管插管31689 845b0 001机械通气11381 223b0 001院前时间(h)11(6，28)6 5(4，21)2 445a0 014受伤类型颅骨骨折131220 418b0 518脑挫伤461920 182b0 001硬膜下出血63100 005b0 941硬膜外出血9477 188b0 007蛛网膜下腔出血442128 826b0 001脑室内出血337 080b0 008脑内出血9817 938b0 001气颅2372 933b0 087弥漫性轴索损伤732 467b0 116PTBI:儿童创伤性颅脑损伤;TBI:创伤性颅脑损伤;GCS:格拉斯哥昏迷评分;a代表统计量为 t 值;b代表统计量为 2值506创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8表 4PTBI 患者入住 ICU 影响因素 Logistic 回归分析项目B 值SE 值Wald 值P 值O 值95%CI重度(GCS 3 8 分)3 6280 87317 2650 00137 646(6 799 208 443)气管插管2 1240 8386 4270 0118 362(1 619 43 185)机械通气2 8521 2435 2620 02217 323(1 515 198 114)PTBI:儿童创伤性颅脑损伤;GCS:格拉斯哥昏迷评分PTBI:儿童创伤性颅脑损伤图 1PTBI 患儿的致伤因素。a 致伤原因;b 受伤地点PTBI:儿童创伤性颅脑损伤;GCS:格拉斯哥昏迷评分图 2PTBI 患儿入住 ICU 影响因素森林图讨论本研究回顾性分析了我国某三甲医院 PTBI 患儿 5 年的流行病学模式和结局，用于描述按年龄组分类的我国 PTBI 人群的流行病学特征和结果。研究结果发现，跌倒排在 PTBI 致伤原因的首位，且在每个年龄段的致伤原因分类中占比最高，这一点与国内相关研究一致，如段闪闪等5 对 157 例颅脑损伤患儿调查研究显示跌倒排在致伤因素的第一位，占比 44 59%。但与国外研究存在差异，如卡塔尔国家创伤中心的一项研究表明道路交通伤是 PTBI的常见致伤机制，占比 47 3%，跌倒占比21 6%，其原因主要集中于青少年驾驶机动车以及家庭未严格履行儿童乘客安全的现行法律6。在我国只有年满 18 周岁的人才有资格获得驾照证书，未成年人机动车驾驶事故少见，而我国 2020 年的调查研究表明，电动车数量显著增加，随之而来的青少年因骑电动车造成的跌倒伤与日俱增7。本研究中7 18 岁年龄段儿童跌倒的原因主要为骑电动车造成的跌倒伤，其次为相关道路交通伤，这也是导致年龄较大的患者组脑挫伤的发生率明显更高的主要原因。除了上述提到的青少年跌倒的原因外，低龄儿由于正是学走路阶段，易造成摔伤或者床上的跌落伤，多发生在住宅，这与既往研究一致，如研究显示与跌倒相关的 PTBI 常发生在婴幼儿8，且最常见于6 岁以下的儿童(45 6%)9。因此，提高家属的家庭安全防范意识，同时加强父母对儿童电动车安全教育，并制定和执行法律，要求所有用户使用头盔和安全装备至关重要。其次，PTBI 致伤的严重程度以轻度为主，住院结局主要为治愈和好转。本研究 PTBI 的病死率仅为 1 92%。结果与国内调查 6 000 多例患儿的调查结果基本一致10。此外，Li 等11 的研究也显示我国儿童 TBI 患者以轻度为主，占比37 20%，25 15%为中度，24 81%为重度。但 PTBI 的结局与成人不同，如我国华东地区的一项研究调查 13 007例成人 TBI 患者，轻度损伤占 62 1%，较儿童少，病死率为 11 1%12。其原因可能为首先成人的致伤原因主要为高空作业的坠落伤或者危险驾驶，受伤程度重，病死率较高，儿童的致伤原因以跌倒为主，受伤程度相对较轻，加之儿童的脑组织处于生长发育过程中，可塑性和修复能力较强10。PTBI 患者入住 ICU 的影响因素:PTBI 仍然是世界范围内重要的公共卫生问题，严重的 TBI 患儿需要转入 ICU 治疗甚至死亡，因此早期识别 TBI 患儿中可能转入 ICU 的相关因素，有利于早期干预、评估、积极制定治疗方案和改善预后13。本研究经多因素 Logistic 回归研究，结果显示，头部受伤程度为重度、行气管插管和机械通气是影响患儿入住ICU 的独立危险因素，而致伤原因、受伤类型、受伤地点并非为独立影响患儿入住 ICU 的因素。综上所述，根据本研究结果，相关部门应根据患儿不同年龄段的致伤特点采取对应的预防措施。同606创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg，2023，Vol 25，No 8时，在入院评估及处理过程中医护人员应密切关注患儿的 GCS、气管插管及呼吸机使用情况，提升患儿救治能力，减少不良预后。作者贡献声明:冯雅笛:资料搜集、病例资料整理、论文撰写;田永吉:研究指导、论文修改及审校;张冉:资料搜集、论文修改;刘智明:病例资料整理、统计学分析参考文献:1 Maas AI，Menon DK，Adelson PD，et al Traumatic braininjury:integrated approaches to improve prevention，clinicalcare，and research J Lancet Neurol，2017，16(12):9871048 DOI:10 1016/S1474 4422(17)30371 X 2 GBD 2016 Healthcare Access and Quality CollaboratorsMeasuring performance on the Healthcare Access andQuality Index for 195 countries and territories and selectedsubnational locations:a systematic analysis from the GlobalBurden of Disease Study 2016 J The Lancet，2018，391(10136):2236 2271 DOI:10 1016/S0140 6736(18)30994 2 3 Collins CL，Yeates KO，Pommering TL，et al Direct medicalcharges of pediatric traumatic brain injury in multiple clini-cal settings J Injury Epidemiol，2014，1(1):13 DOI:10 1186/2197 1714 1 13 4 Mikkonen ED，Skrifvars MB，einikainen M，et al One year costs of intensive care in pediatric patients with trau-matic brain injury J J Neurosurg Pediatr，2021，27(1):79 86 DOI:10 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