神经系统检查专业知识讲座.pptx

神经系统检查专业知识讲座神经系统检查专业知识讲座神经系统检查专业知识讲座第1页神经系统检验神经系统检验*普通情况：意识状态、精神状态、言语功效、头颈部、脊柱、四肢*脑神经检验*运动功效检验*感觉功效检验*神经反射检验*自主神经功效检验神经系统检查专业知识讲座第2页第一节第一节 脑神经检验脑神经检验神经系统检查专业知识讲座第3页（一）嗅神经（一）嗅神经（olfactory nerve）检验方法检验方法嗅觉简易测定法嗅觉定量测定法临床意义临床意义嗅觉减退或消失嗅神经损害：创伤、前颅凹占位性病变鼻腔本身疾病幻嗅：嗅中枢（颞叶钩回、海马回前个别及杏仁核）病变神经系统检查专业知识讲座第4页（二）视神经（二）视神经（optic nerve）视觉传导路视锥、视杆细胞-视网膜双极细胞-视网膜神经节细胞-视神经-视交叉（鼻侧视网膜神经纤维交叉）-视束-外侧膝状体-内囊（后肢）-视放射-距状裂两岸皮质（纹状区即第17区）检验内容视力（中中央电视台力）视野（周围视力）眼底神经系统检查专业知识讲座第5页1，视力，视力检验方法检验方法检测通用国际标准视力表进行，远距离视力表：在距视力表5米处，能看清“1.0”行视标者为正常视力；近距离视力表：在距视力表33厘米处，能看清“1.0”行视标者为正常视力；当视力减退至0.1以下不能用视力表测定时，可用指数（如半米指数）、指动、光感、黑朦。临床意义临床意义 眼球结构、视神经、视交叉、视束、视放射、视皮质各部位病变均可造成视力减退神经系统检查专业知识讲座第6页2 2，视野，视野视野视野-视网膜周围视力。检验方法检验方法 手试法视野计法正正常常视视野野范范围围：颞侧90，下侧70，上侧及鼻侧各60(以白色视标检验)。白色蓝色红色绿色 临床意义临床意义 神经系统检查专业知识讲座第7页3 3，眼底，眼底 检验方法检验方法 用眼底镜检验。重重点点观观察察项项目目：视神经乳头、视网膜血管、视网膜、黄斑区。正常眼底正常眼底 临床意义临床意义 视乳头水肿视乳头苍白眼底出血和渗出神经系统检查专业知识讲座第8页（三三）动动眼眼（oculomotor nerve）滑滑 车车（trochlear nerve）展神经（展神经（abduct nerve）1，外观，外观观察两眼裂大小，是否对称，有没有眼裂增大或变窄，上眼睑有没有下垂；眼球有没有突出或内陷，眼球有没有斜视、同向偏斜。神经系统检查专业知识讲座第9页2，眼球运动，眼球运动检验方法嘱患者头部不动，两眼注视检验者示指，向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下八个方向转动注意有没有运动受限及受限方向、程度，有没有复视和眼球震颤。神经系统检查专业知识讲座第10页3，瞳孔检验方法两侧瞳孔大小、形状，瞳孔对光反射（直接，间接）调整辐辏反射临床意义上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限，瞳孔散大，光反射及调整辐辏反射消失提醒有动眼神经麻痹。眼球向下外运动减弱，提醒滑车神经损害。眼球向外运动受限，提醒展神经受限。神经系统检查专业知识讲座第11页（四）三叉神经（四）三叉神经（trigeminus nerve）面部感觉面部感觉在三叉神经支配区，以针、棉絮检验痛、触觉。检验时应左、右侧，上、中、下三分支，面部中心个别与周围个别进行对比，观察有没有感觉障碍并定出其区域。运动运动观察咬肌、颞肌有没有萎缩。让病人作咀嚼动作，用双手指触摸咀嚼肌以测试其收缩力强弱及两侧肌力是否相等，张口时下颌是否偏斜。角膜反射及下颌反射角膜反射及下颌反射神经系统检查专业知识讲座第12页（五）面神经（五）面神经（facial nerve）检验方法检验方法面肌运动面肌运动观察静止时两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称。让病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作，双较两侧是否对称。味觉：味觉：作酸、甜、苦、咸等试舌前2/3味觉，两侧分别进行。临床意义临床意义神经系统检查专业知识讲座第13页（六）位听神经（六）位听神经（auditory nerve）耳蜗神经耳蜗神经听力：粗测法：用耳语、表音或音叉检验，用手掩住另一耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再与另一侧比较，精测法：电测听计音叉试验用于判断耳聋性质，判别神经性耳聋和传导性耳聋用频率128Hz音叉神经系统检查专业知识讲座第14页Rinne试验用振动音叉柄置于患者乳突上，听不到声音时，再移至耳道口（距离约2厘米）。正常气导骨导（气导时间长于骨导时间12倍）。传导性耳聋时骨导气导。神经性耳聋时气导骨导，但二者时间均缩短。Weber试验将振动音叉柄置于患者额部头颅中线，比较哪一侧声音强。正常居中。神经性耳聋时偏向健侧。传导性耳聋时偏向患侧。神经系统检查专业知识讲座第15页前庭神经眼球震颤闭目难立征前庭功效检验旋转试验：旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向对侧，连续30秒，如少于15秒，提醒前庭功效障碍冷热水试验：正常时灌注冷水后引发眼震快相向对侧，灌注热水后眼震快向同侧，连续1.52分钟，前庭受损后反应减弱或消失神经系统检查专业知识讲座第16页（七）舌咽神经（七）舌咽神经（glossopharygeal nerve）、迷走神经（）、迷走神经（vagus nerve）检验方法检验方法问询：患者有没有吞咽困难、喝水有否呛咳，声音有没有嘶哑、鼻音及失音运动：让病人张口作“啊“动作，观察软腭运动是否正常，双侧是否对称，悬雍垂偏斜否。感觉：咽部感觉及舌后1/3味觉咽反射临床意义临床意义神经系统检查专业知识讲座第17页（八）副神经（八）副神经（accessory nerve）检验方法检验方法观察病人有没有斜颈、塌肩及胸锁乳突肌和斜方肌有没有萎缩。让病人作转头和耸肩动作，比较两侧胸锁乳突骨和斜方肌肌力强弱及相等否。临床意义临床意义一侧副神经受损，该侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不肥，患侧肩下垂并耸肩无力双侧病变时患者头前屈无力，多呈头后仰位神经系统检查专业知识讲座第18页（九）舌下神经（九）舌下神经（hypoglossal nerve）检验方法检验方法让病人伸舌，观察舌肌有没有萎缩、肌纤维颤动及偏斜临床意义临床意义一侧麻痹时伸舌偏向病侧（核下性病变时，尚伴有舌肌萎缩，舌肌纤维性颤动）双侧麻痹者则不能伸舌神经系统检查专业知识讲座第19页第二节：运动功效检验第二节：运动功效检验肌肉营养肌张力肌力不自主运动共济运动步态神经系统检查专业知识讲座第20页（一）肌肉营养（一）肌肉营养肌营养肌营养反应在肌肉容积大小检验方法检验方法观察肌肉有没有萎缩及肥大。必要时用软尺测量对比。临床意义临床意义神经源性肌萎缩：周围神经或脊髓前角病变肌源性肌萎缩：肌病神经系统检查专业知识讲座第21页（二）肌张力（二）肌张力肌张力肌张力指静息状态下肌肉担心度。检验方法检验方法：用触摸患者肌肉硬度及被动伸屈其肢体时感知阻力作判。临床意义临床意义肌张力增高痉挛性（折刀样）肌张力增高：锥体束损害时所致肌张力增高。强直性（铅管样）肌张力增高：锥体外系损害时所致肌张力增高。肌张力降低：下运动神经元病变（周围神经病变、脊髓前角灰质炎）、小脑病变。神经系统检查专业知识讲座第22页（三）肌力（三）肌力肌力肌力指肌肉运动时最大收缩力。检验方法检验方法：让患者作肢体伸屈动作，检验者从相反方向测患者对阻力克服力量，并注意两侧对比。肌力统计肌力统计采取05级六级分级法：0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩，但不能产生动作。2级 肢体在床面上移动，但不能抬离床面。3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级 能作抗阻力动作，但较正常差。5级 正常肌力。瘫痪类型瘫痪类型单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫神经系统检查专业知识讲座第23页（四）不随意运动（四）不随意运动系随意肌不自主收缩所产生一些无目标异常动作。检验方法检验方法主要依靠观察，着重注意不自主运动幅度、速度、部位、程度、肌肉收缩及松驰时间，是否有节律等。临床意义临床意义临床上较常见不自主运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、抽搐、肌束颤动、肌纤维颤搐等神经系统检查专业知识讲座第24页1，震颤为两组拮抗肌交替收缩引发不自主动作。静止性震颤：在静止时出现或加重，在活动时减轻或消失，见于苍白球、黑质等病损产生震颤麻痹动作性震颤：在运动时增剧，尤其将到达目标物时为显著，多见于小脑病变2，舞蹈样运动肢体大关节快速、无目标、不对称运动。多见于尾状核或壳核病变，如风湿性舞蹈病、大舞蹈病3，手足徐动肢体远端有规律、重复、迟缓而较连续扭曲动作。多见于脑性瘫痪、肝豆状核变性等神经系统检查专业知识讲座第25页（五）共济运动（五）共济运动检验方法检验方法观察患者行走、穿衣、系扣、取物等日常活动是否协调共济运动检验指鼻试验快速轮替试验跟膝胫试验闭目难立征临床意义临床意义小脑性共济失调感觉性共济失调神经系统检查专业知识讲座第26页（六）步态（六）步态检验方法检验方法嘱患者在睁眼或闭眼时循一定方向行走，观察步态是否正常临床意义临床意义偏瘫步态剪刀步态共济失调步态慌张步态鸭态跨阈步态神经系统检查专业知识讲座第27页第三节：感觉功效检验第三节：感觉功效检验浅感觉深感觉皮层复合觉神经系统检查专业知识讲座第28页（一）浅感觉检验（一）浅感觉检验痛觉：痛觉：用针尖轻刺患者皮肤，两侧对比并统计感觉障碍类型与范围。触觉：触觉：用棉签或软纸片轻触患者皮肤或粘膜。温度觉：温度觉：用盛有热水（4050）或冷水（510）试管测试皮肤温度觉。神经系统检查专业知识讲座第29页（二）深感觉（二）深感觉运动觉：运动觉：患者闭目，检验者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动，由患者说出“向上”或“向下”。位置觉：位置觉：患者闭目，检验者将其肢体放于某一位置，嘱患者说出所放位置震动觉：震动觉：用震动着音叉柄置于骨突处，问询有没有震动感神经系统检查专业知识讲座第30页（三）复合感觉（皮质感觉）检验三）复合感觉（皮质感觉）检验定位觉：定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱其指出刺激部位。两点区分觉：两点区分觉：患者闭目，用钝脚两脚规，将其两脚分到一定距离，接触患者皮肤，如患者感到为两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。形体觉：形体觉：患者闭目，用单手触摸熟悉物体，如：钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体名称、形状。图形觉：图形觉：患者闭目，在其皮肤上画图形或写简单字，观察其能否识别。神经系统检查专业知识讲座第31页第四节：神经反射检验第四节：神经反射检验浅反射深反射病理反射脑膜刺激征神经系统检查专业知识讲座第32页（一）浅反射（一）浅反射浅反射浅反射-刺激皮肤或粘膜引发反应1，角膜反射，角膜反射直接角膜反射间接角膜反射反射弧：三叉神经眼支-桥脑-面神经临床意义直接与间接角膜反射均消失-三叉神经病变直接反射消失，间接反射存在-病侧面神经瘫痪神经系统检查专业知识讲座第33页2，腹壁反射（上，腹壁反射（上，T78，中，中T910，下，下T1112，肋，肋间神经）间神经）3，提睾反射（，提睾反射（L12，生殖股神经），生殖股神经）4，跖反射（，跖反射（S12，胫神经），胫神经）5，肛门反射（，肛门反射（S45，肛尾神经），肛尾神经）临床意义临床意义反射弧中止或锥体束病变均可引进浅反射减弱或消反射弧中止或锥体束病变均可引进浅反射减弱或消失失昏迷、麻醉、深睡、昏迷、麻醉、深睡、1岁内婴儿也可丧失岁内婴儿也可丧失神经系统检查专业知识讲座第34页(二二)深反射深反射深反射深反射-刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成反射检验方法检验方法肱二头肌反射（颈56，肌皮神经）肱三头肌反射（颈67，桡神经）桡反射（颈56，桡神经）膝反射（腰24，股神经）踝反射（跟腱反射，骶12，胫神经）神经系统检查专业知识讲座第35页临床意义临床意义深反射减弱或消失反射弧任何部位中止（如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索）肌肉本身病变（周期性麻痹、重症肌无力）深昏迷、深麻醉、深睡眠、大量镇静药品、脑脊髓损害神经性休克期神经系统检查专业知识讲座第36页深反射增强锥体束受损神经官能症、甲状腺功效亢进、破伤风等神经肌肉兴奋性增高时阵挛：深反射亢进时，用力使相关肌肉处于连续性担心状态，该组肌肉发生节律性收缩踝阵挛髌阵挛神经系统检查专业知识讲座第37页（三）病理反射（三）病理反射检验方法检验方法Babinski征Chaddick征Oppenheim征Gordon征Gonda征Hoffmann征临床意义临床意义锥体束受损神经系统检查专业知识讲座第38页（四）脑膜刺激征（四）脑膜刺激征颈强直Brudzinski征Kernig征神经系统检查专业知识讲座第39页第五节第五节 自主神经（植物神经）功效检自主神经（植物神经）功效检验验（一）普通观察（一）普通观察皮肤粘膜 注意色泽（苍白、潮红、红斑、紫绀、色素降低、色素从容等）、质地（光滑、变硬、增厚、脱屑、潮湿、干燥）、水肿、温度、溃疡、褥疮等。毛发及指甲 有没有多毛、少毛，局部性脱毛、指甲变形变脆等出汗 有没有全身或局部出汗过多、出汗过少、无汗。（二）括约肌功效（二）括约肌功效神经系统检查专业知识讲座第40页（三）自主神经反射（三）自主神经反射1，眼心反射，眼心反射患者仰卧休息片刻，数一分钟脉搏，压迫双侧眼球2030秒，再数一分钟脉搏。正常脉搏可降低1012次/分。超出12次/分提醒迷走神经功效增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率非但不减慢反而加速，则提醒交感神经功效亢进神经系统检查专业知识讲座第41页2，卧立位试验，卧立位试验先卧位数1分钟脉率，后起立站立，再数1分钟脉率由卧位到立位脉率增加超出1012次/分-交感神经兴奋性增强由立位到卧位脉率减慢超出1012次/分-迷走神经兴奋性增强神经系统检查专业知识讲座第42页3，皮肤划纹试验，皮肤划纹试验用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线正常，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕高出皮肤，以后变红如白色划痕连续较久，超出5分钟-交感神经兴奋性增高如红色划痕快速出现且连续时间长-副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。4，其它：，其它：竖毛反射，发汗试验等神经系统检查专业知识讲座第43页第八章第八章 脊柱与四肢脊柱与四肢神经系统检查专业知识讲座第44页第一节第一节 脊柱脊柱脊柱弯曲度脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛神经系统检查专业知识讲座第45页一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度（一）生理性弯曲（一）生理性弯曲正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲：颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎显著向前凸，骶柱显著向后凸。从后面观察，脊柱有没有侧弯。正常人脊柱无侧弯。神经系统检查专业知识讲座第46页（二）病理性变形（二）病理性变形1，脊柱后凸，脊柱后凸脊柱过分后弯称为脊柱后凸（kyphosis），也称为驼背（gibbus）常见病因：佝偻病：坐位时胸段显著均匀性向后弯曲，仰卧时弯曲可消失。结核病：常发生在胸椎下段及腰段，因为柱体被破坏、压缩，棘突显著向且凸，形成特征性成角畸形。强直性脊柱炎：脊柱胸段成弧形后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。脊椎退行性变：常发生在胸段上半部，因为骨质退行性变，胸椎椎体被压缩，造成胸椎显著后凸。其它：脊椎压缩性骨折致脊术后凸。神经系统检查专业知识讲座第47页2，脊柱前凸，脊柱前凸脊柱过分向前凸出性弯曲，多发性在腰椎，病人腹部显著向前突出，臀部显著向后突出。多见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位。3，脊柱侧凸，脊柱侧凸脊柱离开后正中线向左或右偏曲，侧凸按发生部位分胸段侧凸、腰段侧凸、胸腰段联合侧凸。按侧凸性状分为姿势性侧凸和器质性侧凸神经系统检查专业知识讲座第48页姿势性侧凸姿势性侧凸(posture scoliosis)脊柱弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正。原因儿童发育期坐、立姿势不端正，不良姿势可引发小儿脊柱侧凸代偿性侧凸可因一侧下肢显著短于另一侧所致坐骨神经痛所致脊髓灰质炎后遗症神经系统检查专业知识讲座第49页器质性侧凸器质性侧凸(organic scoliosis)改变体位不能使侧凸得以纠正病因先天性特发性慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓畸形等。神经系统检查专业知识讲座第50页二、脊柱活动度二、脊柱活动度1，正常活动度，正常活动度正常人脊柱颈、腰椎段活动范围最大，胸段较小，骶段几乎无。检验方法：让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱活动情况及有没有变形（有外伤性骨折或关节脱位时，应防止）神经系统检查专业知识讲座第51页2，活动受限，活动受限脊柱颈椎段活动受限常见于颈部肌纤维织炎及韧带劳损颈椎病结核或肿瘤浸润使椎骨破坏颈椎外伤、骨折或关节脱位神经系统检查专业知识讲座第52页脊柱腰椎活动受限常见于脊柱腰椎活动受限常见于腰部肌纤维织炎及韧带劳损腰椎椎管狭窄症腰椎间盘突出结核或肿瘤使腰椎骨质破坏腰椎骨折或脱位。神经系统检查专业知识讲座第53页三、脊柱压痛与叩击痛三、脊柱压痛与叩击痛1，压痛，压痛检验方法患者取端坐位，身体稍向前倾，检验者以右手拇指自上而下逐一按压脊椎棘突及椎旁肌2，叩击痛直接叩击痛间接叩击痛神经系统检查专业知识讲座第54页第二节、四肢与关节第二节、四肢与关节神经系统检查专业知识讲座第55页一、四一、四 肢肢神经系统检查专业知识讲座第56页（一）形态异常（一）形态异常1，匙状甲，匙状甲(koilonychia)特点指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。发病机制常为缺铁或一些氨基酸代谢紊乱所致营养障碍。临床意义多见于缺铁性贫血、高原疾病。神经系统检查专业知识讲座第57页2，杵状指（趾），杵状指（趾）(acropachy)特点末端指节显著增宽、增厚，指甲从根部至末端呈拱形隆起，使指（趾）端后面皮肤与指（趾）甲所组成基底角等于或大于180。发生机制普通认为与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害相关。临床上常见于呼吸系统疾病：支气管肺癌、支扩、慢性肺脓肿、脓胸等。心血管疾病：发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎。营养障碍性疾病：肝硬化。其它：如锁骨下动脉瘤可引发同侧杵状指神经系统检查专业知识讲座第58页3，肢端肥大症，肢端肥大症(acromegaly)青春期发育成熟后发生腺垂体功效亢进，生长激素分泌增多所致临床上见于腺垂体嗜酸细胞瘤或腺垂体嗜酸细胞增生4，膝内、外翻，膝内、外翻(genua varum,genua valgum)膝内翻-双脚内踝靠拢时两膝因双侧胫骨向外侧弯曲而呈“O”型膝外翻-双膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，两面三刀脚内踝分离临床上见于佝偻病和大骨节病。神经系统检查专业知识讲座第59页5，足内、外翻，足内、外翻足内翻-足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形足外翻-足掌部呈固定性外翻、外展临床上多见于先天性畸形、脊髓灰质炎后遗症。6，骨折与关节脱位，骨折与关节脱位7，平跖足，平跖足8，肌肉萎缩，肌肉萎缩9，下肢静脉曲张，下肢静脉曲张10，水肿，水肿神经系统检查专业知识讲座第60页（二）运动功效障碍与异常（二）运动功效障碍与异常神经系统检查专业知识讲座第61页二、关二、关 节节神经系统检查专业知识讲座第62页（一）形态异常（一）形态异常1，腕关节，腕关节腱鞘滑膜炎：腱鞘滑膜炎：多发生在腕关节后面和掌面，关节部位呈结节状隆起，触之柔软，可有压痛，影响关节活动。腱鞘囊肿：腱鞘囊肿：多发生在腕关节后面或桡侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱方向稍微移动。腱鞘纤维脂肪瘤：腱鞘纤维脂肪瘤：多在腕关节后面，为圆形无痛性包块，触之柔软，推之肌腱时可随之移动。其它：其它：腕关节及其附近软组织炎症、外伤与内折等。神经系统检查专业知识讲座第63页2，指关节指关节梭形关节：梭形关节：指尖关节增生、肿胀呈梭形，见于类风湿性关节炎。爪形手：爪形手：指关节呈鸟爪样变形。见于进行性肌萎缩、脊髓空洞症、麻风、尺神经损伤。神经系统检查专业知识讲座第64页3，膝关节，膝关节注意局部有没有红、肿、热、痛浮髌现象检验方法患者平卧位，患肢伸直放松，检验者左手拇指和其它手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，右手示指将髌骨连续向后方按压数次。当按压时有髌骨与关节面碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性4，其它：，其它：注意痛风结节神经系统检查专业知识讲座第65页（二）关节活动和关节活动范围（二）关节活动和关节活动范围关节活动形式关节活动形式主动活动被动活动影响关节活动原因关节本身病变（炎症、创伤、退行性变、肿瘤等）关节周围或邻近受损神经系统检查专业知识讲座第66页