垂体结核合并隐性中枢性尿崩症1例_李霞.pdf

患者术后予抗感染、适当护胃制酸、护肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗，好转出院。出院后 1 个月来院复诊，患者精神状态良好，腹部 CT 示 T 管位置良好，胆囊切除术后改变。予拔出 T 管，嘱患者多休息，忌油腻食物，避免剧烈运动。出院后 6 个月电话随访患者恢复良好。2讨论鱼刺引起胆总管结石的病例临床少见且独特。胆总管结石主要表现为腹痛、发热、寒战、黄疸；但由异物引起的胆总管结石，根据异物的性质，可能会出现一些特定的临床症状，如恶心、呕吐、穿孔等。本例患者这一不常见的鱼刺诱发性胆总管下端结石，发病机制可能是由于患者 30 年前胃手术史，Oddi 括约肌丧失功能，鱼刺经由胆总管十二指肠吻合口返流至胆总管下端，从而诱发胆管结石、胆管炎。鉴别诊断：胆总管结石伴发胆管炎需与常见急腹症相鉴别，如胰腺炎、胃肠道穿孔等。胰腺炎：主要症状为上腹部突发持续性剧烈疼痛伴腹胀，恶心、呕吐，多发生于暴饮暴食后。腹部 CT可显示胰腺肿胀，伴或不伴密度改变，肾周筋膜增厚，周围渗出。血清淀粉酶升高有助诊断。胃肠道穿孔：主要症状有急性腹痛，食欲不振，恶心、呕吐等；查体腹肌紧张、板状腹。腹部 CT 或腹部立位平片可见腹腔内或膈下游离气体。临床针对胆总管结石的治疗方式一般有经典术式“开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T 管引流术”，微创治疗方法包括内镜逆行胰胆管造影术、Oddi 括约肌切开取石加腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜下胆总管探查术联合术中胆道镜取石2。鱼刺滞留一般常见于咽喉部，有时也会下移，滞留于胃肠道或其他脏器，引起相应改变。术后追问病史，患者入院前 3 个月有误食鱼刺病史，当时无不适，未引起重视。老年人一般反应较迟钝、疼痛不敏感、表述不清晰，易误诊、漏诊，故如有误食鱼刺、枣核等，虽然当时无明显不适，也应及时就诊，完善食道 CT、喉部CT、喉镜等相关检查，做到早发现、早处理，以免病变迁移，伴发相应并发症等病变，导致病情加重。参考文献1 YU M，HUANG B，LIN Y，et al.Acute obstructivecholangitisduetofishboneinthecommonbileduct:acasereportandreviewoftheliteratureJ.BMCGastroenterol，2019，19（1）：177.2 黄伟，李大勇，姚远，等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石 J.肝胆外科杂志，2019，27（2）：131.（收稿：2022-10-16修回：2023-03-29）（本文编辑：薛芳）垂体结核合并隐性中枢性尿崩症 1 例李霞向茜保玉莲【关键词】垂体结核；中枢性尿崩症；腺垂体功能减退；糖皮质激素；抗利尿激素隐性中枢性尿崩症指多尿、低比重尿等尿崩症典型症状在糖皮质激素缺乏时不表现，予糖皮质激素替代治疗后出现1。本文报道 1 例以头痛、发热、怕冷、乏力为主要表现的垂体结核患者，予糖皮质激素抗感染治疗后出现多尿、多饮及低比重尿，临床考虑垂体结核合并隐性中枢性尿崩症，以期提高临床医生对该病的认识。1病历摘要患者，男，36 岁，因“头痛伴发热、怕冷、乏力 2个月，多尿、多饮 10 余日”于 2021 年 3 月 11 日就诊于我院。2021 年 1 月患者无明显诱因反复出现全头部持续闷痛、跳痛，阵发性加重，伴间歇性发热，自述体温波动于 38.0 39.0 之间，伴纳差、怕冷、乏力、嗜睡、头昏，晨勃正常，但性欲减退。遂就诊外院，头颅 MRI 示垂体、垂体柄炎性改变，垂体后缘、鞍上、双侧下丘脑、右侧侧脑室体部腔内小脓肿形成，视交叉显示欠清。脑脊液示无色微混，葡萄糖 1.4 mmol/L，氯化物 102 mmol/L，白蛋白 4 754 mg/L，白细胞5 120106/L，淋巴细胞百分比 27%，中性粒细胞百分比 43%，潘氏试验（+），免疫蛋白 IgA（+）、IgM（+）、IgG（+）。甲状腺素 63.1 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸0.929 nmol/L，血清游离甲状腺素 9.91 pmol/L，游离三碘甲状腺素 2.77 pmol/L。促黄体生成素作者单位：661000个旧，昆明医科大学第五附属医院/红河州滇南中心医院（个旧市人民医院）内分泌代谢科（李霞、向茜），神经内科（保玉莲）通信作者：向茜，Email：33|病例报告|中国乡村医药 2023 年 7 月第 30 卷第 14 期乡村医药202314正文.indd332023/7/2513:39:30DOI:10.19542/ki.1006-5180.0073790.12 U/L，促 卵 泡 生 成 素 0.66 U/L，睾 酮 0.45 nmol/L，泌乳素 691.70 mU/L。诊断：中枢神 经系统感染（结核性脑膜炎）；下丘脑、垂体脓肿。治疗予异烟肼、头孢曲松钠、盐酸左氧氟沙星、地塞米松静脉滴注，利福平、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片口服，鞘内注射异烟肼、地塞米松，口服左甲状腺素钠片（25 g，每日 1 次）。治疗 10 天，患者体温降至正常，头痛、怕冷、乏力、嗜睡、头昏症状减轻。3 月 3 日地塞米松静脉滴注 1 天后外院查：血清皮质醇 08:00 为 1.53 g/dL、16:00 为 1.30 g/dL、00:00 为 2.07 g/dL。3 月 4 日后逐渐出现口干、多尿、多饮，每日尿量3 500 16 700 mL，饮水量 3 500 16 700 mL，昼尿量/夜尿量为 1/1。患者于 3 月 10 日自外院出院，为继续治疗收住我院。患者入院后续以原方案治疗。病程中患者睡眠可，精神、饮食同前述，体重减轻 5 6 kg。既往史无殊，当地有“肺结核”散发。否认家族中类似病史。入院查体：体温 36.8，脉搏 84 次/min，呼吸 18 次/min，血压 110/80 mm Hg，身高 170 cm，体重 68 kg，BMI 23.53 kg/m2，腰臀比 0.82（81.4 cm/99.5 cm），皮肤干燥粗糙，颜面较苍白，掌纹、乳晕、会阴及关节易摩擦处色素浅淡，唇舌稍干、无皮肤紫纹，甲状腺不大；脑膜刺激征阴性，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理征（-）。完善相关检查：甲状腺素 31.9 nmol/L，三碘甲状腺原氨酸 0.103 nmol/L，血清游离甲状腺素 6.11 pmol/L，游离三碘甲状腺素 2.23 pmol/L，促甲状腺激素 0.799 mU/L；皮质醇 08:00 为 0.68 g/dL；促黄体生成素 0.42 U/L，促卵泡生成素 0.62 U/L，睾酮 0.45 nmol/L，孕酮 0.12 ng/mL；生 长 激 素 0.29 ng/mL；泌 乳 素 885.2 mU/L。血电解质：钾3.98 mmol/L，钠145 mmol/L，氯 104 mmol/L，钙 2.25 mmol/L；尿液常规：pH 值 6.0，尿渗透压 1.010；莫氏试验：全日尿量 10 580 mL，昼尿 量/夜 尿 量 15.79，尿 渗 透 压 1.000 1.008。脑脊液常规：无色，透明，潘氏试验阴性，白细胞计数260106/L，淋巴细胞百分比 83%，中性粒细胞百分比 17%；垂体 MRI 平扫+增强：垂体、垂体柄、下丘脑区域占位性病变；左侧额叶、双侧颞叶、枕叶部分硬脑膜增厚强化表现。临床诊断：下丘脑、垂体脓肿（结核可能大）；继发性肾上腺皮质功能减退症；继发性甲状腺功能减退症；低促性腺激素性性腺功能减退；高泌乳素血症；隐性中枢性尿崩症。3 月 30 日内分泌科会诊，患者不愿配合禁水加压素试验，建议左甲状腺素钠片加量至 37.5 g，每日 1次，雄激素替代治疗，去氨加压素片 0.1 mg，每 8 小时 1 次。3 月 31 日加用去氨加压素片后尿量明显减少为4 200 mL，左甲状腺素钠加量至 37.5 g，每日 1 次，停用头孢曲松钠、左氧氟沙星，停用地塞米松改为醋酸泼尼松片 60 mg，每日 1 次。4 月 2 日出院，治疗方案为：异烟肼片、利福平胶囊、盐酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片抗结核；醋酸泼尼松片抗炎、激素替代；左甲状腺素钠替代治疗；去氨加压素片抗利尿。7 月 22 日外院随访垂体 MRI：左侧额颞叶仍见斑片状异常信号影，与前片相仿；原鞍上、下丘脑区域占位病灶较前明显吸收好转，垂体柄显示清楚；垂体前后叶强化仍不均匀，后叶强化更为明显，大致同前。7 月 22 日停用去氨加压素，3 个月后尿量 1 700 2 000 mL。2讨论垂体结核临床少见，常经血行播散，鼻旁窦直接蔓延或继发于结核性脑膜炎2。感染患者出现发热，因垂体脓肿出现压迫症状，患者常表现为头痛、视力及视野障碍。部分患者出现内分泌代谢紊乱如闭经、溢乳、月经紊乱、性腺功能减退症、多毛症及肢端肥大症，严重时表现为全垂体功能减退3；由于垂体柄压迫出现高泌乳素血症4，部分患者损伤垂体后叶出现中枢性尿崩 症5。MRI 为垂体首选影像学检查方法，垂体结核患者垂体 MRI 表现 T1 低信号，T2 高信号6，联合脑脊液及细胞学检查可增加颅内结核检出率7。多数垂体结核可向鞍上进展，部分可出现病灶周围硬膜强化，一些报道强调垂体柄增粗为垂体结核的标志，但不具备特异性；垂体结核增强 MRI 可表现为病变不均匀增强，病变均匀增强或环形增强8；以上可作为诊断的线索，但临床表现与影像学检查与垂体瘤难以鉴别，需要组织病理活检，常用经鼻-蝶窦入路手术及活检，活检组织抗酸染色阳性或培养分离出结核杆菌可确诊9。生理情况下抗利尿激素具有重吸收水的作用，各种激素、渗透压、容量压力反射的调节影响其分泌。其中糖皮质激素反馈调节下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素的释放，抗利尿激素以协同分泌的方式被影响10；血浆渗透压降低会抑制抗利尿激素分泌，糖皮质激素可通过降低体内渗透压而减少抗利尿激素分泌；糖皮质激素具有拟盐皮质激素作用，其保钠作用可引起容量压力反射，减少水分从肾脏重吸收、促进心排量，进而抑制抗利尿激素分泌，保持生理性抗利尿激素浓度，维持正常尿量及水电解质平衡1。本例患者诊断中枢性尿崩症，在补充糖皮质激素前多尿症状不明显，可能原因是：糖皮质激素不足，反馈性促进促肾上腺皮质激素释放激素的分泌，抗利尿激素以协同分泌的方式同时被促进；糖皮质激素不足时，降低渗透压作用减弱，从而引起抗利尿激素分泌增多；糖皮质激素介导的容量压34|病例报告|中国乡村医药 2023 年 7 月第 30 卷第 14 期乡村医药202314正文.indd342023/7/2513:39:30力反射减弱，反馈性增加抗利尿激素分泌。因此，在肾上腺皮质功能减退合并中枢性尿崩症时，患者多尿、多饮症状可不突出。但当患者补充充足的糖皮质激素后，糖皮质激素对抗利尿激素的反馈抑制作用增强；降低渗透压作用增强而抑制抗利尿激素分泌；容量压力反射功能恢复，过多的血容量导致心排血量增加，血压上升，激活压力反射器，从而抑制抗利尿激素分泌，本身存在抗利尿激素缺乏的中枢性尿崩症患者抗利尿激素分泌会进一步被抑制，呈现出中枢性尿崩症的表现，即隐性中枢性尿崩症。这可能是本例患者予糖皮质激素补充后尿量明显增多的原因。垂体结核应选择易穿过血脑屏障的药物，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。糖皮质激素在结核性脑膜炎中具有抗炎、改善血脑屏障损伤作用，联合抗结核药物还具有降低脑膜炎症和血管炎症作用11，但需规范使用，对于急性期重症患者可选用泼尼松20 30 mg/d 或甲泼尼龙 16 24 mg/d，对于结核性脑膜炎患者可使用地塞米松 10 mg/d12。若内科治疗病情仍然进展，建议外科手术治疗，且术后常规抗结核化疗12 24 个月13。综上所述，垂体结核的结核感染征象可不典型，临床上易忽视，出现发热、头痛、垂体前叶功能减退、尿崩时需警惕，可结合肺外结核征象及垂体影像学特点考虑，确诊需病理，本案例缺乏病理，主要通过临床表现，影像学及脑脊液特点，抗结核治疗有效来诊断，若条件允许可进一步行病理活检。中枢性尿崩症主要表现为多尿、烦渴、尿比重及渗透压降低，合并肾上腺皮质功能减退的隐性中枢性尿崩症患者多尿、多饮症状可因糖皮质激素缺乏而掩盖，糖皮质激素补充后可能临床表现突出，故应重点关注肾上腺皮质功能减退患者有无多尿、多饮、低比重尿、高钠、高氯血症及血浆渗透压增高，及时行禁水加压素试验明确诊断，及时治疗，避免出现严重电解质紊乱及高渗状态导致病情恶化。参考文献1 唐紫薇，龙健，刘纯.糖皮质激素显露隐性中枢性尿崩症：3例病例分析合并文献复习 J.重庆医科大学学报，2017，42（5）：596.2 PRABHA B B，RANGACHARI V，SUBRAMANIAM V，et al.Pituitary Tuberculoma Masquerading asaPituitaryAdenoma：Interesting Case Report and Review ofLiteratureJ.AsianJNeurosurg，2021，16（1）：141.3 陈雪，景慧兰，张真源，等.垂体结核一例 J.中国临床案例成果数据库，2021，3（1）：E114.4 FURTADOSV，VENKATESHPK，GHOSALN，etal.Isolatedsellartuberculomapresentingwithpanhypopitutarism：clinical，diagnosticconsiderationsandliteraturereviewJ.NeurolSci，2011，32（2）：301.5 王雪峰，陈红武，窦文.垂体结核致尿崩症 1 例 J.第一军医大学学报，1999，19（5）：477.6 杜晓娟，林纬，蔡梁椿，等.垂体脓肿三例报道 J.中华内分泌代谢杂志，2020，36（4）：337.7 纪俊雨，袁帅，申静，等.MRI、脑脊液检查对颅内结核患者抗结核治疗效果的评估价值研究 J.磁共振成像，2021，12（5）：65.8 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