内科急性腹痛的诊断思路.pptx

腹痛诊疗思绪内科急性腹痛的诊断思路第1页 腹痛腹痛 急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；包括学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引发，诊疗处理不妥，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊疗，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。内科急性腹痛的诊断思路第2页病因病因腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病急性炎症急性炎症 急性胃炎、胃肠炎 胆囊炎、胰腺炎 腹膜炎 肝脓肿、隔下脓肿 肠结核、憩室炎 急性泌尿系感染 急性细菌性或阿米巴性痢疾 急性附件或盆腔炎 急性梗阻性化脓性胆管炎内科急性腹痛的诊断思路第3页病因病因腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病急性穿孔急性穿孔 n 胃、十二指肠穿孔n 肠穿孔n 胆囊穿孔n 子宫穿孔内科急性腹痛的诊断思路第4页病因病因腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病急性梗阻、扭转急性梗阻、扭转 n急性胃扭转、急性肠梗阻n结石嵌顿性绞痛（泌尿系、胆道、胆石性肠梗阻）n胆道蛔虫症n疝嵌顿n大网膜扭转n急性肠套叠n卵巢囊肿扭转。内科急性腹痛的诊断思路第5页破裂破裂 异位妊娠破裂 黄体破裂 卵巢囊肿破裂 脾破裂 肝癌结节破裂 腹主动脉瘤破裂病因病因腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病内科急性腹痛的诊断思路第6页病因病因腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病血管病变血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成 门静脉血栓形成 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞 脾或肾梗塞其其 他他 急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激综合症 痛经，胃神经官能症内科急性腹痛的诊断思路第7页病因病因腹腔外脏器疾病腹腔外脏器疾病 胸部胸部 心脏：急性心肌梗死急性心肌梗死，夹层动脉瘤夹层动脉瘤，心包炎 肺、胸膜：下肺肺炎，肺脓肿，梗死，胸膜炎，气胸 全身性全身性 感染性：腹型流感，疟疾，急性血行播散性TB 变态反应性：腹型紫癜腹型紫癜，腹型风湿热、SLE 代谢性：EP，糖尿病，尿毒症，中毒性：铅中毒性：铅、砷、汞、酒精中毒 神经精神：腹型癫痫、神经官能症、经前综合征内科急性腹痛的诊断思路第8页腹痛发生机制腹痛发生机制腹腔内脏器（牵拉）受脊髓后角 脊髓丘脑束 （换元）大脑皮层感觉区 丘脑 （顶叶）（换元）腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧内科急性腹痛的诊断思路第9页腹痛类型：腹痛类型：内脏痛 深部钝痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比较广泛或靠近中线 不伴有局部肌担心与皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状 放射痛（亦称为牵涉痛）多为锐痛，程度较猛烈 位置明确、在一侧 局部可有肌担心或皮肤感觉过敏 内科急性腹痛的诊断思路第10页体性痛（腹膜皮肤反射痛）含有脊髓节段性神经分布特点 程度猛烈而连续 伴有局部腹肌强直、压痛与反跳痛 普通代表有腹膜受侵。内科急性腹痛的诊断思路第11页诊疗思绪诊疗思绪 1、年纪 性别 婴幼儿 先天性消化道畸形 幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤 造成脏器破裂内出血等 老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎 妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂 卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经 男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女 女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男 一、病史及体检一、病史及体检内科急性腹痛的诊断思路第12页2、既往史、既往史 有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝重复嵌顿，胃肠神经官能症等 手术史 胃次全切除术后吻合口溃疡 出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等内科急性腹痛的诊断思路第13页3、常见脏器疼痛特点、常见脏器疼痛特点 （1 1）食管（）食管（T T1 1T T6 6）疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（T1T6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛内科急性腹痛的诊断思路第14页(2)胃与十二指肠胃与十二指肠(T7T9)部位通常在中上腹，有时可偏右或左 疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛 含有以下特点 与饮食相关 可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡疼痛常有节律性和季节性 内科急性腹痛的诊断思路第15页（3）胰腺）胰腺 疼痛可在上腹部，但有时范围广泛 头部病变位于中线右侧 胰体病变痛在脐周或中线部位 胰尾病变在中线左侧 疼痛常可感觉于腰背部可感觉于腰背部 疼痛通常为连续性且较重，但 有时能够轻微内科急性腹痛的诊断思路第16页（4）胆道（）胆道（T6T10）胆囊疼痛和压痛通常位于右上腹 胆管疼痛位于剑突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛间区 起病突然，为猛烈绞痛，常伴有发烧与 黄疸（5）小肠（）小肠（T10）疼痛都位在脐周 通常为绞痛性质内科急性腹痛的诊断思路第17页(6)结肠（结肠（T8T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，升结肠疼痛在脐右，降结肠在脐 左，直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质可因排便或排气 减轻可伴有排脓血或粘液内科急性腹痛的诊断思路第18页（7）肾与输尿管（）肾与输尿管（T12L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有压痛和 叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部向下放射至会阴部和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿内科急性腹痛的诊断思路第19页（8）妇科疾病）妇科疾病与急腹症判别诊疗相关妇科疾病主要有宫外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹 与月经相关；可有停经史，疼痛发生在月经 中期或中期后 可有内出血症状 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛 肿块内科急性腹痛的诊断思路第20页4、依急性腹痛部位诊疗、依急性腹痛部位诊疗最早发生腹痛及压痛最显著部位常是发生病变部位（早期及异位阑尾炎例外）剑突下及（或）右上腹痛 多为肝胆系统，胃或十 二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧 胸膜或右隔下、右肾病变 剑突下及（或）左上腹痛 胃、胰腺、脾、结肠 脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、心脏或心包病变及左肾病变 内科急性腹痛的诊断思路第21页腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等右下腹痛 回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股 沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变内科急性腹痛的诊断思路第22页弥漫性或部位不定弥漫性或部位不定 急性弥漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，梗阻或 缺血性病变、腹型紫癜，EP、疟疾、流感及风湿热、糖尿 病、尿毒症或神经官能症等内科急性腹痛的诊断思路第23页5、起病方式、起病方式突发剧痛 肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌 顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心绞痛等暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛 急性胆囊 炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿 孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等内科急性腹痛的诊断思路第24页6、伴发病症、伴发病症伴发烧伴发烧 先发烧后腹痛多为急性炎症，多无需 手术治疗 先腹痛后发烧，多为外科或妇产科疾 病，常需手术治疗伴呕吐伴呕吐 多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠 梗阻、结石嵌顿 胃型感冒、肠套叠、神经官能症等伴腹胀伴腹胀 急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等 伴黄疸伴黄疸 多为肝胆系统炎症、结石、肿瘤等 内科急性腹痛的诊断思路第25页7、与排便关系、与排便关系腹痛伴腹泻 多为炎症腹痛伴血便 肠梗阻、肠套叠、坏死 性肠炎腹痛伴便秘或停顿排便、排气 肠梗阻、便秘 内科急性腹痛的诊断思路第26页8、伴休克、伴休克急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器 破裂 急性穿孔致弥漫型腹膜炎 腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转 腹腔内急性血管性病变 急性心肌梗死或休克型肺炎 内科急性腹痛的诊断思路第27页辅助检验辅助检验血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线检验等超声波检验 对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及附件、盆腔及腹腔等都有较强分辨及诊疗能力，对胃肠道疾病可提供一定诊疗线索内镜、CT诊疗性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。内科急性腹痛的诊断思路第28页附：症状重，体征轻腹痛常见病因附：症状重，体征轻腹痛常见病因重金属中毒癌性腹痛代谢性腹痛后腹膜疾病过敏性疾病戒断综合症精神性腹痛内科急性腹痛的诊断思路第29页铅中毒 因误服含铅物质或吸入铅蒸气而中毒，其作用为抑制细胞内酶活性，使人体生理功效发生障碍，消化系统、神经系统和造血系统病变显著。内科急性腹痛的诊断思路第30页铅中毒铅接触职业铅接触职业 铅矿开采，烧结和精炼含铅金属和合金熔炼;蓄电池制造;印刷业铸字和浇板;电缆包铅;机械工业铅浴热处理;自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接;制造火车、汽车轴承(挂瓦);制造X线和原子辐射防护材料;无线电元件喷铅;修、拆旧船、桥梁时焊割。内科急性腹痛的诊断思路第31页内科急性腹痛的诊断思路第32页 铅中毒临床特点（一）消化系统症状：恶心、呕吐呕吐、便便秘秘、猛烈腹部绞痛猛烈腹部绞痛（脐周）、肝功效损肝功效损害害（间接胆红素轻重度升高）（二）神经系统症状：头痛、头晕头晕，周围神经麻痹，伸肌瘫痪，情绪神智改变。（三）造血系统：溶血性贫血溶血性贫血。内科急性腹痛的诊断思路第33页铅中毒诊疗临床症状血铅：2.4umol/L尿铅：3.86umol/d 可诊疗内科急性腹痛的诊断思路第34页铅中毒治疗 依地酸二钠钙1g 5GS250ml 静滴 QD3d内科急性腹痛的诊断思路第35页 血卟啉病 血卟啉病是因为血红素生物合成路径中特异酶缺乏所致一个卟啉代谢紊乱病，其临床表现主要有光敏性皮肤损害、腹痛及神经精神症状三大主征 内科急性腹痛的诊断思路第36页血卟啉病特点 1.光感性皮肤损害，多是卟啉在皮肤暴露部位受长波长紫外线激发产生氧自由基，损伤皮肤，出现红斑、疱疹，可并发 感染，结痂后留下色素从容与皮肤增厚，还可损及粘膜；2.神经精神症状，是因为卟啉前体物质-氨基酮酸(ALA)和卟胆原(PBG)积聚造成，主要有周围末梢神经炎症样症状、延髓麻痹症群等神经症状与植物神经功效改变症状腹痛、波动性高血压、多汗等。内科急性腹痛的诊断思路第37页血卟啉病特点3 间歇性腹痛：可伴有呕吐、便秘。腹痛往往骤然发生，可异常猛烈，部位不定，改变多端，连续时间可由数小时达数日，极易误诊为急腹症，但无显著腹部体征。疼痛是因为植物神经病变使部分胃肠道痉挛与扩张所致。神经精神症群普通在腹痛后出现，多表现为低热、出汗、血压波动、心动过缓、发作性心动过速，甚至有心前区疼痛；周围神经有病变者，严重可出现肢体松弛性瘫痪；病情严重患者，腹痛后出现延髓麻痹症群，主要为下咽困难、呃逆、声音嘶哑、心动过速，呼吸麻痹是本病主要致死病因。4 将患者尿液暴露于日光下可转变为红色或茶色患者尿液暴露于日光下可转变为红色或茶色，这是本病一个很主要特点。内科急性腹痛的诊断思路第38页血卟啉病诊疗ALA、PBG定性定量测定可助诊疗，PBG在发作期排出约为50200mg/天(正常04mg/天)，ALA排出量为20 120mg/天(正常07/天)，确诊有赖于PBG脱氨酶活性测定。内科急性腹痛的诊断思路第39页血卟啉病治疗血卟啉症是遗传性疾病，临床治疗主要还是减轻症状和预防发作。依据血卟啉症临床症状和体征，治疗也是分两个主要方面：1.光感性皮肤损害治疗 防止阳光照射，可用防晒霜；防止诱因，忌酒；有时需保肝治疗。可用一些药品减轻光敏感与皮损，如：阿平，隔日口服50mg或胡萝卜素60180mg、核黄素2040mg、维生素E6 0180mg、消胆胺 12g一天，分三次餐前口服，阻断原卟啉肠肝循环，促进其排出，以减轻光感与皮损。溶血严重患儿可考虑脾切除必要时输血。2.神经精神损害治疗 防止诱发原因。在急性发作期，可用葡萄糖1015g/小时连续静脉滴注缓解症状并防治再发，高糖高蛋白饮食也可防治急性发作。羟高铁血红蛋白能使AIP急性发作快速缓解。病程中应注意延髓麻痹症状，发觉 有呼吸麻痹，应马上用人工辅助呼吸并加以监护。注意呕吐与治疗引发水电解质异常。内科急性腹痛的诊断思路第40页 夹层动脉瘤腹痛伴血压升高双上肢血压不等，上下肢血压差增加彩超、MR可辅助诊疗CTA可确诊治疗：降压至休克水平 主动脉置换内科急性腹痛的诊断思路第41页肠系膜动脉栓塞多见于动脉粥样硬化患者早期腹痛显著，压痛拒按进展期出现麻痹性肠梗阻表现可出现血水样大便和呕吐腹腔穿刺可抽出血样液体内科急性腹痛的诊断思路第42页妇科腹痛卵巢滤泡破裂、黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转子宫内膜异位宫外孕盆腔炎内科急性腹痛的诊断思路第43页泌尿系疾病尿路结石肾肿瘤泌尿系结核肾血管栓塞内科急性腹痛的诊断思路第44页神经系疾病神经根痛 脊膜周围炎（TB）、脊蛛网膜炎、脊髓肿瘤、脊膜外脓肿等腹型癫痫腹型偏头痛内科急性腹痛的诊断思路第45页其它酮症酸中毒尿毒症腹部过敏反应带状疱疹后腹膜病变脊髓病变偏头痛内科急性腹痛的诊断思路第46页