医疗核心制度内容与落实的培训.pptx

医疗关键制度医疗关键制度内容与落实内容与落实培训培训2012012012015 5 5 5年年年年5 5 5 5月月月月1 1 1 1日日日日 医疗核心制度内容与落实的培训第1页中心内容医疗质量管理是医院管理关键内容和永恒医疗质量管理是医院管理关键内容和永恒主题，须不停完善并连续改进。医院在建主题，须不停完善并连续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系同时，认真执行立健全医疗质量管理体系同时，认真执行医疗质量和医疗安全关键制度，在全程医医疗质量和医疗安全关键制度，在全程医疗质量管理中及时发觉医疗质量和医疗安疗质量管理中及时发觉医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控。全隐患，并进行动态监控。医疗核心制度内容与落实的培训第2页关键制度，卫生部在全国范围内开展，卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全关键制度，包含：提出医疗质量和医疗安全关键制度，包含：首诊首诊首诊首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度技术准入制度技术准入制度技术准入制度1212项制度。项制度。项制度。项制度。又增加了手术分级管理制度、临床用血审核制度。又增加了手术分级管理制度、临床用血审核制度。又增加了手术分级管理制度、临床用血审核制度。又增加了手术分级管理制度、临床用血审核制度。医疗核心制度内容与落实的培训第3页我院十五项关键制度首诊负责制度首诊负责制度首诊负责制度首诊负责制度三级医师三级医师三级医师三级医师查房制度查房制度查房制度查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度会诊制度会诊制度会诊制度会诊制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术分级管理制度术前病例讨论和大手术前病例讨论和大手术前病例讨论和大手术前病例讨论和大手术上报审批制度术上报审批制度术上报审批制度术上报审批制度 死亡病例讨论死亡病例讨论制度制度查对制度查对制度医师医师值班值班、交接班制度交接班制度临床用血审核制度临床用血审核制度医疗责任追究制度医疗责任追究制度医疗医疗技术技术资质资质准入制度准入制度分级护理制度分级护理制度病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗核心制度内容与落实的培训第4页首诊负责制首诊负责制度度首诊医师和首诊科室？首诊医师和首诊科室？一、病人第一次就诊科室为首诊科室，接诊一、病人第一次就诊科室为首诊科室，接诊 医师为首诊医医师为首诊医师，须及时对病人进行必要检验、作出初步诊疗与处理，并师，须及时对病人进行必要检验、作出初步诊疗与处理，并认真书写病历。认真书写病历。二、诊疗为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢二、诊疗为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。果断杜绝科室间、医师间推诿病人。果断杜绝科室间、医师间推诿病人。医疗核心制度内容与落实的培训第5页三、被邀会诊科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须三、被邀会诊科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。向邀请科室医师书面交待。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。五、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至五、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调处理，不得推诿。疗管理部门或总值班协调处理，不得推诿。六、复合伤或包括多科室危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，六、复合伤或包括多科室危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部相关科室须执行危重病人抢救制度，协同除首诊科室负责诊治外，全部相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得私自离去。各科室分别进行对应处理并及时做病抢救，不得推诿，不得私自离去。各科室分别进行对应处理并及时做病历统计。历统计。医疗核心制度内容与落实的培训第6页七、首诊医师对需要紧急抢救病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办七、首诊医师对需要紧急抢救病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情允许转院病人，须由责任医师能够转院，对需要转院而病情允许转院病人，须由责任医师(必要时由医必要时由医疗管理部门或总值班疗管理部门或总值班)先与接收医院联络，对病情统计、途中注意事项、先与接收医院联络，对病情统计、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。护送等均须作好交代和妥善安排。九、首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。九、首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述要求、推诿病十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述要求、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。医疗核心制度内容与落实的培训第7页首诊医师发觉传染病（疑似病例）怎么办？按照传染病防治法要求及时上报。医疗核心制度内容与落实的培训第8页查房制度查房制度（1）、三级医师查房）、三级医师查房三级医师？主任（副主任）医师主治医师住院医师医疗核心制度内容与落实的培训第9页一、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、一、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师查房每七天护士长和相关人员参加。科主任、主任医师查房每七天次，次，主治医师查房每日一次，查房普通在早晨进行。住院医师对所管病主治医师查房每日一次，查房普通在早晨进行。住院医师对所管病员每日最少查房二次。员每日最少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可二、对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检验病员。请主治医师、科主任、主任医师检验病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项相关检验三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项相关检验汇报及所需用检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真汇报及所需用检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病历、当前病情并提出需要处理问负责。经治住院医师要汇报简明病历、当前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析，并做出必题。主任或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析，并做出必定性指示。定性指示。四、护士长组织护理人员每个月进行一次护理查房，主要检验护理质量，四、护士长组织护理人员每个月进行一次护理查房，主要检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。研究处理疑难问题，结合实际教学。医疗核心制度内容与落实的培训第10页五、查房内容：五、查房内容：（一）科主任、主任医师查房，要处理疑难病例；审查对新入院、重危病员诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好病员进行重点检验与讨论；听取医师和护士反应；倾听病员陈说；检验病历并纠正其中错误统计；了解病员病情改变并征求对饮食、生活意见；检验医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视普通病员；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；检验当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；检验病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。六、院领导以及机关各科责任人，应有计划有目标地定时六、院领导以及机关各科责任人，应有计划有目标地定时参加各科查房，检验了解对病员治疗情况和各方面存在问参加各科查房，检验了解对病员治疗情况和各方面存在问题，及时研究处理，做好查房及改进反馈统计。题，及时研究处理，做好查房及改进反馈统计。医疗核心制度内容与落实的培训第11页查房制度（2）、护理业务查房制度）、护理业务查房制度一、科室应每个月组织一次护理业务查房，查房应确保质二、科室护理业务查房主要对象是重症抢救病例，疑难病例和特殊病例，手术前后护理重点和难点，新开展护理技术操作，新开展检验，有教学价值病例等。三、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，责任护士汇报病例并主讲。四、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论准备。五、护士长认真组织并做好查房统计，定时总结经验。六、护理查房形式，应多样化，如：普通护理查房、护士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊和护理教学查房等。七、查房时注意保护性医疗制度，防止在病人面前讨论病情。医疗核心制度内容与落实的培训第12页住院医师在上级查房前应该做好那些准备工作？三级医师查房意义？三级医师查房意义？提升医疗质量、确保医疗安全。提升医疗质量、确保医疗安全。主要是在临床工作中要规范和坚持三级查房制度！主要是在临床工作中要规范和坚持三级查房制度！医疗核心制度内容与落实的培训第13页那些病例需要讨论？那些病例需要讨论？疑难病例疑难病例治疗效果不佳治疗效果不佳入院三天内未明确诊疗入院三天内未明确诊疗病情严重等病情严重等疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度医疗核心制度内容与落实的培训第14页（一）对疑难患者（一）对疑难患者1.各病区收治疑难患者应在个科室主任指示下尽快完成各项检验。2.全科每七天进行1次疑难病例讨论会，以最终确诊并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及统计本中应详细统计。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文件。3.对科室内讨论不能明确诊治方案患者，应汇报医务部，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外教授会诊。4.节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，作好统计，并向科主任及院总值班汇报，已明确诊治方案，防止延误病情。医疗核心制度内容与落实的培训第15页（二）、对危重患者（二）、对危重患者1.各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师率领下，应及时讨论、确定治疗方案，并亲密监护患者，认真观察病情改变，及时统计病程。2.在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行深入讨论，及时发觉诊治过程中问题、调整改疗方案。3.交办后主管医师及值班医师应落实科内讨论意见，并与病历上统计。4.对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科及对应科室全院讨论。医疗核心制度内容与落实的培训第16页会诊制度会诊制度 （一）医疗会诊包含（一）医疗会诊包含：全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。急诊会诊、科内会诊、科急诊会诊、科内会诊、科 间会诊、全院会诊、院外会间会诊、全院会诊、院外会诊诊 v急会诊应在急会诊应在1010分钟内到分钟内到位 v科内会诊由经治医师或主治科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关义医师提出，科主任召集相关义务人员参加务人员参加。v科间会诊应邀科室应在二科间会诊应邀科室应在二十四小时内进行会诊十四小时内进行会诊由医务部主持，业务副院长和医务部主任标准上应该参加并作总结归纳v院外会诊由科主任提出报院外会诊由科主任提出报医务部同意，并与相关单位医务部同意，并与相关单位联络会诊。联络会诊。医疗核心制度内容与落实的培训第17页会诊制度（二）、护理会诊制度：（二）、护理会诊制度：院内有疑难、危重病人、严重护理并发症等问题及护理新技术开展中碰到操作方面难题，需要进行全院护理会诊，由护理部组织实施，切实处理临床护理中疑难问题。一、需进行院内护理会诊时，要求申请科室护士长填写护理会诊单并汇报护理部，将病人主要病史、护理问题、会诊目标等简明扼要写出，以供会诊人员参考。由护理部组织实施，确定会诊时间、地点、人员范围，使会诊能及时处理问题，提升危重、疑难病人护理质量，会诊结果及办法应详细统计在会诊单中。医疗核心制度内容与落实的培训第18页二、护理部接到需要会诊科室申请时，通知相关护理教授组组员进行会诊，详细时间由护理部安排。急诊会诊在2 小时内完成，普通会诊在二十四小时内完成。三、院内护理会诊，由护理部主任（副主任）及科护士长到申请科室参加会诊。四、会诊时，由申请科室护士长主持会议，要求申请会诊科室相关人员参加会诊，由责任护士或主管护士负责介绍病人情况，并做会诊统计。五、紧急情况下，申请科室可电话邀请会诊，同时上报护理部，应邀护理会诊组组员应马上赶往现场进行工作指导，方便进行人员、设备协调。医疗核心制度内容与落实的培训第19页危重患者抢救及汇报制度危重患者抢救及汇报制度一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症抢救，包含急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引发心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包含特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检验，各主管医师必须汇报科主任，按医院要求制度及时汇报医疗管理部门和分管院领导。二、上述诊治活动需要外请教授帮助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排教授会诊讨论。三、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。四、科室应指派专员向相关部门提供抢救情况汇报，书写抢救统计以备检验。凡是报医疗管理部门治疗抢救意见及过程要实事求是，如实汇报病例情况。五、上述全部医疗活动，必须严格按照医院相关医疗管理程序，逐层负责，责任到人，严格纪律，防止发生一些无须要技术纠纷。六、如未推行医院相关要求，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照相关法律法规对当事人追究责任。医疗核心制度内容与落实的培训第20页手术（有创操作）分级管理制度手术（有创操作）分级管理制度一、手术及有创操作分级：一、手术及有创操作分级：手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。(三)二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中等各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小各种手术。医疗核心制度内容与落实的培训第21页二、手术医师分级二、手术医师分级(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或取得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。医疗核心制度内容与落实的培训第22页(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。医疗核心制度内容与落实的培训第23页(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述要求外，手术主持人还必须是已取得对应专题手术准入资格者。(九)任何级别手术医师手术权限均不可超出所受聘医院手术权限。医疗核心制度内容与落实的培训第24页四、医疗机构手术权限：四、医疗机构手术权限：三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述要求情况下，可施行全部级别手术。三级甲等医院可申请开展各种其它类型手术。五、手术审批权限五、手术审批权限(一一)常规手术常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4、一级手术：主管主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。医疗核心制度内容与落实的培训第25页（二）资格准入手术（二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门要求，需要专题手术资格认证或授权手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可专业学术机构向医院以及手术医师颁发专题手术资格准入证书或授权证实。已取得对应类别手术资格准入手术医师才含有主持资格准入手术权限。任何级别资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术（三）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人决定自行审批或提交业 务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手 术通知单。医疗核心制度内容与落实的培训第26页（二）资格准入手术（二）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门要求，需要专题手术资格认证或授权手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可专业学术机构向医院以及手术医师颁发专题手术资格准入证书或授权证实。已取得对应类别手术资格准入手术医师才含有主持资格准入手术权限。任何级别资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。（三）高度风险手术（三）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人决定自行审批或提交业 务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手 术通知单。医疗核心制度内容与落实的培训第27页（四）急诊手术（四）急诊手术 预期手术级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任要求上级医师审批，需要时再逐层上报。标准上应由具备实施手术对应级别医师主持手术。但在需紧急抢救生命情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必须按详细情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时，应马上口头上报请示。医疗核心制度内容与落实的培训第28页（五）新技术、新项目、科研手术（五）新技术、新项目、科研手术1、普通新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科立案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定学术团体论证、并经教授委员会评审同意后方能在医院实施。对重大包括生命安全和社会环境手术项目还需按要求上报省卫生厅批复。医疗核心制度内容与落实的培训第29页（六）其它特殊手术（六）其它特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照。2、被手术者系中央、省保健对象或普洱市一级保健对象。3、可能造成毁容或致残。4、已经或预期可能引致司法纠纷。5、本院因术后并发症需再次手术。6、外院医师会诊主持手术（异地行医必须按执业医师法相关要求执行）。（七）外出会诊手术（七）外出会诊手术本市执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持手术不得超出其按本规范要求对应手术级别。（八）外籍医师在本市行医手术执业手续按国家有（八）外籍医师在本市行医手术执业手续按国家有关要求审批。关要求审批。医疗核心制度内容与落实的培训第30页死亡病例讨论死亡病例讨论制度制度（一）凡死亡病例，普通应在患者死后（一）凡死亡病例，普通应在患者死后一周内一周内召开，召开，特殊病例应及时讨论。特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理汇报做尸检病例，待病理汇报做出后一周进行。出后一周进行。（二）由科主任主持，医护和相关人员参加，必要时（二）由科主任主持，医护和相关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。请医疗管理部门人员参加。（三）讨论目标是分析死亡原因，吸收诊疗过程中经（三）讨论目标是分析死亡原因，吸收诊疗过程中经验与教训。验与教训。（四）要有完整讨论统计，由科主任、上级医师签字（四）要有完整讨论统计，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。确认后纳入病历。医疗核心制度内容与落实的培训第31页分级护理制度分级护理制度 一、新病人入院天天测量体温、脉搏、呼吸二次；体温在一、新病人入院天天测量体温、脉搏、呼吸二次；体温在37.1以上及危重病人，每以上及危重病人，每4小时测量一次。普通病人天天小时测量一次。普通病人天天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，天天统计大小便一早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，天天统计大小便一次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其它按常规和医嘱执行。情免测血压）。其它按常规和医嘱执行。二、医师依据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理标识。二、医师依据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理标识。特级护理 护理分级？一级护理 二级护理 三级护理医疗核心制度内容与落实的培训第32页 特级护理特级护理 病情依据：病情依据：1.病情危重，随时发生病情改变需要进行抢救病人；2.各种复杂或大手术后病人；3.严重外伤和大面积烧伤病人；4.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情病人；5.重症监护病人；6.实施连续性肾脏替换治疗(CRRT)，需要严密监测生命体征病人；7.其它有生命危险，需要严密监测生命体征病人 护理要求：护理要求：1.除病人突然发生病情改变外，必须进入抢救室或监护室，依据医嘱正确实施治疗、用药；2.严密观察病情改变，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准确统计24 小时出入量；3.制订护理计划或护理重点，有完整特护统计，详细统计病人病情改变；4.重症病人生活护理均由护理人员完成；5.备齐抢救药品和器材，用物定时更换和消毒，做到“五定一及时”，严格执行无菌操作规程；6.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理办法，保障护理安全。实施床旁交接班。医疗核心制度内容与落实的培训第33页 一级护理一级护理 病情依据：病情依据：1.病情趋向稳定重症病人；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床休息以及生活完全不能自理病人；3.生活部分自理，但病情随时可能发生改变病人。护理要求：护理要求：1.每小时巡视病人，观察病人病情改变，依据病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；2.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理办法，保障护理安；3.依据医嘱，正确实施治疗、用药；4.观察用药后反应及效果，做好各项护理统计；5.对病人提供适宜照料和康复、健康指导。二级护理二级护理 病情依据：病情依据：1.病情稳定，仍需卧床病人；2.生活部分自理病人；3.行动不便老年病人。护理要求：护理要求：1.2-3小时巡视病人，观察病人病情改变，根据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压；2.依据医嘱，正确实施治疗、用药；3.依据病人身体情况，实施护理办法和安全办法；4.对病人提供适宜照料和康复、健康指导。医疗核心制度内容与落实的培训第34页 三级护理三级护理 病情依据：病情依据：1.生活完全自理，病情稳定病人；2.生活完全自理，处于康复期病人。护理要求：护理要求：1.3-4小时巡视病人，观察病人病情改变，依据病人病情测量体温、脉膊、呼吸、血压;2.依据医嘱，正确实施治疗、用药;3.对病人提供适宜照料和康复、健康指导。医疗核心制度内容与落实的培训第35页查对制度查对制度查对制度医师查对制度护理查对制度临床科室手术室药房血库检验科病理科医学影像科理疗科及针灸室特殊检验室供给室医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度腕带识别标志制度输血查对制度手术病人查对制度.医疗核心制度内容与落实的培训第36页医师查对制度医师查对制度一、临床科室一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期。（三）清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、使用期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，确保安全。医疗核心制度内容与落实的培训第37页二、手术室二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、拟施手术名称、手术部位、所带术中用药以和病历与资料、术前备皮等。（二）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最终查对途经。同时要知道患者是否有已知药品过敏。（三）手术切皮前，实施“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次查对姓名、诊疗、手术部位、手术方式后方可开展手术。（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。（五）除手术过程中神志清醒患者外，应使用“腕带”作为查对患者信息依据（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与使用期进行逐一核查。医疗核心制度内容与落实的培训第38页三、药房三、药房（一）配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌，医师署名是否正确。（二）发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。四、血库四、血库（一）血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行查对。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科五、检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。（二）搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。（四）检验后，查对目标、结果。（五）发汇报时，查对科别、病房。医疗核心制度内容与落实的培训第39页六、病理科六、病理科（一）搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。（四）发汇报时，查对单位。七、医学影像科七、医学影像科（一）检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（四）发汇报时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室八、理疗科及针灸室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。（四）针刺治疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。医疗核心制度内容与落实的培训第40页九、供给室九、供给室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）高压消毒灭菌后物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检验室（心电图、脑电图、超声波等）。十、特殊检验室（心电图、脑电图、超声波等）。（一）检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。（二）诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。（三）发汇报时查对科别、病房。十一、其它科室十一、其它科室应依据上述要求精神，制订本科室工作查对制度。医疗核心制度内容与落实的培训第41页 贯通于护理工作全过程中，是确保病人安全，提升护理质量，预防差事故发生有效办法。护理查对制度医疗核心制度内容与落实的培训第42页一、医嘱查对制度一、医嘱查对制度（一）处理长久医嘱或暂时医嘱时要统计处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由两名当班护士进行查对。（二）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每七天定时大查对一次，并依据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（三）抢救病人时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人查对后方可执行，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当初时间。（四）护士长每七天总查对医嘱一次。医疗核心制度内容与落实的培训第43页三查八对三查八对三三 查：操作前查、操作中查：操作前查、操作中查、操作后查。查、操作后查。八八 对：对床号、姓名、药对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使名、剂量、浓度、时间、使用方法和使用期。用方法和使用期。医疗核心制度内容与落实的培训第44页二、二、服药、注射、输液查对制服药、注射、输液查对制 服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”；清点药品时和使用药品 前要检验药品外观、标签、使用期和批号，如不符合要求不得使用；静脉给 药要注意有没有变质、瓶口松动、裂缝。同时使用各种药品时，要注意配伍禁 忌；摆药后必须经第二人查对方可执行；对易致过敏药品，给药前需问询 病人有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过重复查对，用后保留安 瓿；发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误并向病人解释后方 可执行，必要时与医生联络；观察用药后反应，对因各种原因病人未能及时 用药者应及时汇报医生，依据医嘱做好处理，并在护理统计中有统计。三、输血查对制度三、输血查对制度 依据医嘱，输血及血液制品申请单，需经二人查对病人姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与病人核实后方可抽血配型；查采血日期、血液有没有凝血块或溶血，并查血袋有没有破裂；查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血汇报有没有凝集；输血前需两人查对病人床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入，输血完成应保留血袋24 小时，以备必要时送检；输血单应该保留在病历中。医疗核心制度内容与落实的培训第45页 四、手术病人查对制度四、手术病人查对制度 （一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、诊疗、手术名称及手术部位(左、右)。（二）查手术名称、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。（三）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前查对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前相符。（五）手术取下标本，应由洗手护士与手术者查对后，再填写病理检验单送检。（六）当家眷面取下假牙和珍贵物品（戒指、项链、耳环等），并交由家眷保管。五、建立使用五、建立使用“腕带腕带”作为识别标识制度作为识别标识制度 （一）对无法有效沟通病人应使用“腕带”作为病人识别标志，比如昏迷、神志不清、无自主能力病人，最少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（二）“腕带”填入识别信息必需经二人查对后方可使用，若损坏需更新时一样需要经二人查对。医疗核心制度内容与落实的培训第46页六、查对要求六、查对要求 在抽血、给药或输血时，应最少要求同时使用二种查正确方法（不包含仅以房号、床号作为查正确依据），并要求病人自行说出本人姓名，经查对无误后方可执行。七、与病人沟通七、与病人沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者要用主动与病人沟通方式，作为最终查对确认伎俩，以确保正确病人、实施正确操作。八、完善关键流程查对办法，即在各关键流程中，都有改八、完善关键流程查对办法，即在各关键流程中，都有改进病人查对准确性详细办法、交接程序与统计文件。进病人查对准确性详细办法、交接程序与统计文件。医疗核心制度内容与落实的培训第47页 规范规范 四章四章36条，规范五章条，规范五章38条。条。新版规范增加了一章新版规范增加了一章3条，即条，即第四章第四章“打印病历及要求打印病历及要求”，对打印病，对打印病历作了明确要求：历作了明确要求：病历书写基本规范病历书写基本规范医疗核心制度内容与落实的培训第48页病历书写制度病历书写制度一、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书一、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力争通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整齐，不得删改、倒填、写，力争通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整齐，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。剪贴。医师应签全名。二、病历一律用汉字书写，无正式译名病名，以及药名等能够例外。诊二、病历一律用汉字书写，无正式译名病名，以及药名等能够例外。诊疗、手术应按照疾病和手术分类名称填写。疗、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写基本要求：三、门诊病历书写基本要求：（一）要简明扼要。病员姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要阴性体征，诊疗或印象诊疗及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（二）间隔时间过久或与前次不一样病种复诊病员。普通都应与初诊病员一样写上检验所见和诊疗，并应写明“初诊”字样。（三）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（四）请求他科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。（五）被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院检验和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗。（七）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。医疗核心制度内容与落实的培训第49页四、住院病历书写基本要求：四、住院病历书写基本要求：（一）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉