骨科深静脉血栓的预防和护理.pptx

骨科深静脉血栓观察与护骨科深静脉血栓观察与护理理骨科深静脉血栓的预防和护理第1页课程内容课程内容肺栓塞概况肺栓塞概况1静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞原因与评定原因与评定原因与评定原因与评定2静脉血栓栓塞症预防静脉血栓栓塞症预防指南指南3静脉血栓栓塞预防与护理静脉血栓栓塞预防与护理4骨科深静脉血栓的预防和护理第2页流行病学 其发病率在美国约273 000人年，在心血管疾病中发病率占第3位；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏高危人群：包含久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。骨科深静脉血栓的预防和护理第3页 深静脉血栓（DVTDVT）流行病学）流行病学 外科各专业外科各专业普外普外25%妇科妇科16%髋关节置换髋关节置换50-60%膝关节置换膝关节置换40-85%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%脊髓损伤脊髓损伤67-100%中风中风55%骨科深静脉血栓的预防和护理第4页DVT PTE深静脉血栓 肺血栓栓塞 静脉血栓栓塞症 VTE VTE骨科深静脉血栓的预防和护理第5页深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolismVenous thromboembolism，VTEVTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（Deep venous thrombosisDeep venous thrombosis，DVTDVT）肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism Pulmonary thromboembolism，PTEPTE）VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTEDVTDVT与与PTEPTE（同一疾病在不一样阶段（同一疾病在不一样阶段,不一样部位临床表现形式）不一样部位临床表现形式）（一个需要整体了解概念）（一个需要整体了解概念）骨科深静脉血栓的预防和护理第6页危危 害害无症状肺栓塞无症状肺栓塞症状肺栓塞症状肺栓塞致命性肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遗症血栓后遗症股青肿股青肿骨科深静脉血栓的预防和护理第7页股 青 肿骨科深静脉血栓的预防和护理第8页深静脉血栓后遗症骨科深静脉血栓的预防和护理第9页肺栓塞肺栓塞-寂静寂静“杀手杀手”住院患者大约住院患者大约 1%死于死于PE90%PE患者血栓来自下肢患者血栓来自下肢静脉静脉80%PE患者起病时无临床患者起病时无临床症状症状2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小时内小时内发生发生骨科深静脉血栓的预防和护理第10页3.静脉血栓形成原因血管内皮损伤、血管内皮损伤、血液流速迟缓血液流速迟缓凝血因子异常疾病都有可能造成血栓形成。凝血因子异常疾病都有可能造成血栓形成。内皮细胞损伤或功效异常是血栓形成主要原因New!骨科深静脉血栓的预防和护理第11页病因与与 VIRCHOW 三角相关临床原因三角相关临床原因麻醉麻醉 制动制动卧卧 床床手术后手术后产后产后心力衰竭心力衰竭长途旅行长途旅行妊娠期妊娠期肥胖肥胖 静脉瘀 滞高凝状态高凝状态感感 染染创伤、烧伤创伤、烧伤 癌癌 症症肾病综肾病综 合症合症口服避孕口服避孕 药药妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段 血液成份异血液成份异 常常遗传性凝血蛋白质缺点遗传性凝血蛋白质缺点静脉曲静脉曲 张张败血败血 症症下肢手术下肢手术 烧烧 伤伤创创 伤伤血管壁损伤血管壁损伤 血栓形成后血栓形成后 糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病骨科深静脉血栓的预防和护理第12页DVTDVT危险原因危险原因一级风险原因 二级风险原因 大手术急性心肌梗塞大创伤截瘫创伤癌症脊髓损伤骨盆骨折充血性心功效不全早期静脉栓塞卧床肥胖慢性呼吸功效不全高龄血液紊乱中心静脉导管术静脉曲张怀孕雌激素治疗住院病人 骨科深静脉血栓的预防和护理第13页VTE危险原因评定危险原因评定1分分年纪年纪41-59岁岁小手术小手术既往大手术史既往大手术史静脉曲张静脉曲张炎症性肠病史炎症性肠病史肢体肿胀肢体肿胀肥胖（肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月）脓毒血症脓毒血症重症肺炎（重症肺炎（1月）月）肺功效异常（肺功效异常（COPD）内科卧床患者内科卧床患者腿部石膏或绷带固定腿部石膏或绷带固定中心静脉置管中心静脉置管输血史（输血史（1月）月）口服避孕药或激素替换口服避孕药或激素替换怀孕或产后（怀孕或产后（1月）月）病理产科（死胎、重复自发病理产科（死胎、重复自发性流产、早产、妊高症、胎儿性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）发育迟缓）2分分年纪年纪60-74岁岁大手术（大手术（60min）关节镜手术；关节镜手术；腹腔镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；恶性肿瘤病史；3分分年纪年纪75岁以上岁以上大手术（连续大手术（连续2-3h）既往既往SVT，DVT/PE病史病史DVT/PE家族史家族史蛋白蛋白C缺乏缺乏其它血栓形成倾向其它血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导血小板降低症肝素诱导血小板降低症5分分择期下肢大关节成形术；择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（髋部、骨盆或下肢骨折（1月）月）中风（中风（1月）月）多处创伤（多处创伤（1月）月）急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月）月）大手术（连续大手术（连续3h以上）以上）注：在手术类型中（注：在手术类型中（黄色黄色）仅选其中一个。仅选其中一个。骨科深静脉血栓的预防和护理第14页VTE风险预警评定评分评分 风险分级风险分级 DVT发生率%0-1分低危20次分次分)、胸痛、昏厥、咯血、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现临床上部分患者出现“三联征三联征”，即同时出现即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成是深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)一个并发症一个并发症DVT和和PE是静脉血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症在不一样部位表现。在不一样部位表现。若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮温升高等临床症状应警觉温升高等临床症状应警觉DVT骨科深静脉血栓的预防和护理第19页肺栓塞临床评定肺栓塞临床评定 临床医生依据一些明确评分系统在辅助检验前评定患者患有PE可能性。年欧洲心脏病协会颁布急性肺栓塞诊疗指南中提到，临床最惯用是Wells等创建加拿大标准关键点以下：见下表 骨科深静脉血栓的预防和护理第20页项目 评分评分风险分级风险分级1.有DVT临床症状;3分4分为可能性PE 2.没有其它疾病能够解释患者临床症状:3分 3.心率100：次分1.5分6分 高可能PE 4.最近4周内有手术或制动 1.5分26分 中等可能PE 5.咯血 1分2.0而且稳定，中止肝素治疗（而且稳定，中止肝素治疗（1A）诊疗性检验同时抗凝治疗（1C）肾功效正常严重肾功效衰竭LMWH优于UFH（2C）UFH优于LMWH（2C）骨科深静脉血栓的预防和护理第23页急性肺栓塞全身和局部溶栓治疗急性肺栓塞全身和局部溶栓治疗大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 对于血流动力学不稳定者，提议使用溶栓治疗 提议不要使用经导管局部溶栓治疗 接收溶栓者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴 骨科深静脉血栓的预防和护理第24页导管抽吸或粉碎术导管抽吸或粉碎术治疗治疗急性肺栓塞大多数PE患者，不推荐 适用：不能接收溶栓治疗病情严重患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者骨科深静脉血栓的预防和护理第25页骨科深静脉血栓的预防和护理第26页肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术治疗治疗急性肺栓塞 大多数PE患者，不推荐。适用：一些不能接收溶栓治疗病情严重患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗患者。肺动脉栓子深静脉血栓深静脉血栓骨科深静脉血栓的预防和护理第27页腔静脉滤器腔静脉滤器治疗治疗急性肺栓塞适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。骨科深静脉血栓的预防和护理第28页抗凝治疗发展抗凝治疗发展FIRST STEP肝素与抚慰剂对照比较肝素与抚慰剂对照比较SECOND STEPLMWH(低分子肝素低分子肝素)预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病LMWH(低分子肝素低分子肝素)治疗血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病THIRD STEP骨科深静脉血栓的预防和护理第29页护理骨科深静脉血栓的预防和护理第30页 DVT基基 本本 预预 防防 措措 施施手术操作轻巧，防止静脉内膜损伤手术操作轻巧，防止静脉内膜损伤规范下肢止血带应用规范下肢止血带应用术后抬高患肢术后抬高患肢勉励患者主动活动，尽早下床勉励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，防止脱水术中和术后补液，多饮水，防止脱水改进生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂改进生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂骨科深静脉血栓的预防和护理第31页DVT基本预防办法基本预防办法u高危人群预防高危人群预防:健康教育健康教育讲解发生讲解发生DVT DVT 病因、危险原因及后果病因、危险原因及后果,使其主使其主动配合动配合劝其戒烟劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食给低脂富含纤维素饮食,多饮水多饮水,保保持大便通畅持大便通畅重视术后早期活动重视术后早期活动,指导正确活动方法指导正确活动方法:如足如足背伸跖屈收缩小腿肌肉背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等伸屈髋膝、被动按摩等骨科深静脉血栓的预防和护理第32页DVT物理物理预防办法预防办法u梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜(GCS)(GCS)机制机制l使用使用GCS GCS 是血流速度加紧增加至是血流速度加紧增加至120%-120%-138%138%，GCSGCS有弹力阶差有弹力阶差,由足底远端至由足底远端至股部压力逐步减小股部压力逐步减小,使小腿由远向近次使小腿由远向近次序受压序受压,增加静脉回流量增加静脉回流量,降低血流在降低血流在小腿中淤滞小腿中淤滞骨科深静脉血栓的预防和护理第33页 DVT物理物理预防办法预防办法u间歇性充气加压泵间歇性充气加压泵(IPC)机制机制改进局部血液流动情况改进局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵增强静脉泵和肌肉泵作用作用,增快静脉血液回流速度增快静脉血液回流速度,消除静脉血液淤消除静脉血液淤滞滞,从而降低血栓形成从而降低血栓形成增强血液系统纤维蛋白溶解活性增强血液系统纤维蛋白溶解活性,改变血液高改变血液高凝状态凝状态骨科深静脉血栓的预防和护理第34页DVT物理物理预防办法预防办法u间歇性充气加压泵间歇性充气加压泵(IPC)(IPC)作用作用IPCIPC是从足、小腿、大腿序贯加压是从足、小腿、大腿序贯加压,能能泵出更多回心血量泵出更多回心血量使用使用 IPC IPC能使血流增加能使血流增加200%-240%200%-240%骨科深静脉血栓的预防和护理第35页DVT物理物理预防办法预防办法u间歇性充气加压泵间歇性充气加压泵(IPC)(IPC)注意事项注意事项临床多为足底、小腿联合气囊加压泵临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊足底气囊膨胀频率为膨胀频率为3 次次/min,小腿为小腿为1 次次/min 适当压力为足底适当压力为足底160mmHg,小腿小腿50 mmHg影响影响IPC性能原因性能原因:加压部位、气囊数量加压部位、气囊数量 压力大小、加压频率、膨胀时间压力大小、加压频率、膨胀时间骨科深静脉血栓的预防和护理第36页 DVT物物 理理 预预 防防 措措 施施充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形 （禁忌证）（禁忌证）骨科深静脉血栓的预防和护理第37页与药品预防联合应用与药品预防联合应用应用前宜筛查禁忌证应用前宜筛查禁忌证单独预防仅适合用于高危出血风险患单独预防仅适合用于高危出血风险患者者风险下降后提议与药品联合应用风险下降后提议与药品联合应用 DVT DVT物物物物 理理理理 预预预预 防防防防 措措措措 施施施施（注意事项）（注意事项）骨科深静脉血栓的预防和护理第38页 DVT药 物 预 防 措 施普通肝素普通肝素低分子肝素（低分子肝素（LMWH）维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林a 因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班骨科深静脉血栓的预防和护理第39页普 通 肝 素治疗窗窄治疗窗窄需监测需监测 APTT 并调整剂量并调整剂量需监测血小板计数，可能会造成需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板降低症（肝素诱发血小板降低症（HIT）长久应用可能会造成骨质疏松长久应用可能会造成骨质疏松骨科深静脉血栓的预防和护理第40页低低 分分 子子 肝肝 素素依据体重调整剂量，皮下注射使用方便依据体重调整剂量，皮下注射使用方便严重出血并发症少，较安全严重出血并发症少，较安全普通无需常规监测普通无需常规监测（LMWH）骨科深静脉血栓的预防和护理第41页维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂价廉，用于价廉，用于 DVT 长久预防长久预防缺点缺点-治疗窗窄，个体差异大治疗窗窄，个体差异大-需常规监测需常规监测 INR（2.0 2.5），），3.0 增加出血风险增加出血风险-易受药品及食物影响易受药品及食物影响（华法林）（华法林）骨科深静脉血栓的预防和护理第42页药品预防注意事项药品预防注意事项注意药品使用说明、注意事项及副作用注意药品使用说明、注意事项及副作用肝肾功效损害者肝肾功效损害者LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作前后短时间内，防止用抗凝药品椎管内操作前后短时间内，防止用抗凝药品区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）镇痛（腰丛）注意用药，停药及拔管时间注意用药，停药及拔管时间骨科深静脉血栓的预防和护理第43页区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉/镇痛镇痛阿司匹林阿司匹林 术前术前 5 d 停用停用华华 法法 林林 防止硬膜外麻醉防止硬膜外麻醉或末次给药或末次给药 48 h 后拔管后拔管低分子肝素低分子肝素末次给药末次给药 18 h 后拔管后拔管肝肝 素素末次给药末次给药 8 12 h 后拔管后拔管磺达肝癸钠磺达肝癸钠硬膜外麻醉硬膜外麻醉/镇痛前不提议用镇痛前不提议用（注意事项）（注意事项）骨科深静脉血栓的预防和护理第44页近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于血小板低于 20109/L肝素诱发血小板降低症（肝素诱发血小板降低症（HIT）禁用肝素和低分子肝素禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林药品预防禁忌证药品预防禁忌证药品预防禁忌证药品预防禁忌证（绝对禁忌证）（绝对禁忌证）骨科深静脉血栓的预防和护理第45页既往颅内出血既往颅内出血既往胃肠道出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物急性颅内损害或肿物血小板低于血小板低于100109/L类风湿视网膜病患者类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）（抗凝可能眼内出血）药品预防禁忌证药品预防禁忌证（相对禁忌证）（相对禁忌证）骨科深静脉血栓的预防和护理第46页普通症状护理(1)卧床休息：不要用手按压患肢，预防血栓脱落，至不要用手按压患肢，预防血栓脱落，至症状减轻或消失后可适当下床活动。症状减轻或消失后可适当下床活动。(2)胸闷胸痛胸闷胸痛(3)咳嗽，咳血呼吸困难：禁止拍背吸痰，以免发禁止拍背吸痰，以免发生心、脑、肾等部位栓塞。剧咳时，可给可待因生心、脑、肾等部位栓塞。剧咳时，可给可待因3O3O毫克口毫克口服。有咯血时，禁止用止血药品服。有咯血时，禁止用止血药品 。(4)生命体征观察生命体征观察 骨科深静脉血栓的预防和护理第47页应用抗凝剂护理肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为7 7l0l0天。天。尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓作用。溶解起到溶栓作用。骨科深静脉血栓的预防和护理第48页溶栓和抗凝药品治疗观察关键点凝血功效改变，注意有没有出血倾向。应亲密观察全身皮肤黏膜有没有出血点、紫癜、牙龈出血、呕血、血尿、血便及咳血等，伤口敷料渗血和引流液性质及量。骨科深静脉血栓的预防和护理第49页 谢谢 谢谢 ！骨科深静脉血栓的预防和护理第50页